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Tratamiento de la Anemia en paciente adulto con Insuficiencia Renal Crónica
Miriam NietoJunio 2006
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DEFINICION IRC (K/DOQI)Daño en el riñon de >= 3 meses, que se manifiesta con
daño estructural o anomalia en la funcion del riñon
composicion sangre, composicion orina, pruebas de imagen
FG (< 60 ml/min), proteinuria (>300 mg/dia), microalbuminuria(30-300 mg/dia).
Creatinina solo NO: malnutricion, cirrosi,ancianos
FG< 60 ml/min/1,73 m2 con o sin daño en el riñon
** National Kidney Foundation`s Kidney Dialysis Outcomes And Quality Initiative
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CLASIFICACION DE IRC
Grado 1 Daño renal con FG normal >90 ml/min/1.73m2
Grado 2 Daño renal con FG leve 60-89 ml/min/1.73m2
Grado 3 FG severa 30-59 ml/min/1.73m2
Grado 4 FG moderada 15-29 ml/min/1.73m2
Grado 5 Fallo renal <15 ml/min/1.73m2 (DIALISIS)
** Formula MDRD (medical of diet renal disease)
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Comorblidades y complicaciones• Anemia
• Hipertension
• ECV
• Diabetes
• Osteodistrofia
• Malnutricion,
• Acidosis metabolica
• Dislipemias
• Calidad de vida
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Debemos intervenir para evitar complicaciones…..• ANEMIA – PROBLEMAS ASOCIADOS
– Cardiovasculares
• Aumento del gasto cardiaco
• Hipertrofia ventriculo izquierdo
• angina y otros síntomas isquémicos
– Hipoxia
difusion pulmonar
• Hipoxia de los tejidos
• Alteraciones de la hemostasia
– Disminución de la calidad de vida
• Fatigabilidad-somnolencia
• Falta de concentración
• Disfunción sexual
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Cardio-renal anemia syndrome
• Anemia LVH/ IM
– Aumenta gasto cardiaco
– Limita suministro de O2 a miocardio
resistencia periferica: VD, disminuye viscosisdad sangre
• Mayor riesgo de mortalidad en paciente jovenes (25-35 años)
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Asociación entre anemia y enf. cardiovascular:
1,37Incremento de
15 mm Hg
TA Sistólica
1,32Disminución de
0,5 g/dl
Hemoglobina
RRUnidadParámetro
Levin A y colb, Am J Kidney Disease 1999 Jul; 34 (1): 125-34
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Anemia : Prevalencia
• Health Care Financial Administration Medical Evidence (Kidney Int 2001) 2728 pacientes al inicio de la dialisis
42,1% con Hto 30-33%
51% pacientes Hto<28%
Hto medio de 29,3%
• United States Renal Data System (2003 Anual Data Report)32,4 % pacientes reciben EPO antes de la dialisis
• Registro Europeos- ERIRS- ESAM- PRESAM Valderrabano F, NDT, 2002
La mayoría de los pacientes pre diálisis en Europa están anémicos y el tratamiento se inicia al comenzar hemodiálisis
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Anemia : Prevalencia
• ESTUDIO PAERI . (Curr Med Res Opin 2004)– E. multicentrico. 237 centros. 5222 pacientes.12 meses.
– Sin tto EPO/No dialisis
– Hombres: 2-6 mg/dl Cre s
Mujeres: 1.5-6 mg/dl Cre s
47,7% anemicos (9% Hb <10 g/dl)
RELACIONADO
Según estado de IRC Estadio 3
Diabetico
Mujeres
Hispanos, asiaticos
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Causas de la anemia en la IRC:
1. Déficit en la síntesis de eritropoyetina (90% sintesis)
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Causas de la anemia en la IRC:
• Déficit de Hierro
• Otras
– Acortamiento de la sobrevida del glóbulo rojo (vida media de los eritrocitos disminuye de 120 a dias a 60 dias en CKD5)
– Déficit de folato
– Toxicidad urémica----Sub diálisis
– Hiperparatiroidismo
– Toxicidad por Aluminio
– Hemólisis relacionada a la diálisis
– Estado inflamatorio agudo y crónico
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Caracteristicas
• Crónica
• Normocitica -normocrómica
• Arregenerativa,con disminución del recuento de reticulocitos.
