Prof. Juan J. Segura Egea
Catedrático de Patología y Terapéutica Dental
Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla
Operatoria Dental y Endodoncia
Avanzadas – Master Oficial
Lección 23
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON
ÁPICE INMADURO.
APICOFORMACIÓN.
ERUPCIÓN DENTARIA
- Desarrollo radicular: estadios de Moorrees -
* Cuando el diente ha erupcionado su desarrollo radicular está en la fase 4 de Moorrees 2/3 a 3/4 de desarrollo de la raíz.
Fase 5: 1,5 años tras erupción.
Fase 6: 2 - 2,5 años tras erupción.
Fase 7: 2,5 - 3 años tras erupción.
• Cuando el diente
erupciona está en el
estadio 8.
• Al cabo del año de
erupción el diente alcanza
su longitud total.
• El ápice terminará de
desarrollarse a los 3-4
años.
ERUPCIÓN DENTARIA
- Desarrollo radicular: estadios de Nolla -
CONCEPTO DE DIENTE INMADURO O CON
ÁPICE ABIERTO
* La erupción dentaria se produce sin que haya terminado el
desarrollo radicular: diente inmaduro o con ápice abierto.
DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Implicaciones endodóncicas -
Necrosis pulpar en un diente con desarrollo radicular incompleto:
a) La raíz no alcanza su longitud normal.
b) Paredes radiculares delgadas y propensas a la fractura.
c) Foramen apical muy abierto (en trabuco).
DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Implicaciones endodóncicas -
1) Dificultad para la instrumentación
del conducto radicular.
2) Ausencia de stop apical para la
obturación.
3) Riesgo de fractura en el
postoperatorio:
- Raíz corta
- Paredes delgadas.
- Corono/radicular desfavorable.
1. Apicogénesis - Apexogenesis. Protección pulpar indirecta
Protección pulpar directa
Biopulpectomía parcial superficial
Biopulpectomía parcial cervical.
2. Apicoformación - Apexification. Apicoformación con hidróxido de calcio.
Apicoformación con MTA
3. Endodoncia regenerativa.
Pulpa vital
Pulpa necrótica
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Técnicas endodóncicas en dientes con ápice inmaduro -
Terapia endodóncica clásica
APICOFORMACIÓN
Endodoncia regenerativa
REVASCULARIZACIÓN PULPAR
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO
CON ÁPICE INMADURO
- Opciones de tratamiento endodóncio -
APICOFORMACIÓN
Apexification
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO
CON ÁPICE INMADURO
- Técnica endodóncica clásica: Apicoformación -
* Concepto:
Tratamiento que se realiza en un diente con
rizogénesis incompleta y que ha sufrido
necrosis pulpar.
* Objetivos:
Inducir el desarrollo radicular o permitir la
formación de una barrera calcificada que
oblitere el orificio apical y permita un
posterior tratamiento de conductos.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO
CON ÁPICE INMADURO
- Técnica endodóncica clásica: Apicoformación -
* Definición de la AAE (Asociación
Americana de Endodoncia):
La apicoformación es un método que
induce la formación de una barrera
calcificada en un diente con ápice abierto
o la continuación del desarrollo apical de
una raíz incompletamente formada en
dientes con pulpa necrótica.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO
CON ÁPICE INMADURO
- Técnica endodóncica clásica: Apicoformación -
La necrosis del diente con ápice inmaduro
suele conllevar la degradación de la vaina
epitelial de Hertwig y el cese del desarrollo
radicular pero, en ocasiones, puede quedar
vaina vital.
* Causas de necrosis pulpar en dientes
inmaduros:
- Dientes anteriores: traumatismos.
- Dientes posteriores: caries.
* Indicaciones y situaciones clínicas:
1.-Dientes con ápice abierto y pulpa necrótica
reciente. La necrosis pulpar se ha producido
hace poco, por lo que la edad del paciente y el
grado de desarrollo radicular coinciden.
En estos casos pueden ocurrir 2 cosas:
a) Que se forme una barrera calcificada en el
ápice que permita obturar con gutapercha,
quedando la longitud radicular corta.
b) Que continúe el crecimiento radicular y se
cierre el ápice; muy raro.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO
CON ÁPICE INMADURO
- Técnica endodóncica clásica: Apicoformación (Apexification) -
Primera apicoformación.
Inconveniente: condensación lateral.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO
CON ÁPICE INMADURO
- Técnica endodóncica clásica: Apicoformación (Apexification) -
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO
CON ÁPICE INMADURO
- Técnica endodóncica clásica: Apicoformación (Apexification) -
* Indicaciones y situaciones clínicas:
2.-Dientes con ápice abierto en los que la
necrosis pulpar ocurrió hace años.
