Dr. Marcelo Pataro
Jefe de Cirugía Vascular . Sanatorio Itoiz . Buenos Aires Argentina .Jefe Cirugía Vascular . Hospital Universitario Austral . Buenos Aires Argentina.
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LESIONES FEMORALES DESAFIANTES Y
COMPLEJAS – QUE HAY DE NUEVO?
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LESIONES FEMORALES COMPLEJAS
LESIONES TASC C & D .
C
Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J.Vasc.Surg. 2007.45:5-67.
D
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LESIONES FEMORALES COMPLEJAS
LA ARTERIA FEMORAL SUPERFICIAL
• Baja permeabilidad a mediano y
largo plazo
• Estricto seguimiento
• Alta tasa de reintervencion (TLR)
ATP FEMORAL
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LESIONES FEMORALES COMPLEJAS
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LESIONES FEMORALES COMPLEJAS
• STENTS AUTOEXPANDIBLES DE NITINOL • BALONES LIBERADORES DE DROGA • STENTS LIBERADORES DE DROGA • STENTS GRAFTS• INTERWOVEN NITINOL STENTS• SPOT STENTING
ARMAMENTO ENDOVASCULAR PARA LESIONES EXTENSAS
2000 20202010
LEAVING NOTHING BEHINDLa permeabilidad anual en lesiones menores a 20cm : @ 60%
La permeabilidad anual en lesiones mayores a 20cm : @ 30%
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LESIONES FEMORALES COMPLEJAS
PERMEABILIDAD
DCB
Schmidt et al. JACC Cardiovasc Interv 2016.
DCB EN LESIONES LARGAS
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LESIONES FEMORALES COMPLEJAS
DCB EN LESIONES LARGAS
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LESIONES FEMORALES COMPLEJAS
TASA DE BAIL OUT STENTING EN TRIALS DE DCB
Scheinert D et al. J. Am: Cardiol 2005; 45:312-215
STENTS DE NITINOL EN LESIONES LARGAS
FESTO database. Fractura de stents y reestenosis
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LESIONES FEMORALES COMPLEJAS
Barry Katsen . CICE 2013
STENTGRAFTS EN LESIONES LARGAS
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LESIONES FEMORALES COMPLEJAS
• Restenosis en extremos
• Trombosis de stents
• Oclusiones agudas 4%
• Fracturas
• Posibilidad de fracaso (ATP FALLIDA)
• Alto costo @ 7000 US
DDESVENTAJAS
VIABAHN EN NUESTRO MEDIO
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LESIONES FEMORALES COMPLEJAS
Sustained safety and effectiveness of paclitaxel-eluting stents for femoropopliteal lesions: 2-year follow-up from the Zilver PTX randomized and single-arm clinical studies. J Am Coll Cardiol. 2013 Jun 18;61(24):2417-27 Dake MD y col. Zilver PTX
Investigators.
DES ( Zilver-PTX vs. ATP-B vs. BS de rescate)
EUA, Japón y Alemania 479 pacientes
DES vs. ATP-B permeabilidad a dos años (74.8% vs. 26.5%, p < 0.01).
DES vs. BS (83.4% vs. 64.1%, p < 0.01).
TLR 2 años 13.4%.
Stents liberadores de drogas ( DES)
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LESIONES FEMORALES COMPLEJAS
SUPERA ®stent ( Abbott Vascular)
INTERWOVEN NITINOL STENTS
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LESIONES FEMORALES COMPLEJAS
Tasa de reintervencionmenor que los stents
de nitinolconvencionales
SUPERB TRIAL
Rosenfield, K., et al., Wire-Interwoven Nitinol Stent Outcome in the Superficial Femoral and Proximal Popliteal Arteries 12 Month Results of the SUPERB Trial, Circ Cardiovasc
Interv. 2015, 264 patients
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LESIONES FEMORALES COMPLEJAS
INTERWOVEN NITINOL STENTS
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LESIONES FEMORALES COMPLEJAS
• Revision y metanalisis 4663 ptes• Toda causa de mortalidad • A los 2 años 7,2% vs 3,8%• 89% claudicantes
OCLUSIONES COMPLETAS TOTALES (CTO) .
