TRATAMIENTO TRATAMIENTO
DE LA MIGRAÑADE LA MIGRAÑA
Dr. C. Víctor Armando Tamez RodríguezDepto. Farmacología y ToxicologíaFacultad de Medicina U.A.N.L.
• La migraña o jaqueca, es el dolor más frecuente de
cabeza. Es un dolor de cabeza vascular.
• Se presenta en el 10% de la población en México.
• En EE. UU. más de 28 millones la padecen.
• Es tres veces más frecuente en la mujer que en los
hombres.
• Es más común en personas entre los 20 a 50 años, aunque
también se dan casos en niños de 3 a 5 años.
MIGRAÑAMIGRAÑA
MIGRAÑAMIGRAÑA
* 70% mujeres 5.1 millones padecen migraña.
* 30% hombres 2.0 millones padecen migraña.
* 80% con antecedentes familiares de migraña.
• Clásica o Común
• Oftálmica
• Vasomotora (hemipléjica).
• Menstrual (asociada a la ansiedad y depresión).
• Neurálgica o de Cluster: Más frecuente en el hombre.
Se presenta alrededor del ojo y sien.
Dolor que se extiende a la nuca, oído y a la mitad de la cabeza.
Afecta a un solo lado, con dolor de tipo opresivo, pulsátil y
lacerante.
TIPOS DE MIGRAÑATIPOS DE MIGRAÑA
Clásica o Común
• Se caracteriza por el dolor en mitad de la cabeza.
• Dolor pulsátil que se inicia en la frente, sien y puede abarcar el
ojo y extenderse al otro lado de la cabeza.
• A veces va asociado a náusea e intolerancia del ruido y la luz.
• Hay aviso de que el dolor se inicia (aura), con pródromos
visuales como manchas o destellos luminosos, formas y
colores distorsionados y otras ilusiones ópticas.
TIPOS DE MIGRAÑATIPOS DE MIGRAÑA
SIGNOS Y SÍNTOMAS• Inicia con un aura que dura de 10 a 30 minutos antes
de empezar el dolor.• Dolor de cabeza fuerte y palpitante, normalmente
limitado a un solo lado.
* Distorsiones visuales y otros síntomas precediendo al
dolor.
* Náuseas, vómitos, vértigo, manos frías, temblores o
sensibilidad a la luz y al sonido.
MIGRAÑAMIGRAÑA
MIGRAÑAMIGRAÑACausas:
La inflamación o irritación de los vasos sanguíneos del cuero
cabelludo (intervienen las PG).
Las hormonas (70% son mujeres) sufren cambios durante la
menstruación y ovulación.
Factores ambientales: alimentos o aditivos (quesos crudos,
hígado, vino tinto, conservadores de productos ahumados.....)
Cambios en la presión atmósferica, cambios de altitud, cambios
de zona horaria, el resplandor solar, el estrés y factores
emocionales.
MIGRAÑAMIGRAÑA Se desconoce su causa. Fase de hipoperfusión. Fase periférica que produce la vasodilatación de la
vasculatura craneal extracerebral. La migraña puede durar desde unos 15 minutos a 5
días o más. A veces vomitar alivia el ataque.
La 5-HT juega un papel importante en la fisiopatología.
Las neuronas de los pacientes con migraña exhiben una especial predisposición a despolarizarse, por aumento en la permeabilidad al calcio, mayor actividad de glutamato o menor producción de ATP a nivel mitocondrial, con disfunción secundaria en las bombas iónicas.
Génesis del dolor en migraña. La liberación de neuropéptidos por
las neuronas trigeminales desencadena una reacción inflamatoria
perivascular que estimula las mismas terminaciones del
trigémino y envía señales dolorosas hasta el tálamo y la corteza
cerebral.
