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Rodrigo Cifuentes B., MD, PhD, FACOG•Profesor titular y emérito Universidad del Valle•Director posgrado en ginecología y obstetricia Universidad Libre•Maestro de la ginecología y obstetricia latinoamericana, FLASOG•Mejor educador médico de Colombia, Ascofame 2012
UCEVA, Tuluá, 2013
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Trastornos hipertensivos en el embarazo.
CONTENIDO
1- Definición
2- Clasificación
3- Manifestaciones Clínicas
4- Cambios de Laboratorio
5- ManejoR. Cifuentes B. 2013
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Hipertensión Arterial
• Sistólica > 140 mmHg y/o
• Diastólica > 90 mmHg (5o.Ruido de Koroktoff) en 2 ocasiones
DEFINICIÓN
Sibai BM. Diagnosis and Management of Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol 2003;102:181-92
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Hipertensión Arterial > 140/90
> 20 semanas: Hipertensión gestacional (H Transitoria E)
Hipertensión inducida por el embarazo
< 20 semanas: Hipertensión crónica
DEFINICIÓN
Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22
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La hipertensión gestacional es la causa mas frecuente de hipertensión durante el embarazo. Su frecuencia varía entre 6 y 17% en las pacientes nulíparas y entre el 2 y 4 % en las multíparas.
DEFINICIÓN
R. Cifuentes B. 2013Albuminuria >300 mg/24 h
PREECLAMPSIA25%
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CONTENIDO
1- Definición
2- Clasificación
3- Manifestaciones Clínicas
4- Cambios de Laboratorio
5- ManejoR. Cifuentes B. 2013
Trastornos hipertensivos en el embarazo.
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Hipertensión arterial crónica
Hipertensión gestacional
-No severa (Leve) -Severa -Eclampsia
-Leve (<160 y/o 110) -Severa (órgano blanco)
-No severa (Leve) -Severa (>160 y/o 110)
Preeclampsia
1-
3-
2-
HAC + PE4-R. Cifuentes B. 2013
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LEVENo SEVERA
LEVENo SEVERA SEVERASEVERA
TAS/TAD <160 y/o <110 >160 y/o >110
Proteinuria <5 g >5 g(+++)
Organo blanco (-) (+)
Laboratorio (-) (+)
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CONTENIDO
1- Definición
2- Clasificación
3- Manifestaciones Clínicas
4- Cambios de Laboratorio
5- ManejoR. Cifuentes B. 2013
Trastornos hipertensivos en el embarazo.
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ULTRAESTRUCTURA DE LA VASCULATURA PLACENTARIA
EN PACIENTES ECLAMPTICAS
Ruiz G., Ramírez H., Cifuentes R.
Sección de Medicina Perinatal, Escuela de Medicina Universidad del Valle, Cali, Colombia
El hallazgo característico es la disminución o estenosis del calibre de los
vasos sanguíneos (a la derecha). A la izquierda es el vaso normal
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ULTRAESTRUCTURA DE LA VASCULATURA PLACENTARIAEN PACIENTES ECLAMPTICAS
Para destacar, el cambio en las células Microscopia de transmisiónendoteliales (normalmente dispuestas (x 50.000). Células endotelialesen “tejado español”) adoptando una con depósitos de lípidos (signo disposición alargada y con “poros” en de destrucción celular). su superficie. No se identifica retículo endoplasmático
Para destacar, el cambio en las células Microscopia de transmisiónendoteliales (normalmente dispuestas (x 50.000). Células endotelialesen “tejado español”) adoptando una con depósitos de lípidos (signo disposición alargada y con “poros” en de destrucción celular). su superficie. No se identifica retículo endoplasmático
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Endotelio en Preeclampsia Conclusión
DISFUNCIÓN ENDOTELIALDISFUNCIÓN ENDOTELIAL
Vasodilatadoras
IMBALANCE
Vasoconstrictoras
Oxido NítricoProstaciclina
Agregación plaquetaria
EndotelinaTromboxano
Angiotensina IIAgregación plaquetaria
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MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS
Sindrome de Preeclampsia - Eclampsia
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS: DAÑO EN LA CÉLULA ENDOTELIAL MANIFESTACIONES CLÍNICAS: DAÑO EN LA CÉLULA ENDOTELIAL
Prostaciclinaplacentaria
CID + depósitode fibrina
Prostaciclina Tromboxano
Permeabilidadvascular
Placenta SNCSangre Hígado Riñón Vasoconstricción
Renina
HTA
Aldosterona
Hipovolemia
Edema
RCIU Oligohidramnios
CID
IrritabilidadHiperreflexia
EclampsiaACV Necrosis
Ruptura
Albuminuria
IRA
Pulmones
Edema
Cifuentes R. Hipertensión arterial y embarazo. En: Obstetricia de alto riesgo. 6ª. Edición, 2006 p. 749-799
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PE - E - CAMBIOS ENDOTELIALES EN CEREBRO
PE - E - CAMBIOS ENDOTELIALES EN CEREBRO
Apertura de las uniones endoteliales con salida de plasma y eritrocitos al espacio extravascular EDEMA CEFALEA - TINNITUS - FOSFENOS -HIPERIRRITALIDAD (HIPERREFLEXIA)
Hemorragia Petequial o Intracraneana ECLAMPSIA - ACV - COMA
R.Cifuentes
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SINDROME PE - E DAÑO ENDOTELIAL EN HIGADO
SINDROME PE - E DAÑO ENDOTELIAL EN HIGADO
CONGESTION PASIVA + NECROSIS
HEMATOMA SUBCAPSULAR DOLOR ABDOMINAL “EN BARRA”
EPIGASTRALGIA
DE LDH - AST - ALT
RUPTURA HEPATICA
R.Cifuentes
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SINDROME PE - E GLOMERULOENDOTELIOSIS
SINDROME PE - E GLOMERULOENDOTELIOSIS
Disminución en la perfusión y filtración glomerular:
OLIGURIA - PROTEINURIA - EDEMAS - IRA
LABORATORIO: CREATININA - ACIDO URICO R. Cifuentes
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CONTENIDO
1- Definición
2- Clasificación
3- Manifestaciones Clínicas
4- Cambios de Laboratorio
5- ManejoR. Cifuentes B. 2013
Trastornos hipertensivos en el embarazo.
