TRATAMIENTO ARTROSCÓPICO LCP
Klgo. Alejandro KockKlga. Interna Francisca
Ahumada
RODILLA
- La fuerza y estabilidad depende : LIGAMENTOS Y MÚSCULOS.
- Articulación susceptible a lesiones traumáticas
Magee David J.Ortopedia. Interamericana- McGRAW- HILL.1994
COMPLEJO ARTICULAR
Tibio femoral
Patelofemoral
Tibiofibular
COMPLEJO MUSCULAR
Isquiotibiales
Cuádriceps
-Magee David J.Ortopedia. Interamericana- McGRAW- HILL.1994-Van Dommelen BA. Fowler PJ. Anatomy of the posterior cruciate ligamento: Am. J Sports Medicine 1989;17: 24-29.
LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR
- Intraarticular pero extra sinovial.- Long 38mm grosor 13mm- Dos bandas antero lateral (+ fuerte y 85% área) y postero medial.-Arteria genicular media (cicatrización)-Nervio Crural, Tibial y Ciático
RESTRICTOR PRIMARIO :traslación posterior en flexión de rodilla
Dr. Aleandro Ranalletta, Dr. Maximiliano Ranalletta, Dr. Walter Rossi, Ricardo D. Vieta, Dr. Rubén E. Paoletta, Dr. Pablo García Hamilton. Ligamento cruzado posterior. Medicina del Deporte S.A.
- Incidencia 2 – 40%, en 222 hemartrosis agudas
INCIDENCIA LESIONES
LCP/post-latLCA/LCPLCP
MECANISMO DE LESIÓN
Trauma directo en flexión
Caída en flexión deportivo
Hiperflexión - Hiperextensión
Fanelli GC. Posterior cruciate ligament: A practical guide to management. New York: Springer- Verlag. 2001
DiagnósticoEDEMA y DOLOR
DISMINUCIÓN ROM
CONTUSIÓN O ABRASIÓN TIBIAL
PROXIMAL
IMPOTENCIA FUNCIONAL
Miller MD. Harner Cd.. The anatomic and surgical considerations for posterior cruciate ligament reconstruction. Instr Course Lect 1995;44: 431-440.
Pruebas específicas• Lachman• Cajón posterior• Test Godfrey• Test LCM- LCL
TTO conservador:Inmovilizar con Brace 4-6 semanas extensión + MTB
Miller MD. Harner Cd.. The anatomic and surgical considerations for posterior cruciate ligament reconstruction. Instr Course Lect 1995;44: 431-440.
Imagenología
Indicaciones TTO. Quirúrgico
LESIONES COMBINADAS LCP Y
MULTILIGAMENTOSA
LESIONES CRÓNICAS LCP
AVULSIONES OSEAS LCP
Selección del INJERTO
Tendón patelar
auto aloinjer
to
Semitendinoso- Gracilis auto
aloinjerto
Tendón cuádriceps auto
aloinjerto Tendón Aquiles aloinjer
to
INJERTO
• Se realiza un portal postmedial, para la inserción Tibial del LCP.
• Se usa aloinjerto tendón Aquiles entrando de distal a proximal, fijando los tornillos de afuera adentro en tibia y fémur
• No reconstituye total LCP, pero resultado satisfactorios en relación a la función y estabilidad.
Reconstrucción transtibial una banda
Técnica doble banda femoral• Se realiza banda PM por
disminuir laxitud posterior 3.5mm
• Reconstrucción ambas bandas del LCP (AL y PM)
• Se realiza perforación tibial y en femoral 2 tuneles: PM 8mm cartilago femoral y AL a 13 mm superior al cartilago
• El injerto mas usado Tendon aquiles o cuadriceps.
• Banda AL 90° flexion• Banda PM30° flexion y mas
tension
Estudio Comparativo SB y DB con lesión aislada de LCP.
Optan por Qx porque conservador surge alto % discapacidad largo plazoSB reconstituye solo banda anterolateralHay tendencia a cirugias DB y tibial inlay porque restablecen una biomecánica más normal sin tanta laxitud residual
Resultados:DB menor sensación laxitud por el examinadorDB leve disminución a flexión máxima, pero fue superior la estabilidad frente a las pruebas especiales.No hubo diferencia significativa estabilidad y disminución del dolor.
Relevancia clínica: En pacientes con baja demanda deportiva con lesiones aisladas de LCP, las técnicas de banda simple son suficientes para restablecer una biomecánica normal, pero realizamos reconstrucciones con doble túnel femoral (Fig. 10) en aquellos deportistas de elite o con alta exigencia.