5 HT 1-D
5 HT 1- A y D Ergotamínicos
5 HT 1- A Triptanos
5 H
T5
HT
5 H
T
RECEPTORES SEROTONINÉRGICOSRECEPTORES SEROTONINÉRGICOS
Teoría: Serotonina (5-HT) amina biógena neurotransmisora
Potente vasoconstrictor de vasos cerebrales.
las Cp de 5-HT durante las crisis.
la eliminación urinaria de 5-HT y sus metabolitos.
Migraña desencadenada por fármacos como reserpina y
fenfluramina (producen descarga de 5-HT).
MIGRAÑAMIGRAÑA
La activación de las fibras trigéminovasculares puede mediar el desarrrollo de fenómenos locales de extravasación plasmática y vasodilatación, componentes de la respuesta inflamatoria neurogénica.
DIAGNÓSTICO DE MIGRAÑADIAGNÓSTICO DE MIGRAÑA
Síndrome neurológico más frecuente y menos
comprendido.
El diagnóstico se basa esencialmente en la
historia clínica.
No existen pruebas serológicas ni radiográficas
para comprobar la enfermedad.
CRITERIOS DE MIGRAÑACRITERIOS DE MIGRAÑA
Dolor hemicranealDolor pulsátil3 crisis/ de 3 hrs/ 3 meses consecutivosNáuseasVómitoFoto/ Sono/ Osmofobia
MEDIDAS INICIALESMEDIDAS INICIALES Identificar factores precipitantes de la migraña.
ALGORITMO DE TRATAMIENTO EN LA MIGRAÑA.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
PROFILÁCTICOReducen la frecuencia e intensidad de los ataques futuros.
ABORTIVOo sintomáticos para abortar la crisis.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Fase 1Usar método preventivo o profiláctico.
Fase 2Evitar los factores desencadenantes: estrés, tabaco, vinos tintos, chocolate, quesos fermentados, edulcorantes (Aspartame), luz brillante o deslumbrante, etc..
Fase 3Atacar la crisis dolorosa con medicamentos AAINES, Anti-inflamatorios, Acetamonifen, Ergotamina, Triptanos.
TRATAMIENTOTRATAMIENTOPROFILÁCTICOPROFILÁCTICO
Antagonistas del Calcio
Beta-Bloqueadores
Antidepresivos
Antiserotoninérgicos
Antiepilépticos
TRATAMIENTO TRATAMIENTO PROFILÁCTICOPROFILÁCTICO
Antagonistas del Calcio:
Flunarizina
Beta-Bloqueadores:
Propanolol
Antidepresivos:
Amitriptilina
Nortriptilina
Imipramina
Antiserotoninérgicos:
Metisergida
Antiepilépticos:
Topiramato
Ácido Valproico
Carbamazepina
Muchas interacciones farmacológicas y desencadenan crisis hipertensivas con alimentos con tiramina.
TRATAMIENTOTRATAMIENTOABORTIVOABORTIVO
Analgésicos
AAINES
Ergotamínicos
Triptanos
Neurolépticos (urgencias)
TRATAMIENTOTRATAMIENTOABORTIVOABORTIVO
Analgésicos: Ácido Acetil Salicílico Acetaminofén
AAINES: Ketorolaco Naproxen Ketoprofeno Indometacina
Ergotamínicos: DHE + cafeína = Cafergot®
Triptanos:
Rizatriptán
Eletriptán
Sumatriptán
Neurolépticos:
Metoclopramida
Cloropromazina
Haloperidol
ALCALOIDES DEL CORNEZUELO ALCALOIDES DEL CORNEZUELO
DE CENTENODE CENTENO AbortivoAbortivo
– Ergotamina– Dihidroergotamina (DHE)
– Ergonovina
– Ergotoxina
ALCALOIDES DEL CORNEZUELO ALCALOIDES DEL CORNEZUELO DE CENTENODE CENTENO
AbortivoAbortivo
Claviceps purpurea es un hongo que parasita el centeno y otros cereales.
