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TRATAMIENTO DE NSTEMI & STEMIJULIÁN CAMILO ESPAÑA SAAVEDRA
1210150- UCEVA- MEDICINA INTERNA
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NSTEMI VS STEMI
Desplazamiento negativo del punto J
Infradesnivel del ST
Reducción o Aplanamiento de onda T
Oclusión incompleta de arteria coronaria
Isquemia Subendocardica
Trombo plaquetario
Desplazamiento positivo del punto J
Supradesnivel del ST
Inversión onda T
Oclusión completa de arteria coronaria
Isquemia Subepicardica (transmural)
Trombo rico en fibrina
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STEMI
Objetivos del tratamiento
1. Establecer si el paciente es candidato a reperfusión
2. Aliviar el dolor
3. Reducir tamaño de necrosis
4. Prevenir o tratar arritmias o complicaciones mecánicas
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CLASIFICACIÓN DEL RIESGO
Resultado Clínico
GRACE ( Global Registry of Acute Coronary Events)
TIMI (Thromobolysis in Myocardial Infarction).
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GRACECalcula el riesgo de muerte o
IAM intrahospitalario a 6 meses
TIMI
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¿Como influye el riesgo?
Riesgo alto o intermedio requieren arteriografía. Unidades de cuidado coronario.
Paciente con mas de 3 vasos obstruidos se sugiere bypass coronario.
1 o 2 vasos obstruídos, tratamiento farmacológico y PCI con stent.
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STEMI Reperfundir2 opciones (PCI VS FIBRINOLISIS)
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STEMI en urgenciasSTEMI
Controlar el dolor retroesternal
Identificación rápida de sujetos elegibles para revascularización – Estratificación del Riesgo
Inicio de tto
Carga de ASA (comprimido de 160 a 325) 300mg masticadosLuego ASA VO diariamente entre 75 a 162 mg
Hipoxemia?si Administrar O2 x canula nasal 2 a 4 L/min de 6 a 12h
Controlar molestias
Nitroglicerina sublingüal 0.4 mg a intervalos de 5 min, en promedio o I.V 0.5mcg/kg/min
BB; Metroprolol IV 5 mg cada 2 a 5 min en un total de tres dosis , 15 min después de la última dosis iv, se inicia VO 50 mg c/6 h durante 48 h, seguido de 100 mg c/12 h. El Inicio del BB es en las primeras 24 horas, siempre y cuando no hayan contraindicaciones FC<60 ,PAS <90,Bloqueo AV II o III
Morfina???
Sedación leve (p. ej., diazepam, 5 mg; oxazepam, 15 a 30 mg o lorazepam, 0.5 a 2 mgpor via oral, cada ocho o seis horas)
IECA: captopril 6.25 mg orales, dosis deprueba que se aumenta a 50 mg orales cada ocho horas. Están indicados en las primeras 24 horas del IAM. En pacientes con falla de bomba y en infartos de localización anterior
1.PCI primariavs
2.Fibrinolisis
• Terapia antiplaquetaria para tratamiento de pacientes con STEMI y PCI primaria (ASA-InhP2Y12-AntGPIIbIIIa)
• Terapia anticoagulante para el tratamiento en PCI primaria (HNF-Bivalirudina)
• Terapia fibrinolítica cuando hay un retraso anticipado para PCI mayor de 120 minutos en relación al primer contacto médico.• Terapia antitrombótica adjunta con trombolisis (ASA-InhP2Y12) (HNF-HBPM-FONDAPARINUX)
1
2
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1• Terapia antiplaquetaria para tratamiento de pacientes con STEMI y PCI
primaria• Terapia anticoagulante para el tratamiento en PCI primaria
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2 • Terapia fibrinolítica cuando hay un retraso anticipado para PCI mayor de 120 minutos en relación al primer contacto médico.
• Terapia antitrombótica adjunta con trombolisisSe recomienda que en ausencia de contraindicaciones, la terapia fibrinolítica sea dada a pacientes con STEMI e inicio de síntomas isquémicos en un lapso no mayor de 12 horas y cuando se anticipa el retraso anticipado para PCI mayor de 120 minutos en relación al primer contacto médico.
Es razonable que en ausencia de contraindicaciones y cuando PCI no esté disponible se efectúe terapia fibrinolítica para pacientes con STEMI si hay evidencia clínica o electrocardiográfica de isquemia en progreso dentro de 12-24 horas de iniciados los síntomas y una gran área de miocardio está en riesgo ó existe inestabilidad hemodinámica.
Daño. No administrar trombolítico en pacientes con depresión del ST excepto si hay IAM posterior (infero-basal) en curso ó cuando existe elevación del ST en aVR.