Es un paciente adulto que requiere
tratamiento en un diente con desarrollo
radicular incompleto y con necrosis pulpar
por una caries o un traumatismo ocurrido
hace años.
En estos casos solo puede esperarse la
formación de una barrera apical, quedando
la longitud radicular corta y las paredes
dentinarias delgadas.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO
CON ÁPICE INMADURO
- Técnica endodóncica clásica: Apicoformación (Apexification) -
1) Apicoformación con hidróxido cálcico en 2-3
sesiones.
2) Apicoformación con biocerámicos en 2
sesiones.
3) Apicoformación con biocerámicos en 1 sola
sesión (tapón apical).
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO
CON ÁPICE INMADURO
- Técnica endodóncica clásica: Apicoformación -
* Técnica: descrita por Maisto y Capurro (1964), difundida por Frank:
1) Radiografía preoperatoria (verificar desarrollo radicular).
2) Anestesia y aislamiento con dique de goma.
3) Cavidad de acceso.
4) Ensanchar tercio coronal del conducto hasta calibre del tercio medio.
5) Determinar la longitud de trabajo (RX):A 1-2 mm del extremo más corto de la pared radicular.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio en varias sesiones -
* Técnica de Maisto y Capurro (1964), difundida por Frank:
6) Instrumentación con limas H o K de gran calibre; limado circunferencial sin debilitar las paredes.
7) Irrigar con HClO y EDTA y secar con puntas de papel de gran calibre.
8) Colocar una pasta de hidróxido de calcio en solución acuosa o en polietilenglicol usando compactadores hasta la longitud de trabajo; se absorbe el agua con puntas de papel para dejar una consistencia densa.
9) Obturación temporal, sellado y radiografía.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio en varias sesiones -
2.- Hidróxido de calcio.
3.- ZnO-Eugenol.
4.- Provisional.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio en varias sesiones -
Segunda sesión: a las 2-4 semanas.
- Radiografía de control. Sólo a veces se aprecia el puente dentinario.- Valorar clínica: si han desaparecido los síntomas y signos listo.- Eliminar el hidróxido de calcio con hipoclorito sódico o suero salino.- Obturación definitiva con gutapercha termoplástica y sellador.- Si no ha mejorado la clínica a las 2 semanas, se vuelve a rellenar con la pasta de hidróxido de calcio y se esperan 2 semanas más.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio en varias sesiones -
Radiografía de control: solo a veces se aprecia el puente dentinario.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio en varias sesiones -
5.- Puente dentinario.
6.- Gutapercha.
7.- Ionómero de vidrio.
8.- Composite.
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación: obturación definitiva -
El hidróxido de calcio es
higroscópico (atrae agua) y
proteolítico.
Altera la dentina, desecándola y
reduciendo su dureza y su
resistencia mecánica a la fractura.
Hasta los 30 días su efecto no es
significativo.
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación clásica: no más de 4 semanas -
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio en varias sesiones -
Apicoformación del diente # 11 con hidróxido de calcio y obturación con Obtura.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio en varias sesiones -
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con cemento biocerámico(MTA) en 2 sesiones -
Ventaja: puede hacerse la restauración definitiva en una semana.
1ª Sesión
2ª Sesión, unasemana después.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con cemento biocerámico (MTA) en 2 sesiones -
* Técnica de Torabinejad con MTA en 2 sesiones:
1) Preparación del conducto radicular.2) Pasta de hidróxido de calcio acuosa durante una semana.3) Irrigación (presión negativa – Endovac), eliminación de la pasta. 4) Secado.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con cemento biocerámico (MTA) en 2 sesiones -
* Técnica de Torabinejad con MTA en 2 (varias) sesiones:
5) Tapón apical (apical plug): se introduce el MTA en el conducto hasta formar un tapón de 4-5 mm de espesor en la zona apical.
6) Bola de algodón estéril sobre el orificio del conducto y obturación provisional durante al menos 4 horas.
7) Obturar el conducto con sellador y gutapercha y reconstruir el diente.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con cemento biocerámico (MTA) en 2 sesiones -
APICOFORMACIÓN CON MTA
Jeringa MAP System
APICOFORMACIÓN CON MTA
Jeringa MAP System
1.- Conductometría radiográfica.2.- Relleno con hidróxido de calcio.3.- Colocación del tapón apical de MTA.4.- Obturación con gutapercha
termoplastificada (Obtura).
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con cemento biocerámico (MTA) en 2 sesiones -
1.- Conductometría radiográfica.
2.- Relleno con hidróxido de calcio.
3.- Colocación del tapón apical de MTA.
4.- Obturación con gutapercha termoplastificada (Obtura).
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con cemento biocerámico (MTA) en 2 sesiones -
1.- Conductometría radiográfica.
2.- Relleno con hidróxido de calcio.
3.- Colocación del tapón apical de MTA.