• No relacionado con los niveles de EPO
– Deficit de hierro Microcitica
– Deficit vitamina B12 Macrocitica
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Evaluación de la anemia
• IDENTIFICACION DE PACIENTE Y EVALUACION INICIAL
– Todos los enfermos con IRC (ESTADIO 3, Diabeticos)
– Controlada anualmente (screening)
– Diagnostico de anemia (p5)
• Hombres < 13.5 g/dl
• Mujeres < 12 g/dl
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Evaluación de la anemia
• Hemograma: Hb, Hto, GR, Leucocitos, Plaquetas, VCM, HCM
• Recuento absoluto de reticulocitos
– 40000- 50000 cel/µL
• Indice produccion de reticulocitos (relacionado con pº maduracion en MO). Aun no validado
• (Reticulocitos esperados/valorados)/ tº maduracion (segun valor Hb)
• > 3 respuesta normal de maduracion a la anemia
• <2 respuesta hipoproliferativa
• Ferritina
• Saturacion de tranferrina/Contenido de hemoglobina en los reticulocitos
• Evaluar tambien otras posibles causas: Test Guaiac
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¿Cómo determinamos anemia?
Hematocrito / HemoglobinaHEMATOCRITO (VCM x NºGR):
Influenciado por el estado de hidratación
Fluctuaciones más frecuentes
Variaciones de alrededor de un 5% de valores pre y post diàlisis
Variaciones relacionadas a la demora en el traslado de la muestra
Medición no estandarizada
HEMOGLOBINA: menos variabilidad Muestra inmediata a la punción prediálisis
Mitad de semana Lípidos altos, leucocitosis y macroglobulinemia
elevación falsa de HbMétodo: Meta cian hemoglobina
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Evaluación depositos de Hierro en IRC
• FERRITINA:– Medida de los depósitos tisulares de hierro y el modo de control de aportes de
hierroAumenta con inflamación crónica.
Pueden Mostrar un nivel de depósito de hierro Y de saturación mayor que el real.
– Mas relacionado con valores de hb en pacientes nd (relacionado en concentraciones muy bajas 25 ng/mcl –11 ng7mcl)
– En pacientes en dialisis menos relacion
TRASFERRINA:• Moviliza el hierro de los depósitos a la médula• La transferrina disminuye en desnutrición e inflamación, ambas frecuentes
en hemodiálisis
• Relacion lineal entre la saturacion y la Hb (16-20%)
• Limitacion del uso
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Evaluación depósitos de Hierro en IRC
• % GLOBULOS ROJOS HIPOCROMOS:
– Examen simple, automatizado, mide concentración de Hb
– Normal < 2.5%, ferropenia > 7-10%.
• CONTENIDO DE Hb EN LOS RETICULOCITOS:
– Automatizado
– Ferropenia si < 26 pg (sensibilidad 100%, especificidad 80%)
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¿Cuáles son los objetivos a alcanzaren el tratamiento de la anemia en IRC?
NFK/DOQI Mayo 2006
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NFK/DOQI Mayo 2006
• Hb ≥ 11 g/dl STRONG RECOMENDATION (22 EECC --HD)
– Hb altas (incluidas ≥ 12 g/dl) mejoria en resultados : disminucion de mortalidad, disminucion en hospitalizaciones, menor severidad de LVH.
– Calidad de vida: relacion lineal (6-16 g/dl). El efecto apreciado es menor en pacientes ND que en PD o HD.
• No existe suficiente evidencia para recomendar como target concentraciones de Hb ≥ 13 g/dl en pacientes tratados con EPO
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No > 13 g/dL
• Randomizados a Hb 13g/dl no muestran mejoria supervivencia, nº hospitalizaciones, LVH vs randomizados a Hb < 13g/dl. En cambio los efectos adversos fueros mayores.
