Download - Trastornos hipertensivos durante el embarazo
GENERALIDADES
• American Commitee of Maternal Welfare(Comité Estadounidense de Bienestar Materno)
HIP
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sia
y E
clam
psi
aHipertensión inducida por el embarazotoxemiagestosis
A. Primaria (esencial, idiopática)
B. Secundaria (por causa identificada)
•Renal: enfermedad parenquimatosa, nefritis renovascular
•Suprarrenal: Cushing, hiperaldoesteronismo, feocromocitomamedular
•Otras: coartación de la aorta, tirotoxicosis, etc.
Hipertensión crónica con preeclampsiasobrepuesta Atípica no
diagnosticada
Durante trabajo de parto o inmediatamente después del parto
HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO
Definición Trastorno de etiología desconocida
Preeclampsia: HTA Edema generalizadoProteinuriadespués de 20 sem.
Eclampsia Convulsiones o coma forma evolucionada de Preeclampsia
Distinguir entre HC aislada o PS
Primigrávidas, embarazo múltiple, mola hidatidiforme y polihidramnios
Menor de 20 y mayor de 35enfermedad vascular o renaldiabetes sacarinahipertensión crónica
FeocromocitomaLEGhidropesia fetal no inmunitariamalnutriciónestado socioeconómico bajo
ENFERMEDAD DE LAS TEORÍAS
A. VASOSPASMO
Espasmo arteriolar en retina, riñón, región esplácnicapromueve HT
Refractariedadnormal a la A-II se pierde semanas ates de que inicie la preeclampsia
En embarazadas normales pierden la refractariedadde A-II despuesde recibir inhibidores de la sintetasa de la prostaglandina
Se puede reestablecer la A-II en preeclampticaspor farmacosque incrementen las concentraciones de AMPc
Desequilibrio entre prostaciclina
sust, vasodilatadora e inhibidora de la
acción plaquetaria
Tromboxano: vasoconstrictor y
agregador de plaquetas en caso de preeclampsia
B. RETENCIÓN DE SODIO Y AGUA
1.- Fenómeno adjunto del crecimiento
•Cuando ocurre a nivel intracelular se intensifica en HIE
• Inhibición del intercambio normal de Na a nivel de membrana celular
2.- Concentraciones reducidas de albúmina y globulina resusltantes de proteinuria
•Disminución de la Presión Oncótica de la sabgre a pesar de kahemoconcentración
3.- Aumento de la excresión de corticoesteroides y vasopresina
• Incremento de la restricción de sodio y agua
C. PROTEINURIA
Cambios degenerativos en glomérulos
permite la pérdida de
proteínas en la orina
Proporción entre albúmina y
globulina en px3:1
enfermedad tubular renal
contribuye un poco a la fuga de
proteínas
•D. HEMATOLOGÍA
•Valores de Hb y hcto aumentados por hemoconcentración
•Trastornos de la coagulacióncoagulación intravascular diseminada de grado variable- Trombocitopenia- Disminución de los factores de la Coagulación-Presencia de productos del desdoblamiento de la fibrinaPueden ocurrir microembolias de fibrina en Pulmón, higado y riñón
•E.QUIMICA SANGUÍNEA •1.- Concentraciones de ácido úrico mayores de 6mg/100ml
•Creatinina sérica – normal, se eleva en casos graves
•2.- Pérdida de albumina y globina séricas en orina
•3.- Acidosis después de las convulsiones
•4.- Disfunción hepática por retención incrementada de sulfobromoftaleína y elevación de enzimas hepáticas
F. DEPURACIÓN PLACENTARIA DE SULFATO DE
DEHIDROEPIANDROSTERONA(DHEAS)