Dr. Pablo Aragona, Dr. Ignacio Paunovich, Dr. Jorge Batista y Dr. Rodrigo Maestu “Reconstrucción Artroscópica de LCP. Se compara SB y DB Proximal, ambas Técnicas con SB a Distal” Asociación Argentina de Artroscopía. 2009
Tibial Inlay
• Es una técnica bastante criticada por la abrasión en el paso del injerto por el margen posterior.
• Se realiza un abordaje posterior hasta la inserción del LCP, insertándose el bloqueo óseo del injerto, fijándose con un tornillo.
Dr. Pablo Aragona, Dr. Ignacio Paunovich, Dr. Jorge Batista y Dr. Rodrigo Maestu “Reconstrucción Artroscópica de LCP. Se compara SB y DB Proximal, ambas Técnicas con SB a Distal” Asociación Argentina de Artroscopía. 2009
¿Esta intervención quirúrgica
presenta algún o algunas
complicaciones?
NO RECONOCER LESIONES
LIGAMENTOSAS ASOCIADAS
PERSISTENCIA DESPLAZAMIENTO
POSTERIOR
COMPLICACIONES NEOVASCULARES
OSTEONECROSIS
RIGIDEZ ARTICULAR
DOLOR CARA ANTERIOR DE
RODILLA
Complicaciones
¿Cuál debe ser mi conducta terapéutica
frente a la lesión aislada de LCP?
Lesiones Aisladas de LCP
• Avulsión ósea- Quirúrgico• Intersticial- ConservadorAGUDA
• Asintomático- Conservador• Sintomático-QuirúrgicoCRÓNICA
Lesiones Combinadas LCP• LCA/LCP- QUIRÚRGICO• LCP/POST-QUIRÚRGICO• LCP/LCM ¿CONSERVADOR?AGUDA
• LCP/POST- QUIRÚRGICOCRÓNICA
CONCLUSIÓN
- El LCP es una estructura compleja responsable de oponerse a la traslación posterior de la tibia.
- Su inserción femoral, trayecto intraarticular y su inserción tibial presentan características distintivas que transforman a su reconstrucción en un desafío terapéutico.
Tratamiento artroscópico Tendinosis Rotuliana
Klgo. Alejandro Kock
Klga. Interna Francisca Ahumada
JUMPER´S KNEE
Problema Crónico
Micro rupturas. Cambios inflamatorios y degenerativos
Tendón cuádriceps inserción distal, Tendón rotuliano inserción proximal y distal. (Polo Inferior Patela)
Los hallazgos histológicos confirman que el tejido anormal es en unión HUESO- TENDÖN.
¿Cuál es la
etiología del
Jumper´s Knee?
MECANISMO DE LESIÓN
INTENSAS Y REPETIDAS
ACTIVIDADES ALTO IMPACTO
RÁPIDAS ACELERACIÓN,
DESACELERACIÓN
CONCENTRA GRAN FUERZA
SOBRE EL MECANISMO EXTENSOR
GENERA UN PINZAMIENTO O
COMPRESIÓN DEL TENDÓNFIBRAS
TENDINOSAS EN LA CARA
POSTERIOR DEL POLO INFERIOR
PATELA
FLEXIÓN DE RODILLA
¿Cuáles son las
herramientas que nos
permiten diagnosticar
el
Jumper´s Knee?
Diagnóstico es clínico
ANAMNESIS
• Antecedentes deportivos
• Detalles entrenamiento (preparación, intensidad y método)
CUADRO CLÍNICO
• Dolor puntual y categórico en polo inferior de patela.
CLASIFICACIÓN BLAZINA
• G1: dolor después actividad
• G2: dolor inicio y fin actividad.
• G3: dolor reposo
• G4: rotura tendón
¿Cómo podemos
diferenciar el
Jumper´s Knee de otras patologías?
Diagnóstico Diferencial
SÍNDROME SINDING- LARSEN JOHANSEN EN NIÑOS.
BURSITIS ROTULIANA INFERIOR
HOFFITIS
LESIONES MENISCALES
ENFERMEDAD OSGOOD-SCHLATTER
DISFUNCIÓN PATELOFEMORAL, CONDROMALAICA ROTULIANA Y ARTROSIS PATELOFEMORAL.
Estudio Imágenes
RADIOGRAFÍA
• Calcificaciones • Espolones
óseos polo inferior patela
ECOGRAFÍA
• Excelente Dg.• Engrosamiento
del tercio proximal del tendón y zonas de diferente ecogenicidad.