A principios de los años 20 se utilizó en el tratamiento de la migraña.
ALCALOIDES DEL CORNEZUELO ALCALOIDES DEL CORNEZUELO DE CENTENODE CENTENO
AbortivoAbortivo
Su acción farmacológica se debe a la vasoconstricción que produce en vasos craneales y periféricos (reduce el dolor causado por la dilatación y pulsación de las arterias cerebrales).
Efecto agonista sobre los receptores 5-HT1A y 5-HT1D*
Baja disponibilidad oral (1%). Puede administrarse vía parenteral e inhalatoria. La cafeína mejora tanto la velocidad como el grado de absorción.
DIHIDROERGOTAMINADIHIDROERGOTAMINA AbortivoAbortivo
Se prefiere su uso al de la ergotamina, a pesar de
que su nivel de eficacia sea inferior debido a que
no produce dependencia física.
DIHIDROERGOTAMINADIHIDROERGOTAMINA AbortivoAbortivo
Usos:Crisis frecuentes de migraña moderada o grave. (oral,
sublingual, rectal, IM, IV o por inhalación.
DIHIDROERGOTAMINADIHIDROERGOTAMINA AbortivoAbortivo
Efectos adversos: Náuseas y vómitos (10% VO, 20% Parenteral).
Debilidad de piernas, dolores musculares,
Adormecimiento y hormigueo en los dedos de manos
y pies.
DIHIDROERGOTAMINADIHIDROERGOTAMINA AbortivoAbortivo
Contraindicaciones: Mujeres embarazadas (dañan al feto).
Pacientes con enfermedad vascular periférica,
cardiopatía coronaria, hipertensión, trastornos de la
función hepática.
No administrarlo dentro de las 24 horas que siguen a
la administración de sumatriptán (efectos aditivos).
AGONISTAS DE LA SEROTONINAAGONISTAS DE LA SEROTONINATriptanosTriptanos
AbortivoAbortivo
– Sumatriptán*
– Rizatriptan
– Eletriptan
– Zolmitriptam
– Naratriptan
– Almotriptan
TEORÍA DE LA SEROTONINATEORÍA DE LA SEROTONINA
La migraña se debe a vasodilatación de los vasos craneales producida por la serotonina y a la liberación de neuropéptidos sensoriales como la substancia P y PIV.
Los receptores 5HT 1A y 1D se encuentran en los vasos
intracraneales así como en los nervios sensoriales del sistema trigémino.
Los triptanes se unen a los receptores impidiendo que la serotonina se una a los mismos eliminando los efectos de esta.
TRIPTANESTRIPTANES
Son potentes agonistas de receptores 5HT 1A 5HT 1B
5HT 1D 5HT 1F
5HT1D : En las fibras trigeminales bloquea la vasodilatación dural.
Inhiben la liberación de la substancia P y neuroquinina.
5HT1B: Atenúa la excitabilidad de las células en el núcleo del
trigémino.
Vasoconstricción de vasos meníngeos, durales craneales.
AGONISTAS DE LA SEROTONINAAGONISTAS DE LA SEROTONINATriptanosTriptanos
T max. Biodisp. Dosis Metabolitos óptima activos
Sumatriptán* 10 min 96% 6 mg -
Rizatriptan 1.5 hr 46% 10 mg +
Eletriptan 2 hr 50% 80 mg +
Zolmitriptam 1.5 hr 46% 2.5 mg -
Naratriptan 1.5 hr 74% 2.5 mg +
Almotriptan 2.5 hr 70% 12.5 mg -
AGONISTAS DE LA SEROTONINAAGONISTAS DE LA SEROTONINATriptanosTriptanos
Sumatriptán*
Rizatriptan
Eletriptan
Zolmitriptam
Naratriptan
Almotriptan
Segunda GeneraciónTienen mejores propiedades farmacocinéticas.Mejor perfil de tolerabilidad.Metabolismo más lento
* Mayor T ½ * Menor recurrencia de la migraña.Tienen metabolitos activos que contribuyen a su actividad terapéutica
AGONISTAS DE LA SEROTONINAAGONISTAS DE LA SEROTONINATriptanosTriptanos
Sumatriptán*
Rizatriptan
Eletriptan
Zolmitriptam
Naratriptan
Almotriptan
Segunda Generación y ErgotaminaAtraviezan BHEInhiben la excitabilidad trigeminal en el ámbito periférico y central
No travieza BHEInhiben la excitabilidad trigeminal en el ámbito periférico.