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Plaquetas <150.000 LDH
>414 U/L AST >34 U/L ALT >55 U/L
Acido Úrico >6 mg/dl Creatinina >0.8mg/dl Proteinuria >300 mg
PREECLAMPSIA Laboratorio
HUV 2010
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CONTENIDO
1- Definición
2- Clasificación
3- Manifestaciones Clínicas
4- Cambios de Laboratorio
5- ManejoR. Cifuentes B. 2013
Trastornos hipertensivos en el embarazo.
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HIPERTENSIÓN GESTACIONAL Manejo
1.Evaluación semanal
2.Educación sobre síntomas y signos de PE
3.Recuento de plaquetas y enzimas hepáticas
4.Ultrasonido fetal: ILA y peso fetal
5.PNE con EVA (hasta el término)R. Cifuentes B. 2013
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TAS <160 y/o TAD < 110 mmHg Proteinuria < 5 g Organo blanco (-) Laborat. (-)
TAS <160 y/o TAD < 110 mmHg Proteinuria < 5 g Organo blanco (-) Laborat. (-)
PRETÉRMINO: observación. Cada semana: - Evaluación materna (TA, proteinuria,
Pruebas hepáticas y renales) - Evaluación fetal (PNE, ILA, RCIU)
TÉRMINO: interrupción
PRE ECLAMPSIA NO SEVERA Manejo PRE ECLAMPSIA NO SEVERA Manejo
R. Cifuentes 2013
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PRE ECLAMPSIA SEVERA Manejo
OBJETIVOS PRIMARIOS:1. Prevenir las convulsiones
2. Prevenir accidente cerebrovascular3. Interrupción del embarazo
ACOG Practice Bulletin, Number 33, January 2002- Diagnosis and Managemet of preeclampsia and eclampsia.
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SULFATO DE MAGNESIOR.R.=0.09 (IC=0.01-0.69)
SULFATO DE MAGNESIOR.R.=0.09 (IC=0.01-0.69)
1.Prevención de Convulsiones
FENITOÍNA FENOBARBITALX X
PRE ECLAMPSIA SEVERA Manejo
R. Cifuentes 2013
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Mg SO4Mg SO4
Manejo de la Pre-eclampsia severaSulfato de Magnesio-Mecanismos de acción
Manejo de la Pre-eclampsia severaSulfato de Magnesio-Mecanismos de acción
InhibeEntrada de Ca++
extracelular
Ca++ intracitoplasmático
Relajación neuromuscular
BloqueaReceptores NMDA
(n-metil-aspartato) en cerebro
Inhibe convulsiones ( ? )
CENTRALPERIFERICO
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•SO4Mg al 20%: 20cc en buretrol (diluír hasta 100cc pasar en 20min) Bolo inicial: 4 - 6 g.
Mantenimiento 1- 2 g/h (dependiendo del peso y diuresis)
•SO4Mg al 20%: 20cc en buretrol (diluír hasta 100cc pasar en 20min) Bolo inicial: 4 - 6 g.
Mantenimiento 1- 2 g/h (dependiendo del peso y diuresis)
•Sol. Salina Isotónica 100-150 cc/h (dependiendo de la diuresis).•Sol. Salina Isotónica 100-150 cc/h (dependiendo de la diuresis).
Cateterización de vena periféricaCateterización de vena periféricaManejo de la Pre-eclampsia severaManejo de la Pre-eclampsia severa
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PREVENCION DE ACV
HIDRALAZINA NIFEDIPINALABETALOL
2-
PRE ECLAMPSIA SEVERA Manejo
CONTROL DE LA P. ARTERIAL
Criterios: TAS>160 y/o TAD>105
Martin JN Jr, Thigpen BD, Moore RC et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005 Feb;105(2):246-54
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• Flujometría A.U. y A.C.M. con doppler• Flujometría A.U. y A.C.M. con doppler
• Determinar edad gestacionalClínicaU.S. Obstétrico
• Determinar edad gestacionalClínicaU.S. Obstétrico
• Oxigenación fetal
• Oxigenación fetal
I.L.A.PNE con ó sin EVA
PRE ECLAMPSIA SEVERA Manejo
3.Evaluación de la salud fetal
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PRE ECLAMPSIA SEVERA Manejo
OTRAS MEDIDAS:
• Monitoreo hemodinámico no invasivo
• Monitoreo invasivo en caso de: cardiopatía, nefropatía, hipertensión refractaria, edema pulmonar u oliguria severa
• Pruebas hepáticas y renales diarias
• PNE e ILA diarios
• Interrupción del embarazoR.Cifuentes 2013
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Trastornos hipertensivos en el embarazo. Dx y manejo
RESUMEN
1- Definición (>140 y/ó 90 mmHg)
2- Clasificación (HG, PE, HAC, HCA+PE)
3- Manifestaciones Clínicas (endotelio)
4- Cambios de Laboratorio (hígado, riñones)
5- Manejo (Depende de la clasificación) R. Cifuentes B. 2013