Download - Trastornos Hipertensivos en el Embarazo Paola Andrea Múnera Carmona Medica U de A - Residente GO UPB
Trastornos Hipertensivos en el Embarazo
Paola Andrea Múnera Carmona
Medica U de A - Residente GO UPB
Generalidades
Trastornos hipertensivos complican10 % de los embarazos
La preeclampsia ocurre en 3 a 14 % de todos los embarazos
Pacientes con preeclampsia o hipertensión gestacional tienen riesgo elevado de hipertensión arterial crónica
Hipertensión Arterial
Presión > 140 y/o 90 mmHg en dos tomas con al menos 4-6 horas de diferencia, ó
una sola toma con Presión arterial diastólica > 110 mmHg.
Clasificación
1. Hipertensión Gestacional
2. Preeclampsia
3. Eclampsia
4. Hipertensión Arterial Crónica
5. Hipertensión Arterial Crónica más preeclampsia sobreagregada
Hipertensión Gestacional
Hipertensión arterial después de las 20 semanas de gestación
Sin proteinuria asociada
Sin antecedentes de hipertensión antes del embarazo
Hipertensión Gestacional Severa
HTG Severa > 160 y/o 110 mmHg
Pronóstico de HG Preeclampsia
Si desarrollan proteinuria positiva
HTA Gestacional transitoriaResolución de la hipertensión en las primeras 6 semanas posparto
HTA crónica Cifras tensionales persistentemente elevadas después de 6 semanas posparto
Preeclampsia
Presión arterial > de 140/90, después de la semana 20 de gestación (más temprano en caso de mola hidatidiforme o hidrops)
ProteinuriaPresencia de más de 300 mg de proteínas en orina de 24 horas
Fisiopatología Preeclampsia
Respuesta vascular anormal a la placentación
Incremento en la resistencia vascular
sistémica
Activación del sistema de coagulación
Disfunción endotelial
Vasoespasmo y alteración sistemas
humorales*
Epidemiología de preeclampsia
La frecuencia de preeclampsia en nulíparas es 2 al 7%
En multíparas del 1 al 5% Embarazo gemelar al 14% Pacientes con preeclampsia previa 18% HTA crónica 25% Antecedente de preeclampsia temprana 50%
Preeclampsia Moderada o No Severa
PA > 140 / 90 pero < de 160 /
110
Proteinuria < de 5 gr en orina de
24 horas
Débito urinario > 400 c.c en 24
hr.
Ausencia de síntomas
premonitorios
Ausencia de complicaciones.
Preeclampsia Severa
PA > 160/110
Proteinuria > 5 gr en 24 horas
Trombocitopenia < 100.000 plaquetas
CID
Alteración de pruebas hepáticas
Premonitorios
HELLP
Preeclampsia SeveraOliguria < 400 cc/ 24 horas
Creatinina > 1.2
ACV, IRA
Edema Agudo de Pulmón
Abrupcio de placenta
RCIU
Oligoamnios
Eclampsia
0,5% de preeclámpticas
Actividad convulsiva (tónico-clónica focal o generalizada) o coma no relacionada con otra condición cerebral en paciente obstétrica con
preeclampsia
Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada
1. Hipertensa crónica sin proteinuria previa que presente proteinuria luego de las 20
semanas
Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada
2. Hipertensa crónica + proteinuria antes de las 20 semanas que: Aumente súbitamente la proteinuria (1 gr) Aumento súbito de PA en paciente que venia
controlada. Trombocitopenia (<100.000) Aumento de las aminotransferasas
HELLP
Hemólisis• Frotis sangre periférica. Esquistocitos, Bilirrubina > 1.2,
LDH > 600
Aumento de enzimas Hepáticas• AST > 70 ó mayor a 3DS
Plaquetas Bajas• Plaquetas < 100.000
Factores de Riesgo PreeclampsiaPreeclampsia Previa
Diabetes
Embarazo múltiple
Nuliparidad
Historia familiar de Preeclampsia
IMC > 35
Embarazo Molar
Enfermedad Renal
LES y Enf Tejido conectivo
Edades extremas
Diagnóstico HLG con recuento de plaquetas Extendido de sangre periférica Creatinina Enzimas hepáticas Citoquimico de orina Proteinuria y depuración creatinina en 24 horas Pruebas de coagulación:
Fibrinógeno TP TPT
Bilirrubina
Prueba Interpretación
HB-HCTO Hemoconcentración sugiere hipertensión con o sin proteinuria y se correlaciona con severidad; La Disminución abrupta sugiere hemólisis
Plaquetas (>150.000) < 100.000 Trombocitopenia; sugiere severidad
Proteinuria en 24 horas Confirma el diagnóstico de preeclampsia o nefropatia, indica severidad
Creatinina (< 0.8 mg/dl) Anormalidad o incremento, sumados a oliguria sugieren deterioro
Ácido úrico (<4.5 m/dl) Poco específico. Su elevación indica progresión. Marcador de disfunción tubular
ALT - AST (<35 U/L) Su elevación al doble indica severidad y compromiso hepático
DHL (180 -550 U/L) Su elevación indica compromiso hepático o hemólisis. Indica severidad
TP, TPT, Fibrinógeno y extendido de sangre periférica
Alteradas indican severidad. No de rutina sino en cuadros de preeclampsia severa o sospecha de CID
TRATAMIENTO
Hipertensión Gestacional Determinar gravedad de la hipertensión Evaluar signos y síntomas de Preeclampsia Evaluar el bienestar fetal No usar antihipertensivo de rutina Manejo ambulatorio (control por ARO cada 8 días). No requiere maduración fetal. Parto hasta el término.
