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Tratamiento De La Tuberculosis
Dr. J.Javier Díaz Castañón
Hospital Dr. Angel Leaño
Universidad Autonoma de Guadalajara
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Tratamiento de la TuberculosisTratamiento de la Tuberculosis
PREVENTIVO : vacunacion BCG y Tuberculosis Latente o infección tuberculosa.
TRATAMIENTO DE LA TB SENSIBLE
TRATAMIENTO DE LA TB RESISTENTE
PREVENTIVO : vacunacion BCG y Tuberculosis Latente o infección tuberculosa.
TRATAMIENTO DE LA TB SENSIBLE
TRATAMIENTO DE LA TB RESISTENTE
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Epidemiología Mundial Y Carga De La Tuberculosis
• 30% de la población Mundial está infectado por M. TB.• 8 millones de casos nuevos en 1995.• 1’644,000 muertes 2001.• 19,000 casos nuevos en 1997 en EUA.• La OMS advierte que una epidemia de TB podría
infectar a mas de 1 billón de personas en el mundo y mataría a 70 millones en 20 años.
• México 905 muertes de 15 a 44 años en 2001.
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Razones Del Problema Mundial De La Enfermedad
• La pobreza y las desigualdades crecientes entre ricos y pobres.
• La negligencia (detección, diagnóstico y tratamiento inadecuados).
• Los cambios demográficos (aumento de la población mundial y modificación de la distribución por edades).
• El impacto de la pandemia de VIH.
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Tratamiento De La Tuberculosis Con Mas De Una Droga
Mejorar eficacia• El tratamiento
combinado Acelera la respuesta
de la enfermedad Acorta el tratamiento
Prevenir resistencia adquirida
• Se da por tratamiento inadecuado Pobre adherencia Mala prescripción No disponibilidad Mala absorción
• Mutaciones cromosomicas
Chan E, Iseman M, BMJ VOLUME 325 30 NOVEMBER 2002
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MEDICAMENTOSANTITUBERCULOSOS
Primera Linea• Isoniacida• Rifampicina• Rifabutina• Rifapentina• Etambutol• Pirazinamida• Estreptomicina
Segunda Linea• Amikacina• Kanamicina• Etionamida• Protionamida• Cicloserina• PAS• Tiacetazona• Capreomicina• Ciprofloxacina• fluoroquinolonas
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Isoniacida
• Adultos 5 mgs/kg max. 300 mgs. Dosis diaria y 15 mgs/kg max 900 mgs. Intermitente.
• Niños 10-15 mgs/kg max. 300 mgs. Dosis diaria y 20-30 mgs/kg max 900 mgs. Dosis intermitente.
• Efectos colaterales: neuropatía periferica, nausea, vómito, elevación de TGP ( hepatítis), agranulocitosis, anemia hemolítica, fiebre, rash, ginecomastia, sindromes reumaticos, raros efectos del SNC, convulsiones, neuritis óptica.
• Piridoxina (vit B6) 50 mgs/día para neuritis periferica.
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Rifampicina• Adultos 10 mgs/kg max. 600 mgs dosis diaria
o intermitente.• Niños 10-20 mgs/kg max. 600 mgs dosis
diaria o intermitente.• Efectos colaterales: escalofrios, fiebre,
cefalea, mialgias, artralgias, rash, hepatotoxicidad, trombocitopenia, anemia, nefrotoxicidad.
• Color naranja en liquidos corporales.• Intreacción medicamentosa multiple.
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Rifampicinainteracciones medicamentosas
Acetaminofen Amiodarona Anabolicos esteroides Androgenos Antitiroideos agentes Carbamazepina Carmustina Cloroquina Dantrolene Daunorubicina Disulfiram Divalproex Etretinate Digitalicos
Sales de oro Hydroxycloroquina Isoniazida Mercaptopurina Metotrexate Metildopa Naltrexone FenothiazinasAcido Valproico Anticoagulantes Aminofilina -teofilina Amprenavirr Antidiabeticos orales Chloramfenicol Corticoesteroids ETC.
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Rifabutina• Adultos 5 mgs/kg max. 300 mgs.Dosis diaria
o intermitente.• Niños no establecido.• Efectos colaterales: rash, nausea, vómito,
trombocitopenia, hepatitis, nefrotoxicidad, dolor torácico, disnea.
• Interacciones medicamentosas como rifampicina.
• Profilaxis de micobacterium avium intracelulare.
