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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICODEL DOLOR EN EL GRAN
DEPENDIENTE
Dr. Fco Javier Salguero Ruiz
Ui!a! !e Le"ioa!o" Me!ulare". C#!iz
$.U. Uiver"i%ario Puer%a !el Mar& U.C.G. !e Re'a(ili%aci).
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DOLOR
* E+PERIENCIA SENSORIAL ,
EMOCIONAL DE CAR-C ER
DESAGRADALE PRODUCIDA POR UN
DA/O REAL O PO ENCIAL DE LOS
EJIDOS 0
A"ociaci) I%eracioal 1ara el E"%u!io !el Dolor
Se co"i!era 2ue u DOLOR ES CRÓNICOcua!o 1er"i"%e 3#" !e "ei" 3e"e".
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DEPENDENCIA
Es un estado en el que seencuentran las personas que porrazones ligadas a la falta o pérdida
de autonomía física, psíquica osensorial, tienen la necesidad deasistencia y/o ayudas importantes afin de realizar los actos corrientes dela vida diaria y de modo particular losreferentes al cuidado personal.
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PRE4ALENCIA
DOLOR
PAIN IN EUROPE
Ma5or ecue"%a realiza!a 1ara evaluar larelevacia !e !olor cr)ico No Ocol)gico
e%re la 1o(laci) euro1ea.
6 !e ca!a 7 a!ul%o""u8re
!e !olor cr)ico
e Euro1a.
6 !e ca!a 9 1er"oa"
llega a a8ir3ar2ue el !olor
e" a vece" %a 8uer%e
2ue !e"ear:a 3orir
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E E"1a;a& u 6<= !e la 1o(laci) "u8re !olorcr)ico1
U %o%al !e 7 3illoe" !e e"1a;ole" 2
6>? !e e"%a" 1er"oa" lo "u8re la" <@ ' !el !:a3
Duraci) 3e!ia !e 3#" !e a;o"4
Breivik H et al. Eur J Pain 2!" #$ 2%&'(((
PRE4ALENCIA
DOLOR
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1
2
3 6>? 1ie"a 2ue "u 3B!ico o "a(e co3o co%rolar "u !olor.
6>@ recla3a 2ue "u 3B!ico 3u5 rara vez le !a i31or%aciaa la "i%o3a%olog:a !oloro"a.4
PRE4ALENCIA
7<= !e 1acie%e" co 3#" !e 9 a;o" %iee !olor !iario.
= le"ioa!o" 3e!ulare" %iee !olor cr)ico.
Cardenas DC et al, AP!
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O.M.S.
* El 7= !e %o!o" lo" ":!ro3e"
!oloro"o"& cual2uiera 2ue "ea"u orige& "o 1er8ec%a3e%eco%rola(le"& co la a!ecua!au%ilizaci) !e la %era1Bu%ica
8ar3acol)gica co"erva!ora0.
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E4ALUACIÓN DELDOLOR
Descripci"n
#actores que intensifican o lo me$oran
%ratamiento reali&ado anteriormente
O("ervaci) e "i%uacioe" !e gra !e1e!ecia
vocalizacioe"& 3ovi3ie%o" cor1orale"&
e1re"ioe" 8aciale".H
D'('!D'('!) Enfermedad*s
síntoma+
E*aluar impacto funcional
E*aluaci"n social
Herr and )o*ily. J Gerontol Nurs. #++#"#&-$#-.
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ESCALAS DE DOLOR
FacialExpression
Scale
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No pain
Mild pain
Moderate pain
Severe pain
Verysevere
Worst possible
0 2 4 6 8 10
PainIntensity
Scale
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CLASIFICACIÓNDEL DOLOR
D'('!
Audo
vs
Cr"nico
Nocicepti*o
vs
Neurop-tico
DURACIÓNFISIOPA OLOGA
No Ocol)gico
Ocol)gico
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DOLOR AGUDO
010 3450
!espiratorias!espuesta neuroend"crina . !espuesta eneral de estrés
/astrointestinales
usculosqueléticas
Cardio*asculares
0rinarias
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EFEC OS
RESPIRA ORIOS
Movilidad Vol.