• Disminuye como medición de la perfusión placentaria antes de que inicie la preeclampsia
La HIE se caracteriza por
vasospasmo
Embarazo Normal:retención de sodio y aguaaumento del
volumen sanguíneo
PREECLAMPSIA:aumento de la
retención de Na y agua con
contracción del Volumen
plasmático
Presiones normales y gasto cardiaco normal o
elevado
En px con Preeclampsia
diagnosticada
ENDOTELIOSIS GLOMERULAR 70%
en primigrávidasmenores de 25
años
ENFERMEDSAD RENAL
INOSPECHADA 25%
Reversibles y desaparecen a la
6ª semana después del parto
En caso de preeclampsia y
eclampsia graves:
ENDOTELIOSIS CAPILAR
GLOMERULAR
ESTRECHAMIENTO DE LA LUZ
CAPILAR
DEPOSITO SUBENDOTELIAL
DE FIBRINOIDE
A. RENALES
HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO
A simple vista no se encuentran lesiones
plcentarias- Pequeña y con
depósitos intervellososde de fibrina
Envejecimiento prematuro
Endarteritis y periarteritis
incrementadassincitio adelgazado y
rotodepósitos de Ca y fibrina
intervellosos
Trastornos placentarios microscópicos e Px de
preeclampsia
1.- ARTERIAS ESPIRALES DEL MIOMETRIO NO
PIERDEN SU ESTRUCTURA
MUESCULOELÁSTICA
2.- DESARROLLO DE ATEROSIS AGUDA EN
SEGMENTO MIOMETRIAL DE ALAS ARTERIAS ESPIRALES
Aumento de la resistencia vascular
Trastorno de la luz vascular
EL FETO RECIBE MENOS FLUJO SANGUÍNEO
INTERVELLOSO
B. PLACENTA
C. FETO Tras el flujo sanguíneo intervelloso deficiente
Retraso uterino del crecimiento
Muerte Fetal por hipoxia o acidosis
D. TRASTORNOS CARDIOPULMONARES
Edema pulmonar con preeclampsia o eclampsia
grave
Problemas cardiogénos o cardiógenos
Son comunes después del parto
No relacionados con sobrecarga de líquidos y
disminución de la presión coloidosmótica del plasma
Como consecuencia de las convulsiones eclámpticas
Aspiración del contenido gástrico
Muerte por obstrucción de vías respiratorias por
partículas de material o neumonitis química, que da
por resultado SINDROME DE INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA DEL ADULTO
Preeclampsia: estado hiperdinámico con aumento del gasto cardiaco, presión
capilar en cuña norma y resistencia vascular general
normal o aumentada.
F. TUBO DIGESTIVO
Hígado: congestión
pasiva crónica
Hemorragias subcapsulares
DIAGNOSTICOS CLÍNICOSPREECLAMPSIA
Síntomas y signos
HipertensiónEdema GeneralizadoProteinuria
En ausencia de enfermedad vascular o renal
20ª semana de embarazo y 6aa semana después del parto
HIPERTENSIÓN Signo clave en Dx de HIE
Hipertensión gestacional:aumento de presión sistólica de ≥ 30
mm Hgelevación de presión diastólica de ≥
15 mm HgPresión arterial de 140/90
o aumento de presión arterial media de 20 mm Hg
Dos veces con 6 horas de separación
Edema
Normal en partes bajas del cuerpo
1.-Acumulación generalizada de líquido en
tejidos
2.- Aumento de 1 Kg o mas por
semana a causa del embarazo
3.- Edema en partes no
bajas al levantarse
por la mañana
Edema con signo del
hoyuelo mayor de 1+ después
de 1 hr. De reposo en cama
PROTEINURIA
Ultimo signo que se
desarrolla
0.3g/litro de proteínas en
una muestra de 24 hrs
Mas de 1g/litro en EGO de
muestras al azar del chorro
medio o sonda
Aumento de Riesgo Fetal
DIAGNOSTICOS CLÍNICOSPREECLAMPSIA
Solo si se satisface uno de los criterios mencionados se puede considerar como preeclampsia leve!!!