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Rifapentina• Adultos 10 mgs x kg max. 600 mgs. Una dosis
semanal solo mantenimiento.• Niños uso no aprobado.• Es una nueva droga para tratamiento de la TB.• Interacciones como Rifampicina.• Efectos colaterales: Hematuria, piuria,
proteinuria, hiperuricemia, anemia, artralgias, leucopenia, neutropenia, agresividad, hepatitis, pancreatitis, trombocitopenia, diarrea, hipertensión.
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Pirazinamida
• Adultos 1-2 grs. Diario, 1.5-3 grs. Trisemanal, 2-4 grs. Bisemanal.
• Niños 15-30 mgs/kg max. 2 grs. Diario y 50 mgs/kg bisemanal.
• Interacción con colchicina, alopurinol, probenecid, sulfinpirazona, ciclosporina.
• Efectos colaterales : artralgia, artritis gotosa, hepatotoxicidad, rash, prurito.
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Etambutol• Adultos 15-20 mgs/kg diario max.1600 mgs.
20-30 mgs/kg trisemanal max. 2400 mgs. 35-50 mgs/kg bisemanal max. 4000 mgs.
• Niños 15-20 mgs/kg diario max 1000 mgs. 50 mgs/kg bisemanal max 4000 mgs.
• Efectos colaterales: neuritis óptica, artritis gotosa, hipersensibilidad, neuritis periferica, confusión, desorientación, cefalea, nausea, vómito, hiporexia, dolor abdominal.
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Estreptomicina
Adultos 15 mgs/kg/dia max. 1 gr. 10 mgs/kg en > 50 años max 750 mgs, diario, bi o trisemanal.
Niños 20-40 mgs/kg/dia max. 1 gr. Diario, 20 mgs/kg bisemanal.
Efectos colaterales: ototoxicidad, nefrotoxicidad,neurotoxicidad, neuritis periferica,hipersensibilidad, neuritis optica, bloqueo neuromuscular.
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Tratamiento de la TuberculosisTratamiento de la Tuberculosis
PREVENTIVO : vacunacion BCG y Tuberculosis Latente o infección tuberculosa.
TRATAMIENTO DE LA TB SENSIBLE
TRATAMIENTO DE LA TB RESISTENTE
PREVENTIVO : vacunacion BCG y Tuberculosis Latente o infección tuberculosa.
TRATAMIENTO DE LA TB SENSIBLE
TRATAMIENTO DE LA TB RESISTENTE
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Bacillus Calmette-Guerin
1920 aplicación a 1 voluntario humano.
1921 aplicación a 1 niño en riesgo.
1921 aplicada en Francia.
3 billones de dosis desde entonces.
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BCG = Controversia
No la usan Australia, Austria, Bahamas, Bélgica, Canadá, Dinamarca, Rep. Checa, Islandia, Italia, Israel, Holanda, Rusia, y E.U.A., etc.
Eficacia Menor que las demás Vacunas.
Interferencia con la prueba de tuberculina.
Paises con “baja” incidencia en Tb.
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Issues relating to the use of BCG in immunization ProgrammesIssues relating to the use of BCG in immunization ProgrammesDEPARTMENT OF VACCINES AND BIOLOGICALS DEPARTMENT OF VACCINES AND BIOLOGICALS
World Health OrganizationWorld Health OrganizationGeneva 1999Geneva 1999
www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF99/www9943.pdf
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¿ PORQUE LA EFECTIVIDAD ES TAN VARIABLE ?
Metodología de los estudiosDiferencias entre vacunasInteracción con M. ambientalesDiferentes cepas de M. tuberculosisDiferencias nutricionales y genéticasIntensidad de la dosis infectantePositividad de la tuberculina
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Conclusiones de los Meta-analisis
No previene la infección primaria
Existe protección contra formas Graves
Efecto protector del 50% en general, y mayor para recién nacidos
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Candidatos a tratamiento preventivo de la tuberculosis latente.
Candidatos a tratamiento preventivo de la tuberculosis latente.
con PPD mayor o igual a 5 mm.sospecha de VIH o VIH + incluyendo drogadictos IV
contactos de TB infecciosa
Rx de tórax sugestivo de TBP prévia sin tratamiento o inadecuado
con PPD mayor o igual a 5 mm.sospecha de VIH o VIH + incluyendo drogadictos IV
contactos de TB infecciosa
Rx de tórax sugestivo de TBP prévia sin tratamiento o inadecuado
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Candidatos a tratamiento preventivo de la tuberculosis latente
Candidatos a tratamiento preventivo de la tuberculosis latente
con PPD mayor o igual a 10 mm.drogadictos IV con VIH -
condiciones medicas de riesgo
conversión de PPD - a PPD + en los ultimos 2 años en menores de 35 años.
