Tratamiento Farmacológico del RCV
y la Hiperglucemia en la Diabetes Tipo 2
Prof. Dr. Gabriel S. IraciProf. Adjunto en Farmacología Aplicada
Docente Universitario
Doctor en Medicina y Cirugía
Esp. en Medicina Interna y Farmacología Clínica
“El objetivo de la ciencia
no es abrir las puertas a una
verdad permanente;
si no más bien cerrarlas a la
ignorancia eterna”
Atribuido a Galileo Galilei
1564 - 1642
Tratamiento Farmacológico del RCV
y la Hiperglucemia en la Diabetes Tipo 2
NOTADe ambas guías deben estudiar lo relativo a tratamiento farmacológico
La Guía de la SAD tiene un buen resumen clínico
de las drogas.
La Guía Nacional tiene una buena descripción de cómo
organizar el tratamiento pag 35 a 50
¿ Cuál es el objetivo del tratamiento de la diabetes ?
Reducir complicaciones ateroescleróticas
(ECV – ACV – Isquemia miembros)
y otras (ERC – Retinopatía – Infecciones)
Reducir niveles de glucemia y HbA1c
Tratamiento Farmacológico del RCV
y la Hiperglucemia en la Diabetes Tipo 2
Modificaciones en el estilo de vida
LLEVAR UNA VIDA SALUDABLE
Condición sine qua non
Tratamiento Farmacológico del RCV
y la Hiperglucemia en la Diabetes Tipo 2
3 meses y medir HbA1c
Tratamiento Farmacológico del RCV
y la Hiperglucemia en la Diabetes Tipo 2
METFORMINA
Efectividad
Reduce de 1,12% en promedio la HbA1c
Dosis:
500 a 2500 mg/ día
Inicio: 500 mg con almuerzo y cena
Aumentar de 250 – 500 mg por semana
Tratamiento inicial
Tto. DMT2 Iraci -2021-
METFORMINA
Tratamiento inicial
Reacciones Adversas
Intolerancia gástrica 10 a 15 % casos (susp. tto)
Ablandamiento materia fecal
Altera absorción de Vit B12 y ac fólico (Muy rara la anemia)
Acidosis metabólica: (1/ 100.000 tratados/año)
Insuficiencias: renal, cardíaca,
respiratoria y hepática
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Tratamiento inicial
METFORMINA
Contraindicaciones: Clearance creatinina < 30 ml/min
Creatinina ≥ 1,5 hom y 1,4 muj.
Hipoxemia
Insuficiencia cardíaca (descompensada)
Daño hepático – consumo de alcohol
HbA1c > 9 % y/o con síntomas de
descompensación
Tratamiento inicial
METFORMINA
Nivel de evidencia C.
Se encontraron niveles de MTF mas altos en vena umbilical
que en suero materno en pctes con PCOS.
Fertil Steril 2005 Vol 83 p 1575
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ANMAT: “Contraindicada, salvo expresa indicación médica”
Reduce la tasa de abortos e incrementa la prematurez en
pctes con PCOS.
Fertil Steril 2006 Vol 85 p 1002
Contraindicaciones: Embarazo
Tratamiento inicial
METFORMINA
Nivel de evidencia B ± C.
Se encontraron concentraciones de MTF que equivalen al
0,11 al 0,3 % de la concentración en plasma materno.
Clin Pharmacol Ther 2003 Vol 73 p 71
Protecting Infants through Human Milk p 435. 2004
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Los niños amamantados de madres que toman MTF vs leche
de fórmula a 3 y 6 meses tuvieron igual desarrollo físico y
neurológico. J Pediatr 2006 Vol 148 p 628
Contraindicaciones: Lactancia
METFORMINA
¿Cómo se controla el tratamiento?
HEMOGLOBINA A 1 c (glicosilada)
Cada 3 meses como MÍNIMO
Con buen control metabólico 2 veces al año
OBJETIVO TERAPEUTICO: < 7 %. Individualizar cada caso
¡ Valor mas bajo posible sin riesgo de hipoglucemias!
Tratamiento inicial
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Monitoreo Contínuo de Glucemia
Otras Formas de Monitoreo Glucémico
Diabetes Tipo 1
Standars of Care. ADA 2021
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Desde 2013: TRATAMIENTO CENTRADO EN PACIENTE
¿Si no se logra el objetivo sólo con MTF?
