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Tratamiento de la poliposis nasal
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Rinosinusitis crónica (RSC)
• Proceso inflamatorio crónico. > 12 semanas.
• Diagnóstico:
• 2/4 síntomas-signos cardinales. Rinorrea purulenta/obstrucción nasal/dolor-presión facial/ Hiposmia. • documentar inflamación mucosa por imagen o endoscopia.
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Rinosinusitis crónica (RSC)
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Rinosinusitis crónica (RSC)
• RSC SIN poliposis nasal. • RSC CON poliposis nasal.
• RS alérgica fúngica.
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Rinosinusitis crónica (RSC)
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RSC. Objetivos del tratamiento
• Reducir síntomas y mejorar calidad de vida.
• Prevenir progresión de la enfermedad o recurrencia.
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RSC. Objetivos del tratamiento
• Disminuir tamaño y extensión de poliposis y controlar el edema y la inflamación de la mucosa. • Mantener adecuada ventilación y drenaje sinusal.
• Tratamiento de microorganismos (colonizadores o infecciosos)
• Reducir el numero de exacerbaciones agudas.
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RSC. Objetivos del tratamiento
• Asma bronquial.
• Remodelación mucosa……enfermedad mucosa irreversible.
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RSC con PN. Tratamiento.
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RSC con PN. Tratamiento.
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• Doble acción.
• A nivel genético. Incrementando la transcripción de genes antiinflamatorios y reduciendo expresión de genes proinflamatorios.
• Efecto directo en SNP reduciendo el prurito nasal.
RSC con PN. Corticoides.
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• Forma furoato mayor afinidad por el receptor y menor absorción sistémica.
• Mometasona y Fluticasona /Propionato Fluticasona, Budesonida, Beclometasona y Triamcinolona.
• Muy liposolubles permaneciendo 24 horas en tejido, justificando dosis única diaria.
RSC con PN. Corticoides.
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• Orales y sistémicos reducen:
• Síntomas nasales • Tamaño de los pólipos • Recurrencia tras cirugía.
RSC con PN. Corticoides.
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• Tópicos: efectos 2º locales. Sequedad nasal, epistaxis limitada
NO afecta eje HHS ni crecimiento en niños.
RSC con PN. Corticoides.
¿Son seguros?
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• Sistémicos: Depende de dosis y duración.
• Supresión eje HHS • Alteración metabolismo óseo • Retraso crecimiento niños.
• Dosis 5-60 mg 1 semana no suprimen eje. • Deflazacort menos efectos secundarios.
RSC con PN. Corticoides.
¿Son seguros?
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• Embarazo:
• Tópicos: no incrementan malformaciones congénitas.
• Sistémicos: se asocian paladar ojival, pre-eclampsia, diabetes gestacional.
RSC con PN. Corticoides.
¿Son seguros?
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• Evidencia Ia para reducir tamaño de los pólipos y para reducir recurrencia tras cirugía.
• Superior gotas que spray (dosis).
RSC con PN. Corticoides.
TÓPICOS
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• Usar a dosis doble que para Rinitis (8-48 semanas).
•
RSC con PN. Corticoides.
TÓPICOS
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• Mejoría en escala AV y endoscopia hasta 5 años tras CENS.
• Incremento significativo del tiempo de recurrencia de la PN tras CENS.
RSC con PN. Corticoides.
TÓPICOS
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• Mantener tratamiento durante largos periodos tiempo.
• Usar los de menor biodisponibilidad (dosis doble).
• Utilizar mínima dosis efectiva.
RSC con PN. Corticoides.
TÓPICOS
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• No evidencia que sea recomendable
• Efectos adversos: ceguera por trombosis SC y necrosis local tejido adiposo.
RSC con PN. Corticoides.
INYECCIÓN LOCAL
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• Estudio prospectivo, randomizado.
• Efectivo y seguro
• Resultados comparables a pauta corta de esteroides orales.
RSC con PN. Corticoides.
INYECCIÓN LOCAL
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• PN grave en pauta corta junto con CS tópicos en gotas.
RSC con PN. Corticoides.
SISTÉMICOS
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• Pauta corta en:
• Obstrucción nasal grave.
• Medicación de rescate en casos no controlados con medicación convencional.
• “Polipectomia médica” junto con CS tópicos en gotas.
RSC con PN. Corticoides.
SISTÉMICOS
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• Eficacia probada en reducción del tamaño de los PN y síntomas nasales.