• HD con CVD. Target Hb 14 g/dl vs. 10 g/dl Hb 14g/dl:
– Mayor riesgo de muerte e infarto de miocardio (RR 1,3 IC95% 0,9 -1,9). Se suspendio.
• HD no CVD. Target Hb 13,5-14,5 g/dl vs. 9,5-11 g/dl
Mayor nº de eventos cerebrovasculares (p= 0.045)
• Otros efectos adversos relacionados con nivel de Hb: Hipertension
• Hospitalizaciones, convulsiones, No relacionado Hb
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Hemoglobina Objetivo
• ENFERMOS PREDIALISIS …Invertigacion
– CREATE
– CHOIR (suspendido por comité de seguridad)
• INVESTIGAR si existen pacientes pueden beneficiar de target mas altos,
– Enfermos pumonar, Altitud, Trabajador activo, dialisis noctuna/diurna
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NORMAS DOQI ERITROPOYETINA
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Inicio de tto con EPO• Asegurar depósitos de hierro con suplementos si es necesario
• Iniciar si Hb< 11 g/dl
DIALISIS
• 80 – 120 UI/kg/sem SC
• 120-180 UI/Kg/sem IV
PREDIALISIS
50-100 UI/Kg/semana
Controles cada 2 semanas hasta estabilice nivel de Hb (tº mínimo)
Posteriormente controles mensuales.
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IV/SC
DIALISIS
IV por comodidad y seguridad. Menor eficacia
Todos los pacientes con EPO SC mantienen Hb objetivo durante 26 semanas con un 27% de dosis menor que IV.
Se necesita mas dosis de EPO – (15-50% para conseguir dosis objetivo).
NO DIALISIS/PERITONEAL
Subcutanea Semanal preferible
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Frecuencia de administracion• Dialisis peritoneal
– Semanal SC
Dialisis
- No SC semanal
- Prefiere IV postdialisis, aunque mas dosis
*Para conseguir Hb objetivo
IV a SC 58%pacientes menos dosis
23% pacientes mas dosis
SC a IV 28% pacientes menos dosis
49% pacientes mas dosis
No es universal en todos los pacientes.
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Eritropoyesis
Day 0
Adapted from: Uehlinger DE, et al. Clin Pharmacol Ther. 1992;51:76-89.
Hem
oglo
bin
(g/d
L) NKF-K/DOQI™ Target Range12
11
8
7
9
10
Time
CellProduction
CellDeath
NewSteady State
Accumulation
Steady State
Epoetin alfaInitiated
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Evalucion respuesta. Titulacion dosis
• > 1g/dl en 4 semanas > 4% Hto en 4 semanas
• > 2g/dl en 8 semanas
(EC aumento 0,7-2,5 g/dl en 4 semanas)
• REDUCCION 25% DOSIS
– Hb ≥ 12 g/dl
– > 1 g/dl / Hto > 4 % en 2 semanas
– > 2-3 g/dl / Hto > 6-8% en 4 semanas
• AUMENTAR DOSIS 50%
Hb < 1g/dl
Hto < 2 -3% en 4 semanas
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EFECTOS ADVERSOS:MAS FRECUENTES (> 10%):• Hipertensión arterial
– Rapidez ascenso Hb– Al inicio del tto– Monitorizar en todos pacientes. – Suspender cnd refractariedad a tto AntiHT
• Cefalea, nauseas, artralgia• Síndrome tipo influenza (vía endovenosa)• Reacciones locales
EVENTOS TROMBOEMBOLICOS
CONVULSIONES
APLASIA CELULAR
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30
APLASIA CELULAR
Sospecha Ac
• Tras tto 4 semanas con EPO
repentino de Hb 0,5-1g/dl/semana
– Necesidad de transfusion 1-2 CH/sem
– Recuento plaquetay leucos normal
– Reticulocitos < 10000/µL
• Relacionado con administracion SC de Epo alfa por polisorbato 80 y material del envase.