SUMATRIPTÁNSUMATRIPTÁNAbortivoAbortivo
Agonista específico de los receptores 5HT1D y 1A.
Actividad más selectiva que la DHE.
Carece de efecto analgésico.
Eficaz en crisis de migraña.
SUMATRIPTÁNSUMATRIPTÁNAbortivoAbortivo
Mecanismo de acción
Potente acción vasoconstrictora especialmente en las
anastomosis arteriovenosas y vasos sanguíneos
craneales.
Inhibición de la inflamación neurogénica.
Inhibición de la transmisión del impulso nervioso a
través del trigémino.
SUMATRIPTÁNSUMATRIPTÁNFARMACOCINÉTICAFARMACOCINÉTICA
Administración oral (Biod = 14%, Cp 2 horas),
subcutánea (Biod = 97%, Cp 12 min) e inhalatoria.
No darlo IV por su potencial de producir vasoespasmo
coronario.
No atraviesa BHE
Metabolismo hepático. Metabolismo oxidativo mediado
por la MAO.
Eliminación renal.
SUMATRIPTÁNSUMATRIPTÁN
EFECTOS COLATERALESEFECTOS COLATERALES
Dolor leve, picazón o ardor en el sitio de
inyección que dura 30 seg (83%).
Sensación de pesadez o presión en la cabeza,
sensación de calor y parestesias.
Sensación de opresión y dolor torácico (5%).
SUMATRIPTÁNSUMATRIPTÁN
CONTRAINDICACIONES
Vasculopatía periférica o coronaria.
Hipertensión arterial.
No utilizarlo junto con alcaloides del cornezuelo
de centeno.
SUMATRIPTÁNSUMATRIPTÁN
USOS• Tratamiento agudo de las crisis de migraña con y sin aura.
Nota: Comparado con la dihidroergotamina, el sumatriptan ataca más rápidamente los síntomas, sin embargo tiene una tasa mayor de recaidas.
SUMATRIPTÁNSUMATRIPTÁN
Notas:• Comparado con la dihidroergotamina, el sumatriptan ataca
más rápidamente los síntomas, sin embargo tiene una tasa
mayor de recaidas.
• Otra desventaja de esta droga incluyen el hecho de que la
duración de su efecto es a menudo más corta que la duración
del dolor de cabeza. Por ello, durante un ataque prolongado
de migraña se pueden requerir varias dosis y entre otras cosas
la droga es extremadamente costosa.
SUMATRIPTÁNSUMATRIPTÁN
DOSIS
• 1 tableta 50 mg dosis única VO (Dosis máx. 300 mg/día)
• 6 mg dosis única subcutánea (dosis máx. 12 mg/día).
• Nebulización nasal 20 mg (dosis máx. 40 mg/día).
ZOLMITRIPTÁNZOLMITRIPTÁN• Agonista 5HT1B y 5HT 1D
• 2.5 mg Zolmitriptan = 50 mg Sumatriptan
• Biodisponibilidad 40% Vida media 3 horas
• Metabolismo por la MAO-A
• Presentación: Tabs. 2.5 mg y 5 mg
Dosis
• 1 tab. 2.5 mg Dosis inicial.
• Si el paciente no mejora repetir la dosis 2 horas después.