• CTO en @ 40% PTES• @ 40% : difíciles de negociar . Materiales Single Use • COMPLICACIONES :
❑ Perforaciones ❑ Diseccion❑ Embolizacion❑ Elevada radiación ❑ Contraste
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PERMEABILIDAD BYPASS FEMOROPOPLITEO INFRARTICULAR
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LESIONES FEMORALES COMPLEJAS
D
Bypass femoro - popliteo infrapatelar con vena safena interna invertida homolateral
PERMEABILIDAD A 5 AÑOS DE @ DEL 70 %
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LESIONES FEMORALES COMPLEJAS
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LESIONES FEMORALES COMPLEJAS
Patient recovery after infrainguinal bypass grafting forlimb salvage. Porter et al.
J Vasc Surg 1998; 27:256-266
De 112 pacientes con revascularizacion infrainguinal solo el 14.3% tuvieron resultados quirurgicos ideales:
• salvataje de miembro sin complicaciones operatorias
• optimo estado funcional
• no requirieron reoperaciones ni recurrencia de enfermedad en los 3 años de seguimeinto.
• 49 % de supervivencia a los 5 años
FACTORES EN LA TOMA DE DECISION
.
1. DISPONIBILIDAD DE MATERIALES
2. ESTADIO CLINICO
3. COMORBILIDADES/ EXPECTATIVA DE VIDA
4. ANATOMIA
5. HISTORIA CLINICA
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LESIONES FEMORALES COMPLEJAS
FACTORES EN LA TOMA DE DECISION
.
1. DISPONIBILIDAD DE MATERIALES
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LESIONES FEMORALES COMPLEJAS
FACTORES EN LA TOMA DE DECISION
.
2. ESTADIO CLINICO
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LESIONES FEMORALES COMPLEJAS
LESIONES FEMORALES COMPLEJAS EN PACIENTE CLAUDICANTE
TRATAMIENTO MEDICO OPTIMO
FACTORES EN LA TOMA DE DECISION
.
3- COMORBILIDADES/ EXPECTATIVA DE VIDA
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LESIONES FEMORALES COMPLEJAS
El BASIL TRIAL sugiere que aquellos pacientes con isquemia critica con una expectativa de vida de mas de 2 años se verian beneficiados con un bypass con vena como
primer estrategia .
FACTORES EN LA TOMA DE DECISION
.
4- ANATOMIA
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LESIONES FEMORALES COMPLEJAS
C
FACTORES EN LA TOMA DE DECISION
.
4- ANATOMIA
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LESIONES FEMORALES COMPLEJAS
DOclusión crónica que compromete AFC+AFS+A.P > 20 cm.
AP: COMPROMETIDA/ P3 SIN LESIONES / CALCIFICACIONES
FC. COMPROMETIDA / CALCIO?
FP: COMPROMETIDA / EN RIESGO ?
SFA:MUÑON PROXIMAL/ CALCIO/ COLATERALIDAD/STENTS PREVIOS
RUN OFF
FACTORES EN LA TOMA DE DECISION
.
5- HISTORIA CLINICA
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LESIONES FEMORALES COMPLEJAS
• ANTECEDENTES PROCEDIMIENTOS DE REVASCULARIZACION ENDOVASCULARES O QUIRURGICOS .
• FRACASO EN LA REVASCULARIZACION ENDOVASCULAR .
• FRACASO DEL PROCEDEMIENTO A CIELO ABIERTO
• DISPONIBILIDAD DE VENA SAFENA .
CUAL SERIA EL MEJOR CANDIDATO PARA BYPASS??
1. AUSENCIA DE MATERIALES
2. NECROSIS EXTENSA
3. EXPECTATIVA MAYOR A 2 AÑOS
4. OCLUSION COMPLETA FEMOROPOPLITEA CON P3 PERMEABLE Y MAS
DE 1 VASO DE SALIDA . )
5. DISPONIBILIDAD DE VENA SAFENA INTERNA
6. FRACASO O REOCLUSION DE PROCED. ENDOVASCULARES PREVIOS
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LESIONES FEMORALES COMPLEJAS
CUAL SERIA EL MEJOR CANDIDATO PARA ANGIOPLASTIA??