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Primer paso del tratamiento
SATURAR DEPÓSITOS DE HIERRO
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NORMAS K/DOQI Hierro
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Target• FERRITINA
– HD ≥ 200 ng/
– NO-HD ≥ 100 ng
Nunca > 500 ng/
SATURACION TRANSFERRINA
> 20%
Con adecuados niveles de saturaion y deposito se logran Hb objetivo con un 30% menos de dosis de EPO.
CHr ≥ 29 pg/cell
Menos IV Fe
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Valoracion Ferritina/transferrina
Ferritina/ o normal Hb
– Perdidas de FE externas (sangrado, perdidas en dialisis)
– SUPLEMENTOS FE
Ferritina/ Hb
– Lo esperado cuando existe respuesta a la EPO.
– MANTENER SUPLEMENTOS
Ferritina / TSAT / Hb Inflamacion.
– SUPLEMENTOS???
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Déficit funcional de Hierro:
• El Hierro no es capaz de ser entregado a la velocidad necesaria para mantener la eritropoyesis aunque exista suficiente Fe en los depósitos.
• TSat < 20%
• Ferritina Normal o aumentada
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Criterio de eficacia
FERRITINAS < 100 ng/ml Y TSAT< 20%
100 – 125 MG IV 8 -10 SESIONES (800-1200 MG)
Esta dosis de carga puede darse en un plazo de hasta 3 meses
Repetir la carga si Ferritina y TSat no han subido
FERRITINA ( 100-800 ng/ml) Y TSAT 20-50%
Dosis mantenimiento 25-125 MG IV SEMANAL (EECC: 22-65 MG/KG)
FERRITINAS > 800 ng/ml TSAT > 50%
SUSPENDER POR 3 MESES Y CONTROLAR
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Evaluacion de resultadosFERRITINA Y TRANSFERRINA
Pacientes sin suplementos Mensual
• Pacientes inician tratamiento:
– Dosis de reposicion aguda 1 semana
– Dosis de reposicion paulatina 2 semana
• Paciente con dosis de mantenimiento con EPO 3 meses
• Paciente con dosis de mantenimiento SIN EPO 3-6 meses
• Determinadas situaciones clinicas monitorizar: inflamacion, cirugia,sangrados, hospitalizacion….
TOMA DE MUESTRA SEPARADA AL MENOS 1-2 SEMANAS DE ULTIMA DOSIS DE Fe IV O TRANSFUSION.
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Fe oral• Malbsorcion: 20% de lo administrado
• Aumentada por ferropenia (no en paciente renal)
• Influida por el ph y quelantes. Quelantes del fósforo, quinolonas, bloqueadores H2, bloqueadores de la bomba de H+,
• Mala adherencia por los efectos adversos: irritación gastrica y constipación.
• Adm asociado Ascorbico: no dosis necesaria, formacion de oxalatos.
INDICADO
Enfermos sin acceso
Enfermos con hemodialisis peritoneal, mantenimiento
HD con fenómenos de hipersensibilidad Fe IV
HD con Hb 12g/dl, sin req de EPO y deficiencia de Fe
DOSIS
200 mg Fe elemental ( repartidos en 2-3 dosis dia)
Fe Oral
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Fe intravenosa
• MEJORA LA RESPUESTA
• REDUCE DOSIS DE EPO
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41
Compuestos de Fe disponibles:
Fe Dextráno Fe GluconatoFe Sacarosa
Alta estabilidad
Disponibilidad: lenta
Riesgo reacción anafilàctica (RA)
Sin daño tisular
Estabilidad menor
Disponibilidad inmediata
RA: poco frecuente
Necrosis hepática: posible
Fe libre: alto
Estabilidad media
Disponibilidad : media
RA: poco frecuente
Necrosis hepática: NO
Fe libre: escaso
1ml= 20mg Fe5ml= 100mg Fe
5ml= 62.5 mg Fe
1ml= 50mg Fe5ml= 100mg Fe
Fe intravenoso
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42
Fe sacarosa
INDICADO
Reposicion aguda(< 11g/dl)
No es capaz de mantener los depósitos en hemodiálisis
Fe oral no ha demostrado mas eficacia que placebo
Si eficacia con/sin EPO (aumenta Hb (7.8 a 11 g/dl) )
Mala adherencia, mala tolerancia (a > tolerancia, < biodisponibilidad), interacciones múltiples y bloqueo intestinal
• Diluye en 100 cc SSF
• Atraviesa la placenta
• Suspender Fe oral 24 antes
• No necesita dosis de carga
• Existen estudios con ritmos de infusion mas cortos
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Fe iv /Fe oral Dialisis
• DIALISIS
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Fe iv/Fe oral No dialisis
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Fe oral/Placebo Dialisis
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• Mas frecuentes: hipotension, disnea, dolor de cabeza artralgia, sincope,….Mas frecuentes: hipotension, disnea, dolor de cabeza artralgia, sincope,….