Minuto
Capacidad
vital
CRF Ventilación
alveolar
Atelectasias
Dolor
Agu!o
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DOLOR AGUDOSISTEMA 4ASCULAR
#lu$o
sanuíneo!etorno*enoso
%romosis
*enosa.emolismo
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DOLOR AGUDO
GAS ROIN ES INALES
, URINARIOS
UrinariosGastrointestinales
Hiperactividad
simpática Actividad esfínter
urinario
Retención
urinaria
Secreciones
Motilidad intestinal
DolorAudo
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DOLOR AGUDO
MUSCULOESUELK ICOS
spasmo
muscular
DolorAudo Movilidad
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!. " o l o r #
e r s i s t e n t e
Medicación de base$. "olor %rruptivo
&más frecuente en eldolor oncoló'ico(
! i e " p o
D'('! C!NIC'
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Alteraciones o pérdidas anat"micas, fisiol"icas opsicol"icas
Li3i%aci) 8ucioal
#alta de capacidad para reali&ar una acti*idadconsiderada normal
Di"ca1aci!a!
(a incapacidad para reali&ar las acti*idadesaituales 5 asumir las oliaciones normales
CONSECUENCIAS
DEL DOLOR CRÓNICO
Deterioro
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OJETI4OS DELTRATAMIENTO
Re!ucir o eli3iar el !olor.
Co"eguir a!ecuar "u 8ucioali!a!.
Meorar el !e"ca"o oc%uro.
I31le3e%ar el e"%a!o 8:"ico 5 la cali!a! !evi!a !el 1acie%e.
Meorar el e"%a!o 1"icol)gico 5 "ocial.
I%e%ar la reicor1oraci) la(oral.
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ESCALERA ANALGKSICA OMSH
AINE6coad5u*ante
'pioide potente 6AINE6coad5u*ante
'pioide déil 6AINE6coad5u*ante
AINEs, Paracetamol, Metamizol
Tramadol, Codeína
Buprenorfna
Fentanilo, Morfna y
Oicodona
Ventafrida V. Strategies in the use of analgesic drugs for cancer peain. Abstracts of the joint meeting of the European
chapters of the International Association for the Study of Pain. Abano Terme, 1!"
Ascensor analg#sico. $ollado, %, Torres et al.Editorial. &e'. Soc. Esp. (olor. ) *!+*, **
ASCENSOR ANALGKSICO
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E(ECCIN DE(#7!AC'
RECOMENDACIONES
DE LA OMS
#orma deadministraci"n
c"moda 5 sencilla
aren terapéutico amplio)dosis efica&.dosis t"8ica+
#-rmacosde acci"n prolonada
Escasas interacciones medicamentosas
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E(ECCIN DE(#7!AC'
RECOMENDACIONES
DE LA OMS
(a *ía de elecci"nes la menos aresi*a
)oral, sucut-nea+
Pre*enir los efectos secundarios
%I%0(ACIN
(os analésicosa inter*alos fi$os, para
ali*io permanente del dolor
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#7!AC'9
Analésicos$ disminuyen la percepci6n deldolor, sin alterar la conducci6n nerviosa ni producirp7rdida de la conciencia.
Coanalésicos$ f8rmacos 90 analg7sicos quecuando se asocian a ellos, en ocasiones, me:oran
la respuesta terap7utica de los analg7sicos.
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6 ESCALÓNAINES
Iniidores selecti*osde la C': 1;
33; a *a:as dosis
Iniidores no selecti*osde la C':; 33; a dosis
antiinflamatorias, indometacina,piro<icam, lorno<icam,
diclofenaco, napro<eno,
ketoprofeno,i*uprofeno..
Iniidores selecti*oso preferenciales
de la C': 2 $salicilatos,nimesulida,
melo<icam.