• Clasificación según el grosor:
• G1: <10mm• G2: 10-20mm• G3: > 20mm
RESONANCIA MAGNETICA
• Engrosamiento cara posterior del tercio proximal, central y posterior
• Útil Dg. Diferencial
• Clasificación según % compromiso tendón lesionado.
Tratamiento conservador • General: PRICE• Específico: Autores como Mula (2000), plantea sugerencias de tratamiento, que son:
Juan José Eiroa Bermúdez, Matilde González García, Rubén Navarro Patón. La tendinitis rotuliana, una de las lesiones más frecuentes en el ciclismo. Pautas para su tratamiento y recuperación. Facultad de Ciencias de la Educación y del Deporte Universidad de Vigo, España. 2010.
FISIOTERAPIA: CRIOTERAPIA, US, OC, TENS, CHC, LASER(BAJA FRECUENCIA), IONTOFORESIS CON DEXAMETASONA
LIBERACIÓN MIOFASCIAL CUÁDRICEPS, CYRIAX EN TENDÓN ROTULIANO. ELONGACIÓN MIEMBRO INFERIOR.
EJERCICIOS ISOMÉTRICOS CUÁDRICEPS, POSTERIOR EXCÉNTRICOS CCC Y PROGRESARLOS A PLANOS INCLINADOS 25º PLANTIFLEXIÓN
UTILIZAR CHC 20MIN. AL INICIAR ENTRENAMIENTOS, COLOCAR CINTA ROTULIANA (MULLER), POSTERIOR A LA ACTIVIDAD APLICAR HIELO 10MIN.
CORREGIR GESTO DEPORTIVO E HIDRATACIÓN. UTILIZAR CINCHA QUE COMPRIME LA MITAD RODILLA.
Patellar Tendonitis (Jumper's Knee) Rehabilitation Exercises. Written by Tammy White, MS, PT, and Phyllis Clapis, PT, DHSc, OCS, for RelayHealth. Published by RelayHealth. © 2009
Tratamiento quirúrgico • Se realiza una incisión vertical desde
el polo distal de la patela hasta la tuberosidad de la tibia.
• Luego se libera el paratendón y se hace una resección del tejido degenerado o fibroso y posterior una tenolisis en todo el trayecto del tendón.
• Se indica férula de extensión inmovilizadora larga de rodilla en postoperatorio.
• Se le indican ejercicios isométricos según tolerancia y sin carga de peso.
• Una vez retirados los puntos ejercicios flexo extensión, fortalecer cuádriceps e isquiotibial, agregando una carga parcial con bastón
Dr. Alberto R. Salem, Dr. Alejandro A. Salem, Dr. Federico A. Salem. Surgical treatment of patellar tendonitis in high performance athletes. Centro Traumatológico Uruguay. 2007
Posibles teorías a la patogenia
• Woodley et al (2007), en las lesiones tendinosas “existe una alta densidad de vasos alrededor de las zonas afectadas en sujetos con esta patología”. Este crecimiento vasculoendotelial (VEFG) es muy elevado en tendones con tendinosis, y no en individuos sanos. (Hernández et al. 2009).
• “VEFG es un factor de crecimiento que puede estimular la proliferación de células endoteliales y vasos sanguíneos, para invadir las zonas hipovascularizadas del tendón, que se han producido por el sobreuso mecánico y las microrroturas producidas en la práctica deportiva de competición y así mejorar su recuperación.
• Por lo tanto, según los estudios realizados por diferentes investigadores, utilizando protocolos de tratamiento con cargas excéntricas que proporcionan un beneficio terapéutico mayor que las terapias concéntricas, ya que la frecuencia de los ciclos de carga es más importante que la magnitud absoluta de la fuerza empleada” (Rees et al. 2008).
Propuestas de tratamiento
• Y algunos tratamientos como el propuesto por Pedrelli et al., 2009 basan sus evidencias en que:
“el problema de dolor en el tendón rotuliano es debido a la
contracción descoordinada del cuádriceps causado por la tensión fascial anómala en el muslo.
Por tanto los resultados mostraron una disminución sustancial de dolor inmediatamente después del tratamiento fascial”.
Evidencia en tratamiento
• Una progresión al Drop Squat y ejercicios Curl han podido reducir el dolor de saltadores en un periodos de 12 semanas, permitiendo en alto porcentaje el retorno a su deporte. sin embargo no todos los pacientes
retornan al deporte en ese periodo.
Cannell LJ, Taunton JE, Clement DB, Smith C, Khan KM. A randomised clinical trial of the efficacy of drop squats or leg extension/leg curl exercises to treat clinically diagnosed jumper's knee in athletes: pilot study Source. British Journal of
Sports Medicine 2001