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CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES DE LA TERAPIA FIBRINOLITICA
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Terapia antitrombótica adjunta con trombolisis
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Después de…
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CABG (Coronary Artery Bypass Graft) en pacientes con STEMI
Se recomienda:
Efectuar CABG urgente en pacientes con STEMI y anatomía coronaria no favorable para PCI quien presenta isquemia recurrente ó en curso, choque cardiogénico, falla cardíaca grave u otras características de alto riesgo.
Efectuar CABG para corregir defectos mecánicos.
Es razonable, emplear soporte mecánico circulatorio extra-corpóreo en pacientes con STEMI, hemodinámicamente inestables y que requieran CAGB urgente.
Podría ser razonable, efectuar CABG durante las primeras 6 horas de iniciados los síntomas con pacientes con STEMI que no tengan choque cardiogénico y no sean candidatos a PCI o trombolisis.
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Se recomienda en CABG
No suspender ASA antes de CABG urgente.
Suspender si es posible al menos 24 horas antes el uso de Clopidogrel o Ticagrelor.
Suspender al menos 2 a 4 horas antes el uso de antagonistas del receptor de GP IIb/IIIa de corta acción intravenosos.
Suspender abciximab al menos 12 horas antes
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STEMI, Terapia médica rutinaria: recomendaciones
1. BB Metoprolol
2. IECA O ARAII Captopril- Lisinopril- Ramipril- Trandolapril/ Valsartan
3. ESTATINAS Atorvastatina
OPCIONALES
4. Nitratos Nitroglicerina
5. OXIGENO
6. Analgesicos Morfina
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Tratamiento NSTEMI
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TIMI SCORE PARA UA/NSTEMI
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NSTEMI en urgenciasNSTEMI Controlar el dolor
retroesternalObjetivos: 1. atacar trombo coronario desencadenante2. Restaurar el equilibrio entre aporte y demanda de O2
Inicio de tto
Carga de ASA (comprimido de 160 a 325) 300mg masticadosLuego ASA VO diariamente entre 75 a 162 mg
Hipoxemia?si Administrar O2 x canula nasal 2 a 4 L/min de 6 a 12h
Controlar molestias
Nitroglicerina sublingüal 0.4 mg a intervalos de 5 min, en promedio o I.V 0.5mcg/kg/minBB; Metroprolol 25 a 50 mg por vía oral c/6 h
Tratamiento invasivo con PCI
primaria
Clasificar el riesgo con TIMI para UA/NSTEMI
Alto Riesgo Bajo riesgo
¿No cede dolor?
Sulfato de morfina IV 2-5mg Repetir dosis cada 5-30 min
Inicio de terapia Antitrombotica
Clopidogrel carga 300-600 mg VO. Luego 75 mg/día
Prasugrel Pre-PCI dosis inicial 60 mg VO seguida de 10 mg/día
Abciximab IV rápida (en bolo) de 0.25 mg/kg seguida de venoclisis a razón de 0.125 g/kg/min(máximo, 10 g/min) durante 12-24 hEptifibatida IV rápida de 180 g/kg seguida de goteo lento de 2.0 g/kg/min durante 72-96 hTirofibán IV 0.4 g/kg/min, durante 30 min, seguido de goteo lento de 0.1 g/kg/min durante 48-96 h
ANTIPLAQUETARIOS ANTICOAGULANTES
HNF IV bolo de 60-70 U/kg (máximo, 5 000 U), seguida de goteo lento de 12-15 U/kg/h (máxima inicial, 1 000 U/h) ajustado para que el PTT sea de 50-70 sEnoxaparina 1 mg/kg por vía SC cada 12 h; antes de la primera dosis se puede aplicar en forma IV rápida 30 mg (en bolo); ajuste (según función renal), a 1 mg/kg una vez al día si la depuración de creatinina es <30 ml/minFondaparinux 2.5 mg SC 4veces/diaBivalirudina IV rápida de 0.1 mg/kg y goteo lento de 0.25 mg/kg/h. Antes de PCI, se administra una dosis intravenosa en bolo, adicional de 0.5 mg/kg y se aumentó la velocidad de goteo a 1.75mg/kg/h
Agregar un inh de la reductasa de HMG-CoA (al principio en dosis alta; p. ej., Atorvastatina 80 mg al dia) y considerar un IECA
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TRATAMIENTO A LARGO PLAZO
Continuar el ASA, Clopidogrel (o prasugrel o ticagrelor), βB , Estatina e IECA (o ARAII); sobre todo si el sujeto es hipertenso, diabetico o su fraccion de eyección del ventriculoizquierdo es baja).
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Recursos Bibliográficos