(en mayores de 35 años - PPD 15 mm.)
con PPD mayor o igual a 10 mm.drogadictos IV con VIH -
condiciones medicas de riesgo
conversión de PPD - a PPD + en los ultimos 2 años en menores de 35 años.
(en mayores de 35 años - PPD 15 mm.)
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Candidatos a tratamiento preventivo de la tuberculosis latente
Candidatos a tratamiento preventivo de la tuberculosis latente
con PPD mayor o igual a 10 mm. y que son menores de 35 años.originarios de areas con TBP alta
Nivel socioeconomico bajo
grupos étnicos de riesgo
residentes de hogares comunes
niños menores de 4 años
con PPD mayor o igual a 10 mm. y que son menores de 35 años.originarios de areas con TBP alta
Nivel socioeconomico bajo
grupos étnicos de riesgo
residentes de hogares comunes
niños menores de 4 años
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Terapia Preventiva Con INHTerapia Preventiva Con INH
Adultos : 300 mgs diarios x 6 meses
Niños : 10-15 mgs/kg diarios x 9 meses
Bisemanal : 15 mgs / kg
DOT ( directamente observado )
Adultos : 300 mgs diarios x 6 meses
Niños : 10-15 mgs/kg diarios x 9 meses
Bisemanal : 15 mgs / kg
DOT ( directamente observado )
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Terapia Preventiva AlternativaTerapia Preventiva Alternativa
RifampicinaTB resistente a isoniacida.Adultos 600 mgs diarios por 6 m.Niños 10-20 mgs/kg diarios por 9 m.
Tuberculosis multirresistente.Observación.Emb + Pz por 6 meses.Pz + Quinolona x 6 meses.
RifampicinaTB resistente a isoniacida.Adultos 600 mgs diarios por 6 m.Niños 10-20 mgs/kg diarios por 9 m.
Tuberculosis multirresistente.Observación.Emb + Pz por 6 meses.Pz + Quinolona x 6 meses.
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Tratamiento de la TuberculosisTratamiento de la Tuberculosis
Principios básicosel tratamiento mas efectivo y seguro en el tiempo mas corto.
usar múltiples drogas a las que el Micobacterium es sensible.
nunca sumar una droga sola a un régimen fallído.
adherencia al tratamiento (DOT).
Principios básicosel tratamiento mas efectivo y seguro en el tiempo mas corto.
usar múltiples drogas a las que el Micobacterium es sensible.
nunca sumar una droga sola a un régimen fallído.
adherencia al tratamiento (DOT).
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Tratamiento de la TuberculosisCDC - ATS
Tratamiento de la TuberculosisCDC - ATS
incluir 4 drogas en el régimen inicialajustar el tratamiento al conocer la susceptibilidad de la micobacteriasi hay suceptibilidad a INH y RIF continua 4 meses después de 2 inicialescon 3 drogas puede ser adecuado si hay poca probabilidad de resistencia
incluir 4 drogas en el régimen inicialajustar el tratamiento al conocer la susceptibilidad de la micobacteriasi hay suceptibilidad a INH y RIF continua 4 meses después de 2 inicialescon 3 drogas puede ser adecuado si hay poca probabilidad de resistencia
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Tratamiento de la tuberculosisCDC - ATS
Tratamiento de la tuberculosisCDC - ATS
opción 1
fase inicial - INH + RIF + PZ + EMB o SM por 8 semanas diario
fase de sosten - INH + RIF bi o trisemanal por 16 semanas
opción 1
fase inicial - INH + RIF + PZ + EMB o SM por 8 semanas diario
fase de sosten - INH + RIF bi o trisemanal por 16 semanas
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Tratamiento de la TuberculosisCDC - ATS
Tratamiento de la TuberculosisCDC - ATS
opción 2fase inicial :
INH + RIF + PZ + EMB o SM dia x 2 sem.
luego 2 veces x semana x 6 semanas.
fase sostén :
INH + RIF 2 veces x semana x 16 semanas.
opción 2fase inicial :
INH + RIF + PZ + EMB o SM dia x 2 sem.
luego 2 veces x semana x 6 semanas.
fase sostén :
INH + RIF 2 veces x semana x 16 semanas.