NARATRIPTÁNNARATRIPTÁN
• Agonista 5HT1B y 5HT 1D
• 2.5 mg Naratriptan = 100 mg Sumatriptan
• Biodisponibilidad 60 - 90% Vida media 6 horas
• Presentación: Tabs. 2.5 mg y 5 mg
Dosis
• 1 tab. 1 mg y 2.5 mg.
• Dosis máxima 5 mg/día.
RIZATRIPTÁNRIZATRIPTÁN• Agonista 5HT1B y 5HT 1D
• 10 mg Rizatriptan = 50 mg Sumatriptan
• Biodisponibilidad 40% Vida media 3 horas
• Presentación: Tabs. 2.5 mg y 5 mg
Dosis
• 1 tab. 10 mg Dosis inicial.
ELETRIPTÁNELETRIPTÁN
• Agonista 5HT1B y 5HT 1D
• 40 mg Rizatriptan = 100 mg Sumatriptan
• Biodisponibilidad 50% Vida media 5 horas
• Cpmax 1 hora
Dosis
• 1 tab. 10 mg Dosis inicial.
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
• Naratriptan: Inicio de acción más lenta, Respuesta
menor a la hora. < Efectos secundarios. < recurrencias.
• Zolmitriptan: Bien tolerado. Tan efectivo como el
Sumatriptan.
• Rizatriptan: >> porcentaje de pacientes libres de dolor.
• Eletriptan: Actúa rápidamente. Muy bien tolerado.
Todavía no sale al mercado.
Crisis migrañosa leve - moderada. • Analgésicos (VO): Paracetamol (1.000 mg), AAS (1.000 mg),
Naproxeno (500-1.100 mg), Ketorolaco (30-60 mg). Ibuprofeno (600-1200mg)
• Antieméticos (VO): metoclopramida (10 mg), domperidona (10-30 mg). • En caso de no eficacia: Triptanes
•Agonistas 5-HT1B/D (Triptanes).
- Sumatriptán (50-100 mg VO, 20 mg nasal o 6 mg SC).
- Naratriptán (2,5-5 mg comprimido).
- Zolmitriptán (2,5-5 mg comprimido).
- Rizatriptán (10 mg VO)
- Almotriptán (12,5 mg VO)
• Analgésicos (AAINES) IM: Diclofenaco (75 mg), Ketorolaco (30-60 mg).
• Antieméticos: Metoclopramida (10 mg IM), Domperidona (30-60 mg VO)
Crisis migrañosa moderada - intensa.
Crisis intensas prolongadas o status migrañoso.
• Sumatriptán (6 mg SC, 20 mg nasal).
• Analgésicos (V. parenteral):
- AAINES: Ketorolaco (30-60 mg), Diclofenaco (75 mg).
- Opiáceos (situac. especiales): Meperidina (100 mg).
• Antieméticos (V. parenteral): Metoclopramida (10 mg).
• Sedación parenteral:
- Clorpromazina (12,5-25 mg).
- Diazepam (10 mg).
• Corticoides (si falla lo anterior):
- Dexametasona, 4-20 mg (reducir gradualmente a partir 2-4 días).
- Metilprednisolona, 60-120 mg, parenteral (reducir gradualmente a
partir de 2-4 días).
CONSEJOSCONSEJOS
La migraña puede desaparecer si se actúa con rapidez
durante la etapa de aura.
Estrategia común: Aspirina + Cafeína
Aspirina inhibe PG Cafeína combate los vasculares.
Mantenerse en reposo a oscuras sin ruidos con una
compresa fría en la frente y base del cuello.
Realizar masajes en cuello y nuca.
CONSEJOSCONSEJOS
Probar técnicas de autorelajación.
Lleve un diario de los ataques para identificar el agente
que lo ocasionó (comida, estrés, etc.)
Establezca hábitos regulares para comer, dormir y hacer
ejercicio. Evitar el alcohol y el tabaco.
Controlar la náusea y vómito con metoclopramida.