Iniidores altamente selecti*osde la C': 2 ; celeco<i*,
rofeco<i*"valdeco<i*/pareco<i*"
etorico<i*,lumiraco<i*
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IN ERACCIONES
DE IMPOR ANCIA
Sul8oilurea". 3umentan la potencia =ipoglucemiante.Prevenir la =ipoglucemia
;ulfonilureas de #> generaci6n
A%icoagula%e" orale". isminuci6n de t? de los 3nticoagulantes, con aumento de su efecto.
iazi!a" 5 !iurB%ico" !el a"a
por e:emplo, furosemida$isminuyen la diuresis m8<ima =oraria, pudiendo prolongar laduraci6n del efecto diur7tico.
$i1erurice3ia
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#
U"o 1rologa!o
lcera g#"%rica&'e3orragia!ige"%iva&!i"8uci)'e1#%ica 5 real
(
I%er8iere co lo"
e8ec%o"a%i'i1er%e"ivo"!e !iurB%ico"&(lo2uea!ore" a!reBrgico"&i'i(i!ore" !eagio%e"ia 5o%ro" A$T.
2
Evi%ar
co3(iacioe"!e AINE" e%re"i& au3e%a elrie"go !ee8ec%o" %)ico"e i%eraccioe"
E#EC%'9 AD<E!9'9
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SALICILATOSAPLICACIONES
TERAPKUTICAS , DOSIS
(os salicilatos se utili&an como antiinflamatorios,antipiréticos 5 analésicos en dosis de 32=, =>> 5?=> m cada 4 s a ? s en adultos
(a *ía de administraci"n casi siempre es la oral (a*ía rectal se la reser*a para aquellos casos en que laprimera no pueda ser utili&ada (a dosis total diariano dee e8ceder en la ma5oría de los casos los 4
.día
El AA9 se utili&a para la profila8is 5 tratamiento delos fen"menos tromoem"licos en dosis tan*ariales como 4> a 32= m.día
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AINES OPICOS
Alunos AINE9 t"picosan demostrado quepueden ser m-sefecti*os que placeo,la calidad de esta
evidencia es pobre.
AINE9 %'PIC'9
(as e*idencias soninsuficentes parareali&ar un ran@inde eficacia de losdiferentespreparados
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NO4EDAD
RA AMIEN O ÓPICO
@ndicaci6n neuralgia post=erp7tica.
3cci6n A6pica, no sist7mica.
3*sorci6n sist7mica mnima, no relevante.
Efectos adversos m8s comunes$ limitados al lugar de aplicaci6n.
Ba:o riesgo de interacciones medicamentosas.
#2 = 0n, #2 = 0CC, efecto 2-=.
PARC$ES DE LIDOCAINA
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CAP9AICINA
%"pica
Aplicada sore la &ona dolorosa
CAP9AICINA
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En adultos, la dosis por !ez es de ",# a $%, nosuperando los & %'día(
No se re)uiere modifcar la dosis en lainsufciencia renal, pero de*e e!itarse su uso
en la insufciencia hepática.
PARACE AMOL
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ANALGKSICOS OPIOIDES
Diidrocodeína'PI'IDE9
Ae<t
De8tropropo8ifeno
%ramadol
Ae<t
Ae<t
Codeína
'pioides menores;'pioides ma5ores;
orfina
#entanilo
'8icodona
idromorfona
eroína
eperidina )petidina+
Nalo8ona
Buprenorfina
Penta&ocina
etadona
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< ESCALÓN
CODEINA
Dosis terapéutica 3> m.4? oras
Iniciar tratamiento con 1= m.4? 5 a la semana,llear a los 3> m por toma
u5 astrinente
Posiilidad de prescriir la8ante
C'DEINA
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< ESCALÓN
RAMADOL
%!AAD'(
a5or posiilidad de mareos, sedaci"n 5 *"mitos.
enos astrinente
Inicio proresi*o
Comprimidos retard
Comprimidos de 3,= m 32= de paracetamol,
9imilar potencia analésica que la codeina
9u acci"n central iniidora de la recaptaci"n de serotonina,
puede darle preferencia en los dolores con componente neurop-tico
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Morfna: principal alcaloide natural delopio.
Agonista puro, sin techo terapéutico.