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Tratamiento de la TuberculosisCDC - ATS
Tratamiento de la TuberculosisCDC - ATS
opción 3
INH + RIF + PZ + EM o SM
3 veces por semana por 6 meses
DIRECTAMENTE OBSERVADO
opción 3
INH + RIF + PZ + EM o SM
3 veces por semana por 6 meses
DIRECTAMENTE OBSERVADO
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Tratamiento de la TuberculosisTratamiento de la Tuberculosis
consideraciones especiales
En VIH + prolongar el tratamiento en caso de respuesta lenta o subóptima.
TB extrapulmonar mismos regímenes que TBP.
En niños : TB osea o articular,miliar, o meníngea son 12 meses de tratamiento.
consideraciones especiales
En VIH + prolongar el tratamiento en caso de respuesta lenta o subóptima.
TB extrapulmonar mismos regímenes que TBP.
En niños : TB osea o articular,miliar, o meníngea son 12 meses de tratamiento.
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Tratamiento de la TuberculosisTratamiento de la Tuberculosis
consideraciones especiales
Mujeres embarazadas : 9 meses INH, RIF y ETAB. ( PZ y SE contraindicadas )
Niños : evitar EMB en pequeños por la dificultad de evaluar agudeza visual.
Infantes : tratar en cuanto de sospeche el diagnóstico.
consideraciones especiales
Mujeres embarazadas : 9 meses INH, RIF y ETAB. ( PZ y SE contraindicadas )
Niños : evitar EMB en pequeños por la dificultad de evaluar agudeza visual.
Infantes : tratar en cuanto de sospeche el diagnóstico.
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Tratamiento Norma Oficial
Mexicana
Comprimido únicoIsoniacida 75 mgRifampicina 150 mgPirazinamida 400 mgEtambutol 1,200 mg
4 grageas juntas de lunes a sabado: 60 dosis4 grageas juntas de lunes a sabado: 60 dosis
Fase IntensivaFase Intensiva
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Tratamiento Norma Oficial Mexicana
Isoniacida 200 mg
Rifampicina 150 mg
4 cápsulas juntas, tres veces por semana: 45 4 cápsulas juntas, tres veces por semana: 45 dosisdosis
Fase de Continuación Fase de Continuación
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TuberculosisTAES
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Efecto del DOTS en el Tratamiento de la TBP
Pacientes (#) 407 581
*FR 1ria. (%) 13 6. 7 <0.001
+FR 2aria. 14 2.1 <0.001
Recaídas (#) 25 5 <0.001
*FR= Fármacorresistencia primaria*FR= Fármacorresistencia primaria++FR= Fármacorresistencia secundariaFR= Fármacorresistencia secundaria
N Eng J Med 1994;330:1179-84N Eng J Med 1994;330:1179-84
Año 1980-86 1986-92 pAño 1980-86 1986-92 p
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Tuberculosis farmacorresistente en México
Tuberculosis farmacorresistente en México
1811 cepas 878 virgenes a tratamiento 933 con tratamiento prévio
resistencia primaria estable - 3 %resistencia secundaria - 59% en 1989
72% en 1993 INSTITUTO NACIONAL DE DIAGNÓSTICO
Y REFERENCIA EPIDEMIOLOGICA 1993
1811 cepas 878 virgenes a tratamiento 933 con tratamiento prévio
resistencia primaria estable - 3 %resistencia secundaria - 59% en 1989
72% en 1993 INSTITUTO NACIONAL DE DIAGNÓSTICO
Y REFERENCIA EPIDEMIOLOGICA 1993
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Tuberculosis farmacorresistente en México
Tuberculosis farmacorresistente en México
Resistencia primaria : estreptomicina 6.8% isoniacida 3.4% protionamida 3.4%
Resistencia secundaria: isoniacida 52.3% estreptomicina 35.3% rifampicina 34.2%
Resistencia primaria : estreptomicina 6.8% isoniacida 3.4% protionamida 3.4%
Resistencia secundaria: isoniacida 52.3% estreptomicina 35.3% rifampicina 34.2%
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Fármacorresistencia en Tres
Estados de la República Mexicana
Fármaco Nuevos ReTxIsoniacida 40 (12%) 46 (43%)Rifampicina 10 (3.0%) 31 (29%)Etambutol 10 (3.0%) 18 (16.8%)Estreptomicina 40 (12%) 31 (29%)Cualquiera 43 (12.9%) 54 (50.5%)MDR 8 (2.4%) 24 (22.4%)
Arch Intern Med 2000;160:639-644Arch Intern Med 2000;160:639-644
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Tratamiento De La Tuberculosis Resistente a Isoniacida
Tratamiento De La Tuberculosis Resistente a Isoniacida
Descontinuar INH y continuar con
RIF+ PZ + EMB o SM por 6 a 10 meses
O tratar con RIF + EMB por 12 meses.