Hipertensión gestacional severa
o Complicaciones equiparables con PE severa.o Maduración fetal o Antihipertensivoso No control de cifras tensionales o
Complicaciones Terminación del embarazo
Manejo de HTA crónica con o sin PE sobreagregada
o Manejo ambulatorioo Paraclinicos antes de las 20 semanas o EKG, ecocardiografia, Pruebas de función renal o Mayor incidencia de abrupcio de placenta y
RCIUo Proteinuria mensual: Vigilar desarrollo de
preeclampsia sobreagregada.o Terminación del embarazo >37 semanas.
Manejo PE Moderada
Hospitalizar para Dx Seguimiento de laboratorio: 1 – 2 veces
/semana (HLG plaquetas creatinina, AST, ALT, LDH)
Control de líquidos administrados y eliminados
Evaluar Bienestar Fetal 1 – 2 veces por semana
Manejo de PE Severa
Manejo debe ser todo el tiempo hospitalario, la gravedad de la situación no permite un
manejo ambulatorio por el estrecho control que debe tenerse
Manejo de PE Severa
1. Manejo en Nivel III
2. Premonitorios Prevenir convulsiones mientras se logra el parto
3. Manejo antihipertensivo: Indicado con cifras de PA mayores a 160/110
Manejo de PE Severa
4. Seguimiento de Laboratorio interdiario o según gravedad
5. Pruebas de Bienestar Fetal: máximo cada 3 días
6. Medidas Generales: control de líquidos, tromboprofilaxis
Sulfato de Magnesio
Controla el 95% de las convulsiones eclámpticas
Aumenta el flujo sanguíneo placentario
Sulfato de Magnesio Indicado en pacientes con síntomas
premonitorios:Cefalea, fotopsias, escotomas, visión borrosa, epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho, ROT exaltados
Se administra durante el trabajo de parto, parto y se debe continuar hasta 48 horas posparto
Sulfato de Magnesio
Produce vasodilatación cerebral Inhibe la enzima NMDA disminuyendo el daño
hipóxico celular Bloquea el impulso del nervio motor al músculo
periférico Tiene acción depresora central y periférica
Mecanismo de acción Anticonvulsivante
Sulfato de Magnesio
Dosis de carga:
4 – 6 gr IV
Mantenimiento
1 – 3 gr hora
Dosis terapéuticas:
4.8 a 8.4 mg/dl.