A. Presión arterial Sistólica mayor de 160 o diastólica mayor de 110 (en reposo en cama y en dos ocasiones separadas por lo menos por seis horas)
B. Proteinuria mayor de 5g/24 hrs (3+ a 4+ con el papelito de prueba)
C. Oliguria (500ml/24 horas o menos)
D. Trastornos cerebrales o visuales
E. Dolor epigástrico
F. Edema pulmonar o cianosis
Síntomas prominentes en eclampsia grave
Cefalalgia intensa,
persistente, generalizada
Vertigos
Malestar general
Irritabilidad nerviosa
ESCOTOMAS CENTELLANTES Y CEGUERA PARCIAL O COMPLETA
• Edema de retina
• Hemorragia retiniana
• Desprendimiento de retina
DOLOR EPIGASTRICO, NAUSEAS E HIPERSENSIBILIDAD HEPÁTICA
• Congestión o trombosis del sistema periportal
• Hemorragias hepáticas subcapsulares
COMPLICACIONES
Preeclampsia que evoluciona a eclampsia
Complicaciones fetales con insuficiencia uteroplacentaria aguda y crónica- sufrimiento fetal durante trabajo de parto
- feto asimétrico o simétrico pequeño para la Edad Gestacional- nacimiento del producto muerto
y parto temprano- complicaciones de la pre madurez
Toxemia Fulminante:hemólisis
elevación de enzimas hepáticascuenta baja de plaquetas
ESTUDIOS DE LABORATORIOPREECLAMPSIA
TODAS LAS Px CON HIE
Determinacion de los valores de hematocrito o
hemoglobina, cuenta de leucocitos
EGO, urocultivo y sensibilidad a los antibióticos
Proteínas séricas y proporción entre albumina y
globulinas
Determinación de creatinina y ácido Urico en suero
Recoleccion de orina de 24 hrspara determinar
Proteínas totalesDepuración de creatinina
ácido Vanililmandélico (si la presión arterial varía mucho
Estudios de la coagulación
Cuenta de plaquetasFibrinógeno totalDeterminación de
protrombina y tiempo de tromboplastina parcial
Pruebas HepáticasBilirrubina
Enzimas hepáticas
USG
Prevenir y controlar las convulsiones
• Garantizar la supervivencia de la madre sin morbilidad
Hacer nacer a un lactante sobreviviente sin secuelas graves
TRATAMIENTO PREECLAMPSIA
MEDIDAS GENERALES
Dieta general sin restricción de na
Ingestión no restringida de líquidos
Posición de decúbito lateral incrementa el flujo sanguíneo renal (evita edema)
Ofrecer cuidados obstétricos de alto riesgo y tratamiento de las complicaciones
Reposo en cama y parto
PREECLAMPSIA LEVE
Reposo en cama
Valoración de presión arterial cada 4 hrs
Valoración urinaria diaria con papelito en busca de proteinuria
Dos consultas semanales con el médico
Pruebas sin tención semanal (valoración del bienestar fetal)
Cuenta de los movimientos fetales por la madre
Signos que requieren hospitalización inmediataPROTEINURIAAUMENTO DE PRESION ARTERIALCEFALALGIA INTENSADOLOR EPIGASTRICO
HOSPITALIZACIÓN MATERNA
Prevención del parto prematuro
1. Reposo en cama
2. Medición del peso todos los dias
3. Medición de presión arterial cada 4 horas
4. Determinación diaria de proteinuria
con papelito
5. EGO de 24 hrs dos veces a la semana
a. Depuración de creatinina
b. Proteínas totales
6. Al ingreso y cada semana
Función hepática
b. Determinaciones de ácido úrico y creatinina
c. Electrolitos
d. Albumina sérica
e. Estudios de coagulación
7. Estudio ultrasónico de edad
gestacional
8. Pruebas semanales del bienestar fetal
9. Prueba de tolerancia a glucosa…20 semanas en px con hiperglucemia o
embarazo multiple
10. Acido vanililmandelicosi ocurren fluctuaciones
amplias en presionarterial
11. Alta de la Px para que tenga reposo en hogar
a. Reducción de PA de 120/80 o menos
b. Proteinuria disminuye a 150 mg/24 hrs o
menos y la funcion renal es normal
c. No hay pruebas de irritabilidaddel SNC
12. Dar a luz cuando exista maduración fisiologica
(amniocentesis y pruebas)
13. Reingreso de paciente al hospital para
reposo en cama y posible parto si
sobreviene una recaida
14. Si se requiere parto temprano
Intentar la inducción si el cuello uterino es
favorable (Bishop de 6 a 7 o mas)
Si trabajo de parto se retraza o si sobreviene
sufrimiento fetal
CESAREA!!