RSC con PN. Corticoides.
SISTÉMICOS
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• Eficacia probada en reducción del tamaño de los PN y síntomas nasales.
RSC con PN. Corticoides.
SISTÉMICOS
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• No consenso en las Guías sobre DOSIS Y DURACIÓN.
• 0.5 - 1 mg/Kg/día de prednisolona o equivalente.
• 10 días – 3 semanas.
• Pauta de reducción evitable si duración inferior a dos semanas.
RSC con PN. Corticoides.
SISTÉMICOS
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• PN masivas: 50 mg/día Prednisona durante 14 dias SIN pauta reducción.
• Antecedentes patológicos paciente.
RSC con PN. Corticoides.
SISTÉMICOS
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• Presencia eosinófilos mejor repuesta a corticoides.
RSC con PN. Corticoides.
J Allergy Clin Immunol 2012
SISTÉMICOS
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• PREVENCIÓN RECURRENCIAS: 30 mg Prednisona 5 días antes de la CENS y 9 días tras la misma es eficaz hasta 6 meses tras la cirugía.
RSC con PN. Corticoides.
SISTÉMICOS
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• “POLIPECTOMIA MEDICA”
• Mejoría temporal. Permite penetrar terapia tópica.
• Principio activo, dosis y duración variables. • Uptodate: Prednisona 20 mg/12 horas -5 días y 10 mg/12 horas- 5 días y 10 mg /día -5 días (15 días de tto en total). • BSACI: Prednisolona 0.5 mg/kg día durante 5-10 días + Betametasona 2 gotas por FN cada 12 horas.
RSC con PN. Corticoides.
SISTÉMICOS
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• Poco probable implicación de agentes microbianos en etiología de PN.
• En pautas habituales (cortas) no hay ensayos clínicos frente a placebo que demuestren utilidad.
• Utilidad de AB a pautas NO habituales en mejoría de PN
RSC con PN. Antibióticos (AB).
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• Enterotoxinas producidas por staff aureus pueden actuar como superantigenos …….
• No hay datos para recomendar uso de AB anti estafilococo.
RSC con PN. Antibióticos (AB).
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• ROXITROMICINA. 150 mg/día durante 3 meses.
• ROXITROMICINA O CLARITROMICINA. 8-20 semanas Eficacia menor en PN y enfermedad más grave.
RSC con PN. Antibióticos (AB).
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• Ensayo clínico. Compara CENS seguido de CS tópico frente a tto médico sin cirugía (ERITROMICINA 3 meses y CS tópico).
• No diferencias significativas en las dos estrategias en pacientes con PN.
RSC con PN. Antibióticos (AB).
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• Eficacia de los macrólidos en RSC se explica por propiedades antimicrobianas y por su efecto antiinflamatorio al disminuir citoquinas pro-inflamatorias.
RSC con PN. Antibióticos (AB).
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• DOXICICLINA 20 días frente a metil-prednisolona oral.
• Efecto más duradero de DOX en reducción del tamaño de PN.
• No efecto significativo sobre síntomas.
RSC con PN. Antibióticos (AB).
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• APLICACIÓN TOPICA AB. No se pueden recomendar como primera línea de tto.
RSC con PN. Antibióticos (AB).
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• APLICACIÓN TOPICA ANTIMICOTICOS.
• Alta incidencia de cultivos positivos para hongos en secreciones nasales de PN.
• Desfavorable. No diferencia con placebo.
RSC con PN. Antibióticos (AB).
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• Lavados mejor que sprays salinos. • Previo a administrar otras medicaciones tópicas. • Eficacia pre y post cirugía. • Efectivo como tratamiento concomitante. Menos eficaz que CS tópicos.
RSC con PN. Lavados/duchas nasales.
2016
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• Eficacia del MONTELUKAST en ensayos clínicos prospectivos.
• Generalmente se usan junto a CS tópico (o sistémico).
• Más efectivos en asma concomitante o intolerancia aspirina.
• ¿ Zileuton (inhibidor 5 lipo-oxigenasa) más eficaz que montelukast ó zafirlukast (bloqueante receptores LTD4) ?
RSC con PN. Antileucotrienos.
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• La incidencia de sensibilización alérgica en pacientes con pólipos nasales 10-64%.
• Antihistamínicos pueden mejorar síntomas sin cambiar tamaño PN.
RSC con PN. Antihistamínicos.
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• RSC +PN + asma + intolerancia aspirina.