4.- Obturación con gutapercha termoplastificada (Obtura).
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con cemento biocerámico (MTA) en 2 sesiones -
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio y MTA -
AVULSIÓN DE AMBOS INCISIVOS CENTRALES SUPERIORES
EN NIÑO DE 8 AÑOS
a) Aspecto radiográfico inicial tras la reimplantación
b) Trazado del recorrido fistuloso con una punta de gutapercha.
11 - Necrosis pulpar.
21 - Pulpitis reversible.
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio y MTA -
11 - APICOFORMACIÓN CON HIDRÓXIDO DE CALCIO.
21 - RPD CON HIDRÓXIDO DE CALCIO (APICOGÉNESIS)
a) Control radiográfico a lo largo de 7 meses.
b) Control radiográfico de 12 meses. Hay desarrollo radicular del 21.
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio y MTA -
a) Control radiográfico de 24 meses. Se observa barrera en el 11.
b) Aspecto clínico a los 24 meses. Oscurecimiento del 11.
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio y MTA -
Sellado apical con MTA (36 meses).
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio y MTA -
a) Control radiográfico a los 47 meses.
b) Blanqueamiento dental externo (2 sesiones).
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio y MTA -
AVULSIÓN DE AMBOS INCISIVOS CENTRALES
SUPERIORES EN NIÑO DE 8 AÑOS
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio y MTA -
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
Apicoformación con cemento biocerámico(MTA) en una sola sesión
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con cemento biocerámico (MTA) en una sola sesión -
Rx inicial Rx a los 6 meses
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con cemento biocerámico (MTA) en una sola sesión -
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con MTA en una sola sesión -
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con cemento biocerámico (MTA) en una sola sesión -
Wedjets: tiras de latex; caja de 2,13 metros. Para asegurar el dique de
goma sin traumatizar la encía. Sustituyen a los clamps. elasticidad.
Rodea el diente sujetando el dique al mismo. Disponibles diferentes
tamaños.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con cemento biocerámico (MTA) en una sola sesión -
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con cemento biocerámico Biodentine en una sola sesión -
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con cemento biocerámico Biodentine en dos sesiones -
1ª sesión: Irrigan con Endovac. Rellenan con
Metapex (hidróxido de calcio) durante 2
semanas (no aportan radiografía).
2ª sesión: Tapón apical con Biodentine.
Obturación con gutapercha termoplástica y AH
Plus. Seguimiento a los 3, 6 y 18 meses.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
Lesión radiolúcida en ápices del 21 y 22. El 21 tiene ápice abierto. Se hace tapón
apical con Biodentine y PRF, y luego obturación con gutapercha termoplástica.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
Imagen radiolúcida en ápices del 21 y 22. Se hace tapón apical con Biodentine y
PRF en el 21 y tratamiento endodóncico del 22.
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Histología de la apicoformación -
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Histología de la apicoformación -
La reparación apical puede producirse de
dos formas:
1) Ápice anatómico:
- Cuando existe concordancia entre el
desarrollo radicular y la edad del paciente,
si no ha habido periodontitis apical.
- Se forma un ápice con las mismas
características que el diente contralateral,
con alargamiento de la longitud radicular
inicial.
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Histología de la apicoformación -
La reparación apical puede producirse de
dos formas:
2) Barrera apical:
- Se desarrollo una barrera de tejido
calcificado (osteocemento) manteniéndose
la longitud radicular inicial.
- Se produce al desaparecer la infección del
interior del conducto y por la liberación de
iones calcio que precipitan como carbonato
cálcico.
DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación: inconvenientes -
a) La raíz no alcanza su longitud normal.
b) Paredes radiculares delgadas.
c) Propensión a la fractura.
DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación: fractura radicular -
a) La raíz no alcanza su longitud normal.
b) Paredes radiculares delgadas.
c) Propensión a la fractura.
DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación: fractura radicular -
Fractura radicular a los 4 meses de una apicoformación.
APICOFORMACIÓN VS REVASCULARIZACIÓN
Apicoformación:
- Tapón apical.
- Raíz corta.
- Paredes delgadas.
- Riesgo de fractura.
Revascularización:
- Formación del ápice.
- Desarrollo radicular completo.
- Engrosamiento de las paredes.
- Tejido vital pulpar.
- Respuesta positiva a test pulpares.
INVESTIGACIÓN Revascularización pulpar.- Desarrollo completo de la raíz en longitud.
- Engrosameinto de las paredes dentinarias.
- Cierre apical.
Prof. Juan J. Segura Egea
Catedrático de Patología y Terapéutica Dental
Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla
Operatoria Dental y Endodoncia
Avanzadas – Master Oficial
Lección 23
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON
ÁPICE INMADURO.
APICOFORMACIÓN.