•a. Presión diastólica mayor de 100 de manera sostenida durante 24 hrs
•b. Presión diastólica una sola vez mayor de 110 a pesar de reposo
1.- CRITERIOS DE PRESIÓN ARTERIAL
•a. Proteinuria mayor de 1g/24 hrs
•b. Creatinina sérica cada vez mas elevada
•c. Pruebas anormales de la función hepática
•d. Trombocitopenia
2. ANOMALIAS DE LABORATORIO
•a. Síndrome de hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y plaquetas bajas
•b. Eclampsia
•c. Edema
•d. Descompensación cardiaca
•e. Coagulopatía
•f. Insuficiencia Renal
•g. Dolor epigástrico y síntomas cerebrales
3.-COMPLICACIONES
MATERNAS
•a. Sufrimiento fetal
•b. Pruebas anormales sin tensión, de contracción con tensión o perfil biofísico fetal
•c. Feto pequeño para la edad gestacional con desmedro en USG semanal
4. ANOMALIAS FETALES
Indicaciones para el parto
LO MEJOR ES ATENDER A LAS PACIENTES PREECLAMPTICAS GRAVES Y A SUS DESCENDIENTES EN UN CENTRO DE TERCER NIVEL
A. Gestantes de menos de 25 semanas considerar la inducción del producto mediante supositorios de prostaglandinas E2
25 a 27 semanas tx conservadorcomplicaciones maternas: desprendimiento de placentaeclampsiacoagulopatíaIRencefalopatía hipertensivarotura del hpigado
Perinatalesnacimiento del producto muertomuerte neonatal
c. 28 o +, sala de cuans de tercer nivelparto después de estabilización materna a corto plazo
D. ------valoración de Laboratorioelectrocardiografía y vigilancia hemodinámica
Pre
clam
sia
gra
ve
E. Determinar madurez pulmonar fetal..A intervalos semanales
F. Sulfato de Mg para prevenir convulsiones
disminuye la descarga de acetilcolina a nivel de unión neuromuscular
G. Administración de glucocorticoides para acelerar maduración pulmonar no daña al feto
H. Inducción del parto con prontitud
PREVENCION
Provisión de la asistencia prenatal de alta calidad
Dieta rica en proteinas, vitaminas y minerales puede aumentar 12 kg x arriba de su peso
Ingestión moderada de salNO diurpeticosadmón de complementos prenatales de Ca de 600
mg a 1,5 g x dia
Administracipon profilactica prenatal de aspirina…inhibir la ciclooxigenasa plaquetaria como media preventiva
Px con signos de preeclampsiay que experimenta una crisis convuksia o coma entre 20ª
semana de embarazo y el final de la 6ª semana despues del
parto
.2 a .5% de tosos los partos
Se clasifica según aparezca LA PRIMERA CONVULSIÓN CON RESPECTO A LA FECHA DEL
PARTO
Preparto 75% eclampsia preparto
ECLAMPSIA
SIGNOS Y SINTOMAS
NO tienen auraConvulsiones
tónicoclónicas
Apnea
Hiperventilación (para compensar
acidosis respiratoria y láctea)
Fiebre mal signo!!!!
DA
TO
S D
E L
AB
OR
AT
OR
IO
1. Rx de torax para descartar presencia de aspiración en Px con crisis convulsiva
2- Estudios!