• Sobresaturación secundaria a Hierro libre, mayor con Fe-sacaratoSobresaturación secundaria a Hierro libre, mayor con Fe-sacarato
- Generación de radicales libres
- Dosis mayores de 100 mg iv semanales de fe- sacarato no son recomendables
• Anafilaxia (IgE preformada contra dextrán). Anafilaxia (IgE preformada contra dextrán).
•
Efectos adversos hierro IV
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• Daño parenquimatoso:
Aumento de depósitos pero no fibrosis, no produce daño en forma aislada.
• Enfermedad coronaria:
No existe asociación (stres oxidativo).
• Infecciones:
El Hierro disminuye la fagocitosis in vitro, algunos trabajos muestran aumento de la infección en presencia de sobrecarga de Fe.
Hierro intravenosoSOBRECARGA CRÓNICA:
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Resistencia al tratamiento
• Necesidad de un aumento de dosis signitiva de Epo para ALCANZAr Hb OBJETIVO O MANTENER Hb NIVEL ESTABLE
• Fallo para aumentat Hb >11 g/dl a pesar de dosis de Epo> 500 UI/kg/semana
• Suplementos Fe SI
– TTO EPO DOSIS PLENAS
• 450 UI/kg/semana IV
• 300 UI/Kg/semana SC
– 4-6 MESES DE TTO.
30000 UI/Kg/semana
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CAUSAS DE RESISTENCIA A LA EPO:
Déficit de Hierro (PRINCIPAL CAUSA)
Inflamación
Citoquinas
disminuye utilizacion fe (inh A. y la liberacion macrofagos)
inh crecmto eritroblastos
Malignidad
Hiperparatiroidismo severo
Diálisis inadecuada
Perdida sanguinea cronica
Desnutrición
Hemólisis
Anticuerpos contra la eritropoyetina
IECA
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Medidas para disminuir el estímulo inflamatorio:
Membranas biocompatibles
Calidad de agua de diálisis y de reprocesamiento de dializadores
Profesionalizar el reprocesamiento de dializadores
Búsqueda de infecciones clínicas no evidentes
Suplementos de vitaminas A, E, y C para disminuir el estrés oxidativo
Futuras investigaciones: agentes que neutralicen las moléculas proinflamatorias o vasoactivas.
Membranas biocompatibles
Calidad de agua de diálisis y de reprocesamiento de dializadores
Profesionalizar el reprocesamiento de dializadores
Búsqueda de infecciones clínicas no evidentes
Suplementos de vitaminas A, E, y C para disminuir el estrés oxidativo
Futuras investigaciones: agentes que neutralicen las moléculas proinflamatorias o vasoactivas.
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Otras terapias para la anemia:
- L- CARNITINA ( FALTAN MAS ESTUDIOS)
- ANDRÓGENOS ( EFECTIVIDAD PARCIAL )
( EFECTOS COLATERALES)
¿ ES LA EPO DEL POBRE ?
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Transplantes• Susceptible de tto >70% estadio 3
• Gran variabilidad en la FG entre pacientes y en el tº
• Factores: Funcion renal del injerto , deficiencia de Fe, inmunosuresores, infecciones e inflamacion
• Controversia:
Acelera daño renal
Hipertension
• Necesitan dosis mas altas EPO
• Poca evidencia de su uso, No EAC, pocos pacientes. Tendencia a mejorar la CV