Eectos secundarios: Sedación, miosis,retención urinaria, sudoración, depresiónrespiratoria.
Antídoto: Naloxona. Eliminación renal.
ida media : ! horas.
Mor8ia
3F E9CA(N
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'pioide potente )2==> *eces m-s que la morfina+)aonista parcial+
%iene teco terapéutico ane$o; %iempo de latencia lento 5 duraci"n
prolonada
<ías de administraci"n; sulinual 5 transdérmica Nomres comerciales; %ranstec )3= , =2,= 5 > G.
cada 2 Dosis teco 28> G.+
u1reor8ia
3F E9CA(N
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0pioide agonista puro, sin tec=o terap7utico.
3ntdoto$ 9alo<ona. )eta*olismo de paso =ep8tico.
Eliminaci6n renal.
Dida media $ !'&2 =oras. Da transd7rmica Duroesic+
Da transmucosa Actiq
Fe%ailo
3F E9CA(N
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FEN ANILO ORAL RANSMUCOSA
apidez de acci6n
osis/efecto controla*le )e:ora la seguridad
C8cil de utilizar
9o invasivo Foste/efectivo
3F E9CA(N
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4EN AJAS DE LA
4A RANSDKRMICA
;in efecto Gprimer paso.
Itil en pacientes con dificultad para ladegluci6n.
;in interferencias con las alteraciones de lacapacidad de a*sorci6n intestinal.
@ndependiente de la ingesta de alimentos.
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DES4EN AJAS
DE LA 4A RANSDKRMICA
Pacientes con aseo en cama. elativa lentitud en alcanzar niveles plasm8ticos
eficaces. @rritaciones cut8neas. iesgo de alteraci6n de la a*sorci6n si se
somete el parc=e a altas temperaturas.
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)e:or *iodisponi*ilidad !'% que la morfina oral.)e:or perfil farmacocin7tico.
Fomprimidos retard de #, 2, - y % mg y deli*eraci6n r8pida de K, # y 2 mg.
o*le potencia que la morfina con menor incidenciade efectos secundarios.
Fasi tan astringente como la morfina.
9ueva presentaci6n asociada a Nalo8ona.
Oico!oa
3F E9CA(N
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$i!ro3or8oaerivado semisint7tico de la morfina.
3dministraci6n oral de Hidromorfona de li*eraci6nprolongada.
Efecto 2-=.
Presentaciones -mg, %mg, #!mg, (2mg y !-mg.
3F E9CA(N
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PRECAUCIONES
#
Pauta profil-ctica deantieméticos ) primeros días detratamiento+
Pauta profil-ctica de la8antes
A$uste de medicaci"n concomitante )depresores del9NC+
+ alorar a"ustes dedosis.
# alorar adecuadamentetipo de dolor $ a%adir loscorrespondientesad$u&antes'especialmente en dolorneurop(tico)# alorar situaciónpersonal del paciente $actores agra&antes del
dolor 'e&itar insomnio,depresión, ansiedad)
<alorar al principio del tratamiento
#2
Durante el seuimiento
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DOLOR ,
DEPRESIÓN EN
LM
Pacientescon depresi"n
persistentetenían
m-s dolor
Pacientesque inresaronsin depresi"n
la desarrollaron después que
apareci"el dolor
El dolor 5 la depresi"nno se relacionaron
al inreso pero si al alta
11 22 33
Arch Phys Med Rehabil Vol 77, April 1996
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COANALGKSICOS
43B3PE9A@93 y PE43B31@93@ndicaciones$ #> elecci6n en dolor neurop8tico.
Efectos adversos$ ;omnolencia, astenia, inesta*ilidad.
39A@EPE;@D0;$ Aricclicos, ulo<etina 2mg'#2mg /da
Meyer-Rosberg K, Kvarnstrom A, Kinnman E, Gordh T, Nordfors L-O, Kristofferson A. Perihera! ne"roathi# ain $ am"!tidimensiona! b"rden for atients. E"r % Pain. &''()*+-/.
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CONCLUSIONES
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