¿Cómo continúo el tratamiento?
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Las opciones son:
Sulfonilureas: Hipoglucemia – > Peso – Económicas
Meglitinidas: Menos hipoglucemias y menor > peso que sulfas
Pioglitazona: Insuf. Cardíaca - > Peso - $ moderado
Inhibidores de la DPP4: Costosos
Análogos GLP1: Costosísimos – reducción de ECV
Inhibidores SGLT2: Reducción ECV - costosos
Insulinas: Hipoglucemias - > Peso - costosas
¿Qué agrego después de metformina?
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Desde 2013: TRATAMIENTO CENTRADO EN PACIENTE
ELEMENTOS FUNDAMENTALES
Eficacia: ¡ Reducción de mortalidad cardiovascular !
¿Qué agrego después de metformina?
Riesgo de hipoglucemia
Ganancia de peso
Seguridad
Costos
Reducción de HbA1c
FDA 2014: Demostrar que reducen ó al menos NO aumentan ECV
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Tipos de estrategias terapéuticas
Sin síntomas de hiperglucemia al diagnóstico
– Sin enfermedad CV
– Con enfermedad CV
Con síntomas de hiperglucemia al diagnóstico o durante el tratamiento
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Sulfonilureas
Glibenclamida: 5 – 15 mg (REMEDIAR)
Gliclazida MR: 60 – 120 mg (REMEDIAR)
Glimepirida: 2, 4, 6 mg
Reducen HbA1c 1,5 % en promedio
Sin síntomas de hiperglucemia ni ECV Sin IRC y poca $$$
RAM: Aumento de peso
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Sin aumento ECV
Análisis IA
General Practice. UK
50.000 pctes
12 años
MTF + SU
500 variables
Set 2017
Sin síntomas de hiperglucemia ni ECV Sin IRC y poca $$$
Meta–análisis Hipoglucemia. Comparación de sulfonilureas vs IDPP4, GLP1 con o sin metformina.
Sin síntomas de hiperglucemia ni ECV Sin IRC y poca $$$
Sulfonilureas
Sin síntomas de hiperglucemia ni ECV Sin IRC y poca $$$
ControlGlucemias capilares en ayunas, pos prandiales y a la noche si una dosis es nocturna.
Durante el inicio del tratamiento y con los cambios de dosis
HbA1c a los 3 meses de inicio del tratamiento y luego cada 6 meses ante el buen control metabólico
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Meglitinidas Repaglinida: Reduce HbA1c 1,2 a 2 % según la dosis
Dosis: 0,5 a 2 mg 30 min antes de las comidas ricas en H de C.
RAM
Hipoglucemias y Aumento de peso pero menos que sulfonilureas
Sin síntomas de hiperglucemia ni ECV Sin IRC
Control:
Glucemias capilares pos prandiales al inicio del tratamiento
o cambio de dosis + HbA1c a los 3 meses
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Tiazolidinedionas (Glitazonas)
Pioglitazona: 15 - 30 - 45 mg. 1 dosis / día
Eficacia: Posible reducción de ECV??? Reduce HbA1c 0,96 % prom. Efecto máximo se alcanza a las 12 sem.
RAM
Insuficiencia cardíaca
Edemas
Aumento de peso
Edema macular y cataratas
Anemia
Fracturas de cadera osteoporótica
Carcinoma de vejiga?
Sin síntomas de hiperglucemia ni ECV Sin IRC
Control: HbA1c a los 3 meses
Inhibidores de la DPP 4
Eficacia: Reducción de HbA1c 0,69 % prom.
Sitagliptina: 10 mg (ajustar dosis en insuf renal)
Linagliptina: 5 mg. 6% eliminación renal. Met hepático
Vildagliptina: 50 – 100 mg. c/ 12 hs
*Saxagliptina: 2,5 – 5 mg
Teneligliptina: 20 – 40 mg
RAM
Nauseas y vómitos, constipación
Pancreatitis – Dolores articulares
* incremento de Insuficiencia cardíaca
Sin síntomas de hiperglucemia ni ECV Sin IRC
RESUMIENDO
Sin síntomas de hiperglucemia ni ECV Sin IRC
UN DESCANSO TÉCNICO
BUENA HIDRATACIÓN – ESTIRAMIENTO - BAÑO