3.- Proteinuria de 3 a 4+, hemoconcentración, poder de combinación de CO2 en sangre muy
reducido
4. Examenes especiales:
exploracion oftálmoscópicapapiledema, edema de la retina,
despendimiento de retinaespasmo vascular, escotaduras arteriovenosas y hemmorragias
Dx…Df
1.- Convulsiones que pueden deberse a encefalipatíahipertensiva, epilepsia, tromboembolia,
2. Coma después de las convulsiones
Tx de Urgencia!
A. Garantizar el bienestar materno inmediato
1. Insertar una via respiratoria bucal o abatelenguas para evitar que se muerda la lengua y garantizar permeabilidad en VR
2. Aspiracion de bucofaringe
3. Sujetar con suavidad para evitar lesiones oseas o en tejidos blandos
4. Admón de O2
B. CONTROL DE LAS CONVULSIONES
1.- administrar sulfato de Mg a dosis de carga de 4 a 6g IS seguda de admón. IV de 1.5 a 2g/hr
2.- si reaparecen las convulsiones de mas de 20 min tras admón verifcar que se produzca de manera normal
C. CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN:
Solo en caso de P diast.mayor de 110mmHg…
labetalol c 10 min 20 mg.
Diasóxidonitroprusido sódicotrimetrafánnitroglicerina
A. Hospitalizar a la paciente
B. No trastornar a la Paciente con procedimientos innecesarios
C. Tener a la mano sangre total con tipo determinado y pruebas cruzadas
D. Pruebas de laboratorio
E. Exploración física
F. Px con estabilización en trabajo de parto NO CONSUMIR NADA POR LA BOCA
G. Medir ingestión y excreción de líquidos
H. PARTO!!
1.- insertar sonda urinaria para medir la cantidad de orina que se excreta (50 a 100 ml/hr.2.- Determinar de manera cuantitativa el contenido de proteína de cada muestra de orina de 24 hrs hasta el 4º o 5º dia posparto3.- Pruebas de depuración de creatinina…IR inminenteretención de sulfobromoftaleina y concentraciones elevadas de enzimas hepáticas…insuficiencia hepáticaestudios de coagulación…coagulacion intravascular diseminada
1.- Verificar la presion Arterial cada hora durante la fase aguda y despues cada 2 a 4 hrs, valorar ruidos cardiacos fetales
2.- Exploración oftalmoscopica diaria: cara y extremidades, sacro..en busca de edema
1.- Anestesia epidural o caudal para cesárea
2.- Administración posparto de sulfato de Mg durante 24 a 48
hrs.
COMPLICACIONES TEMPRANAS
Convulsiones aumentan tasa de mortalidad fetal y
materna
MUERTE MATERNA:colapso circulatoriohemorragia cerebral
insuficiencia renal
MUERTE FETALhipoxiaacidosis
desprendimiento de placenta
COMPLICACIONES TARDIAS
Recurrencia de preeclampsia-eclampsia en embarazos
subsecuentes
Hipotensión permanente por lesión vascular
ECLAMPSIA
PRONOSTICO PARA LA MADRE
Bueno si no sobreviene eclampsia
Causas de muerte:hemorragia intracraneal
choqueinsuficiencia renal
separación prematura de placenta y neumonia por
aspiración
Hipertensión crónica como secuela de eclampsia
PRONOSTICO PARA EL
LACTANTE
Mortalidad perinatal 20%
pre término
el 20% de las mujeres eclámpticas no tienen signos o síntomas premonitorios antes de la aparición de convulsiones y muchas la desarrollan de manera abrupta
Estrecha vigilancia (hospitalaria o ambulatoria), el uso de la terapia antihipertensiva, parto oportuno y el uso profiláctico sulfato de magnesio durante el parto e
inmediatamente después del parto en las que se considera cursan con preeclampsia.
Detección precoz de HTG-preeclampsia y tratamiento preventivo
P R E V E N C I O N
Bibliografía
• Secretaria de salud «PREVENCION, DIAGNOSTICO Y MANEJO DE PRECLAMPSIA/ECLAMPSIA», 4ª edición, México, D.F., 2007
• Benson/Pernoll “Manual de Obstretricia y Ginecología”, 9ª. Edición, México D.F.,