1. DISPONIBILIDAD DE MATERIALES / EQUIPAMIENTO DE AVANZADA
2. ISQUEMIA SUBCRITICA/ DOLOR DE REPOSO O NECROSIS LIMITADA
3. ELEVADO RIESGO QUIRURGICO
4. SFA CON MULTIPLES ESTENOSIS EN TANDEM NO CALCIFICADAS / CTO
CON P1 PERMEABLE / FEMORAL COMUN SIN LESIONES .
5. AUSENCIA DE VENA SAFENA INTERNA
6. FRACASO O REOCLUSION DE PROCED. QUIRURGICO PREVIO.
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LESIONES FEMORALES COMPLEJAS
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LESIONES FEMORALES COMPLEJAS
ASPECTOS TECNICOS
• MATERIALES SINGLE USE• ANESTESISTA • CIRUJANO VASCULAR • ABORDAJE CONTRALATERAL O ANTEROGRADO• CORRECTA MARCACION DEL SITIO DE REENTRADA• CUERDAS HIDROFILICAS • CATETERES DE SOPORTE• DISPONIBILIDAD DE STENTS QUE CUBRAN EL 100 % DE
LA LESION• CATETERES DE REENTRADA?• SITIO PREPARADO PARA EVENTUAL PUNCION
RETROGRADA
OCLUSION FEMORAL SUP
REENTRADA CON LOOP DE CUERDA HIDROFILICA
SI
RECONSTRUCCION
NO
DISPOSITIVO DE REENTRADA
ACCESO RETROGRADO
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LESIONES FEMORALES COMPLEJAS
ASPECTOS TECNICOS
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LESIONES FEMORALES COMPLEJAS
ASPECTOS TECNICOS
Mc Carthy et al.; Short term results of femoropopliteal subintimal angioplasty. Br.J. Surg; 87: 1361-1365.
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LESIONES FEMORALES COMPLEJAS
ASPECTOS TECNICOS ACCESO RETROGRADO
Tønnesen KH, Sager P, Karle A, et al. Percutaneous transluminal angioplasty of the superficial femoral artery by retrograde catheterization via the popliteal artery. Cardiovasc Intervent
Radiol 1988; 11: 127-31. [PubMed]
Noory E, Rastan A, Schwarzwälder U, et al. Retrograde transpopliteal recanalization of chronic superficial femoral artery occlusion after failed re-entry during antegrade subintimal angioplasty. J
Endovasc Ther 2009; 16: 619-23. [PubMed]
Zaitoun R, Iyer SS, Lewin RF, et al. Percutaneous popliteal approach for angioplasty of superficial femoral artery occlusions. Cathet Cardiovasc Diagn 1990; 21: 154-8. [PubMed]
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LESIONES FEMORALES COMPLEJAS
ASPECTOS TECNICOS ACCESO RETROGRADO
Tønnesen KH, Sager P, Karle A, et al. Percutaneous transluminal angioplasty of the superficial femoral artery by retrograde catheterization via the popliteal artery. Cardiovasc Intervent
Radiol 1988; 11: 127-31. [PubMed]
Noory E, Rastan A, Schwarzwälder U, et al. Retrograde transpopliteal recanalization of chronic superficial femoral artery occlusion after failed re-entry during antegrade subintimal angioplasty. J
Endovasc Ther 2009; 16: 619-23. [PubMed]
Zaitoun R, Iyer SS, Lewin RF, et al. Percutaneous popliteal approach for angioplasty of superficial femoral artery occlusions. Cathet Cardiovasc Diagn 1990; 21: 154-8. [PubMed]
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LESIONES FEMORALES COMPLEJAS
ASPECTOS TECNICOS
Hausegger KA et al. The outback catheter : a new device for true lumen re-entry after dissection duringrecanalization o arterial oclussions. Cardiovasc Interv Radiol. 2004;27:26-30
DISPOSITIVOS DE REENTRADA
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LESIONES FEMORALES COMPLEJAS
ASPECTOS TECNICOS DISPOSITIVOS DE REENTRADA
CICE 2013