Resistencia conocida a INH
Fase inicial : RIF+PZ+EMB+SM x 2 m.
Fase de sostén: Rif+EMB x 7 m.
( 18 meses si es VIH + )
Descontinuar INH y continuar con
RIF+ PZ + EMB o SM por 6 a 10 meses
O tratar con RIF + EMB por 12 meses.
Resistencia conocida a INH
Fase inicial : RIF+PZ+EMB+SM x 2 m.
Fase de sostén: Rif+EMB x 7 m.
( 18 meses si es VIH + )
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Tratamiento De La Tuberculosis Resistente a Rifampicina
Tratamiento De La Tuberculosis Resistente a Rifampicina
La resistencia primaria a la
rifampicina es rara.
INH+PZ+EMB por 18 a 24 meses
(VIH + mismo régimen).
La resistencia primaria a la
rifampicina es rara.
INH+PZ+EMB por 18 a 24 meses
(VIH + mismo régimen).
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Tratamiento de la Tuberculosis multirresistente
(MDR-TB)
Tratamiento Individualizado
Tratamiento Estandarizado ?
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Tratamiento de la Tuberculosis multirresistente
CDC-ATS
Tratamiento de la Tuberculosis multirresistente
CDC-ATS
tratamiento inicial de 5 o 6 drogas y por lo menos 3 a las que sea susceptible.aparición mas probable en brotes.zonas geográficas con MDR-TB común.VIH , drogadictos IV, vagabundos.respuesta al tratamiento - 56%mortalidad - 37%
tratamiento inicial de 5 o 6 drogas y por lo menos 3 a las que sea susceptible.aparición mas probable en brotes.zonas geográficas con MDR-TB común.VIH , drogadictos IV, vagabundos.respuesta al tratamiento - 56%mortalidad - 37%
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MDR TuberculosisSan Francisco Experience -Costs
Case Drug HIV Costs(US DLLS) Resist. Status Outcome Inpatient Outpatient Total1 4 Neg Cured 20,580 20,5802 6 Pos Died 21,560 31,920 53,4803 3 Neg Cured 27,752 27,7524 5 Neg Cured 154,107 154,1075 3 Neg Cured 15,765 15,7656 2 Pos Died 13,720 24,775 38,4957 2 Neg Cured 21,929 21,9298 3 Neg Cured 17,192 17,1929 3 Neg Cured 21,654 21,65410 2 Pos Died 29,400 13,654 43,05411 5 Pos Died 30,380 55,290 85,670Total 95,060 404,921 499,981499,981Mean 23,765 36,811 45,452Median 25, 480 21, 957 24,775
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CONCEPTOS BASICOS EN CONCEPTOS BASICOS EN RETRATAMIENTOSRETRATAMIENTOSCONCEPTOS BASICOS EN CONCEPTOS BASICOS EN RETRATAMIENTOSRETRATAMIENTOS
El Mejor El Mejor RetratamientoRetratamiento debe debe Desarrollarse Varios Años Desarrollarse Varios Años
antes, con la Instauración de un antes, con la Instauración de un Buen Buen Tratamiento InicialTratamiento Inicial
2 HRZE / 4 H2 HRZE / 4 H33RR33
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Quimioterapia de la TBQuimioterapia de la TBPautas RecomendadasPautas Recomendadas EN CASOS INCIDENTESEN CASOS INCIDENTES
Tratamiento Enfermos Iniciales 2 HRZE / 4 H3R3
Retratamiento Estándar Fármacos 1ª Línea2 HRZES / 1 HRZE / 5H3R3E3
Retratam Estándar 2ª Línea6Z-Cx-Prt-Kn / 15 Z-Cx-Prt
Ret. Individ.2ª Línea
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Tratamiento Quirúrgico De La Tuberculosis
Tratamiento Quirúrgico De La Tuberculosis
Indicado en MDR-TB en conjunto con tratamiento médico.
Enfermedad pulmonar localizada.
Pulmón destruido.
Empiema.
Indicado en MDR-TB en conjunto con tratamiento médico.
Enfermedad pulmonar localizada.
Pulmón destruido.
Empiema.
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“El médico es un hombre que prescribe medicamentos de los que sabe poco, para curar enfermedades de las que sabe menos, en seres humanos de los que no sabe nada.”
VoltaireVoltaire