Pérdida de ROT:
9-12 mg/dL
Depresión respiratoria
12-17 mg/dL
Coma
13-17 mg/dL
Paro cardiaco: 19-20 mg/dL
Signos de Toxicidad: 1gr IV de gluconato de
calcio lentamente
Contraindicaciones del Sulfato de Magnesio
Hipersensibilidad documentada Bloqueo cardiaco Enfermedad de Addison Daño miocárdico Hepatitis severa Miastenia gravis
Terminación del Embarazo
• 37 semanasPreeclampsia
No Severa
• 34 semanas o antes si aparecen complicaciones
Preeclampsia Severa
PE SeveraManejo según Edad Gestacional
• Terminar el embarazo, maduración cervical e inducción con oxitocina
• >34: monitoreo fetal intraparto
Mayor de 34 o menor de 26 semanas
• Pruebas para definir la madurez pulmonar entre 32 y 34 semanas
• 26 – 32 sem ó Prueba negativa: Intentar Manejo expectante hasta las 34 semanas
Entre 26 - 34 semanas
Vía del parto
Inducción con maduración cervical u oxitocina
Cesárea por indicación obstétrica o no respuesta a la Inducción
Interrumpir manejo expectante si
Aparecen complicaciones Inestabilidad en la PA a pesar de tratamiento hipotensor (PA > de
160/105 mmHg) Recuento plaquetario < de 100.000 / ml Deterioro de la función renal: incremento en la proteinuria y/o en la
creatinina, disminución del débito urinario a < de 400 cc / día. Aumento de la deshidrogenasa láctica: > 1000 Un / ml Signos de S.F, R.C.I.U, oligoamnios, Doppler alterado, disminución
de movimientos fetales Inicio espontáneo del trabajo de parto o ruptura de membranas.
AntihipertensivosMedicación Dosis usual Efectos adversos Comentarios
Afametildopa Tab 250 – 500 mg250 a 500 mg vo c/ 6-8-12 hs Máximo 3 gr/díaEfecto : 4 a 6 horasPersiste por 10 a 12 h
Xerostomia, retención de líquidos, sedación, depresión, hipotensión postural, elevación de las enzimas hepáticas
Agonista alfa 2 central = disminuye el tono simpático y la presión arterial. Potencia leve. Ideal en HTAC esencial
Labetalol Ampollas 100 mg 100 a 400 mg vo c/ 2 h. Máximo vo 2.400 mg/día
Cefalea, bloqueo cardíaco, Xerostomia. Disminuye la RVS con poco efecto en el GC y ninguno útero-placentario
Bloqueador alfa y beta. No usar en asma, ICC. Precaución en diabetes. Es moderadamente potente y causa menos hipotensión que la hidralazina.
Nifedipina Cápsulas 10 -30 mgMínimo 30 mg - Max 120 mg /díaNo usar sublingual
Cefalea, fatiga, edema, constipación, flush
Calcio antagonista
Hidralazina Tab: 10, 25, 50, 100 mg – Amp 20 mg c/ 6-8 hsInicia el efecto en 30 min. Dura 6 a 8 hs. Máximo 300 mg/día.
Taquicardia, cefalea. Retención de líquidos, síndrome similar al Lupus
Vasodilatador arteriolar y disminución de la RVP. Usar por periodos cortos cuando la PA es mayor 160/110
Tiazidas Tabletas: 25 – 50 mg12.5 mg a 25 mg/díaMáximo 50mg/dl
Alteración hidroelectrolítica, disminución del volumen plasmático
No usarlo en preeclampsia, RCIU,
Preeclampsia Complicada
Objetivo : Prevenir la muerte de la madre ó del feto
Siempre que se detecte alguna complicación deberá terminarse el embarazo por la vía más
idónea en un lapso de tiempo prudencial después de mejorar las condiciones de la madre que le
permitan afrontar mejor el parto
Medidas Específicas
Eclampsia
• 70% Ocurre antes del parto• 5% Durante el trabajo de parto• 25% Ocurre después del parto
Eclampsia
Medidas Generales• Control de la vía aérea: aspirar secreciones • Lateralizar la paciente • Hiperextensión • Cánula para evitar lesiones de la lengua.• Aplicar venturi al 50%
Manejo Eclampsia Control de la convulsión: sulfato de magnesio es la
droga de elección
Sangrar para evaluar función renal, hematológica y hepática completa
Control de la hipertensión
Monitorizar el estado neurológico, signos vitales, gasto urinario, respiraciones. Insertar sonda foley
Eclampsia
Monitoreo fetal: • La bradicardia es común luego de la convulsión
eclámptica y dura de unos 30 segundos a 9 minutos• Puede ocurrir taquicardia transitoria luego de la
bradicardia, perdida de la variabilidad latido a latido y desaceleraciones tardías
• Considerar abruptio de placenta si la hiperactividad uterina permanece y la bradicardia fetal persiste
Tratamiento Eclampsia
Si persiste la convulsión: Fenilhidantoina Anestesia general TAC de Cráneo
Tratamiento Definitivo: parto luego de la estabilización de la paciente