• Administración sistémica de AAS ó tópica nasal con L-ASA.
• Reduce inflamación vía aérea y reduce tasa recurrencia PN.
RSC con PN. Desensibilización a AAS.
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• Neurotoxina que disminuye sustancia P y otros neuropéptidos. Antagonismo del factor NF-kB.
• Capsaicina tópica nasal en pacientes operados de PN. Menor tasa de recurrencia y mejoría obstrucción nasal.
RSC con PN. Capsaicina.
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• Ninguno está aprobado para RSC con PN. Asma severo y dermatitis atópica severa.
• No hay biomarcadores que ayuden a seleccionar pacientes para la terapia ni predecir beneficios.
RSC con PN.
Agentes biológicos para enfermedad refractaria
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RSC con PN. AC monoclonal contra IgE.
Omalizumab
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• Papel de elevadas cantidades de IgE policlonal en patogenia PN.
• Puede ser opción terapéutica en enfermedad grave, asma coexistente y no respondedores a otros ttos.
RSC con PN. AC monoclonal contra IgE.
Omalizumab
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• interleukina 5 activador clave en crecimiento eosinofilos, reclutamiento y activación.
• Alta cantidad de IL-5 en pólipos, secreciones nasales y suero de pacientes con PN.
• Reducen nº eosinofilos . Potencial tto para pacientes con PN severa eosinofílica.
RSC con PN. AC monoclonal anti interleukina 5.
Mepolizumab y Reslizumab.
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• Bloqueo de los receptores de IL-4 inhibe la señalización de IL-4 y IL-13, citoquinas importantes en la generación de inflamación mediada por células T helper tipo 2.
RSC con PN. AC monoclonal contra la subunidad alfa
del receptor de la interleukina 4 (IL-4)
Dupilumab (dermatitis atópica severa).
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• El mecanismo propuesto es la interferencia con formación de edema por células epiteliales del pólipo nasal. • Ensayos evalúan la utilidad del furosemida nasal tópica para prevenir el rebrote de PN después de CENS o para la reducción del tamaño de PN antes de cirugía.
RSC con PN. Furosemida tópica.
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• MTX administrado en asma esteroide-dependiente o en procesos malignos. PN mejora.
• No recomendación en la actualidad.
RSC con PN. Inmunosupresores.
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RSC con PN.
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RSC con PN.
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RSC con PN.
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RSC con PN. Indicaciones cirugía.
• Fallo del tratamiento médico intenso.
• Retirada de poliposis severa . Restauración ventilación sinusal. Complejo osteo-meatal.
• Conseguir cavidad nasal optimizada para tto esteroideo.
• Imprescindible tto médico tras la CENS.
Cirugía endoscópica nasosinusal (CENS).
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RSC con PN. Indicaciones cirugía.
• Impacto de la cirugía difícil de valorar.
• Buen resultado funcional a largo plazo.
Cirugía endoscópica nasosinusal (CENS).
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RSC con PN. Indicaciones cirugía.
• Impacto de la cirugía difícil de valorar.
• Buen resultado funcional a largo plazo.
Cirugía endoscópica nasosinusal (CENS).
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RSC con PN. Indicaciones cirugía.
• Impacto de la cirugía difícil de valorar.
• Buen resultado funcional a largo plazo.
Cirugía endoscópica nasosinusal (CENS).
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RSC con PN. Indicaciones cirugía.
Cirugía endoscópica nasosinusal (CENS).
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RSC con PN. Indicaciones cirugía.
• RSC sin PN resistente a tto médico.
• Sinusitis fúngica (micetomas …).
• PN UNILATERAL.
• RS aguda severa/celulitis periorbitaria.
• Desviaciones septales.
• Hipertrofias cornete inferior que no responden a fármacos.
Cirugía endoscópica nasosinusal (CENS).
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RSC con PN.
• Reducción tamaño PN y ocupación etmoidal. Mejora obstrucción nasal.
Implantes sinusales liberadores de esteroides
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RSC con PN.
Implantes sinusales liberadores de esteroides
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RSC con PN. Puntos clave.
• Corticoides tópicos y sistémicos son el tratamiento más eficaz y seguro para la PN.
• La RSC con PN es una enfermedad inflamatoria crónica por ello los CS tópicos deben ser usados a dosis doble largos periodos de tiempo.
• La CENS mejora a los pacientes con PN grave que no responde a tto médico. Tras la cirugía el paciente necesita CS tópicos.