Download - Trastorno hipertensivo del embarazo
Trastorno Hipertensivo del
EmbarazoPRESENTADO POR: TIFFANY BONILLA
INTRODUCCIÓN
Definición •Presión sistólica ≥ 140 mmHg y/o•Presión diastólica ≥ 90 mmHg
•Mortalidad perinatal aumenta cuando las presiones diastólicas están por encima de 90mmHg
•16% muertes, se debe a los trastornos hipertensivos
•PREECLAMPSIA es el síndrome más peligroso
ClasificaciónHipertensión gestacional
Hipertensión crónica
Preeclampsia
HTA crónica + preeclampsia sobreagregada
Hipertensión gestacional
•Definición:Elevación sostenida de la presión arterial ≥140/90 mmHg después de la semana 20 de embarazo SIN proteinuria.
PA regresa a la basal 12 semanas post-parto.Mínimos 2 tomas separadas por 4 horas y en menos de 7 días
•Síntomas: Sin síntomas de vasoespasmo
• Laboratorios:Sin alteraciones
•ManejoManejo conservador. Observación (30% desarrolla preeclampsia)
•Diagnóstico diferencial:Preeclampsia
Hipertensión crónica
•Definición:PA elevada conocida antes de la concepción o detectada 20 semanas
• Etiología: Primaria: esencial o idiopática. 90% de los casos. Causa desconocida
Secundaria: renal (5%), enfermedad renal parenquimatosa (3%), aldosteronismo primario, síndrome de Cushing. Tirotoxicosis.
•Historia clínicaFR cardiovascularesHistoria de dolores de cabezaENFERMEDAD RENAL PREVIALista de medicamento (vasoactivos)BHC de base, creatinina sérica, BUN, ácido úrico, niveles de calcio
ÓRGANOS AFECTADOS Y COMPLICACIONES• Incremento de resistencia vascular total
Corazón: hipertrofia del VI Retinal: hemorragias y exudados/ papiledema SNC: oclusión vascular infarto Renal: lesiones ateroescleróticas, disminuye la filt. Glomerular, falla renal
• Complicaciones: DPPNI Óbito RCIU
•HT leve: manejo conservador Dieta con -2.4g/d de sodio Suspender alcohol y drogas Restricción de actividad leve (flujo uteroplacentario disminuido) NO PÉRDIDA DE PESO US para crecimiento fetal cada 4 a 6 sem a partir de la sem 18-20
•HT moderada o severa: Manejo farmacológico Monitoreo fetal cercano de bienestar fetal PNS y perfil biofísico y tomas de PA 1 a 2 veces por semana iniciando a las 28 semanas (o antes si severa)
Manejo• Identificar la gravedad de la HT• Monitorización de madre y feto• PNS en el feto en el 3er trimestre• Inducir la labor a término• Antihipertensivos
Preeclampsia
GENERALIDADES
• PA > 140/90 mmHg• Proteinuria:
Proteína en orina de 24h > 300 mg o índice proteína/creatinina ≥0.3 o una concentración persistente de 30 mg/dl (+1 en tira reactiva)
• Alteración en pruebas hepáticas aumentan las sospechas.
ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO
• Mujeres expuestas por primera vez a vellosidades coriónicas
• Enfermedad renal o CV preexistente
• Predisposición genética • Jóvenes y nulíparas• Otros:
Obesidad Gestación múltiple > 35 años Tabaquismo
• Implantación placentaria con invasión trofoblástica anormal de vasos uterinos.• Tolerancia inmunitaria mal adaptada entre tejidos maternos, paternos y fetales.•Mal adaptación de la madre a los cambios CV o inflamatorios• Factores genéticos
Factores inmunitarios• Disrregulación• Alteración en la formación de
anticuerpos bloqueadores contra sitios antigénicos placentarios.
• Estrés oxidativo Producción de macrófagos cargados
de lípidos células espumosas activación de coagulacion microvascular trombocitopenia y aumento de la permeabilidad capilar Proteinuria y edema
Otros• Factores nutricionales:
Incidencia de preeclampsia duplica con consumo de ácido ascórbico < 85 mg
• Factores genéticos: Hijas de madre con preeclampsia 20-
40% Hermanas 11-37% Gemelas 22-47%
• Vasoespasmo• Activación de células endoteliales• Endotelinas concentracón ↑↑
• Proteínas angiogénicas
FISIOPATOLOGÍACARDIOVASCULAR HEMOSTASIA DEL
VOLUMEN RIÑONES HÍGADO CEREBRO
-↑ post carga-Precarga alterada-Activación endotelial con extravasación espacio extracelular y pulmones
- ↑ renina, angiotensina II, aldosterona.
Proteinuria Cambios anatómicos: endotelios capilar glomerular bloqueo de barrera de filtración.
Insuficiencia renal aguda daño renal agudo
Lesiones típicas: hemorragia periportal en la periferia del hígado
Lesiones anatómicas:-Hemorragia cerebral, hemorragias petequiales corticales y subcorticales.
Volumen de sangre: - Hemoconcentración
Cambios de líquidos y electrolitos: -Edema: disfunción endotelial-↓ P oncótica -Electrolitos no se alteran
-Sintomático
- ↑↑AST y/o ALT
-Hemorragia hepática en áreas de infarto hematoma hepático
Manifestaciones:-Cefalea y escotoma: hiperperfusión cerebrovascular
- Convulsiones- Ceguera- Edema cerebral
generalizado
Sangre y coagulación:-Trombocitopenia-Menor agregación plaquetaria-Trombocitopenia fetal
Hemólisis:-↑ LDH-HELLP *
Coagulación:- ↑ factor VIII y fibrinógeno
COMPLICACIONES FETALES
• Leve: FcF alterada RCIU Oligohidramnios Ausencia o inversion de el flujo diastólico
• Severa: Óbito DPPNI
PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES
• Abstinencia de alcohol• Ejercicio•Cese de tabaquismo• Suplementación con Calcio de 1g/d.• Folato •Dieta baja en sal• Pacientes con alto riesgo:
Baja dosis de Acido acetilsalicilco (50-150mg) + calcio .
Heparina de bajo peso molecular
MANEJO Y TRATAMIENTO • PA > 140/90 se debe hospitalizar durante 2 ó 3 para valorar si se debe a preclampsia: Síntomas de vasoespasmo Peso diario Análsiis de proteinuria al ingreso PA cada 4 horas Medición de creatinina en plasma o suero, transaminasas hepáticas
Tamaño y bienestar fetal
Leve• Conservador >36 semanas Hospitalizada
• Parto: > 36 semanas. Inducción de labor
Severa• MgSO4 IV• Disminuir PA• Inducir parto
Hidralazina 5 mg IV
Preeclpamsia
Cesárea electiva
- Cervix desfavorable- Bienestar fetal
¿Hospitalización o ambulatorio?
- Hipertensión leve a moderada en casa
- Reposo en cama de 4-6 h c/día
Pacientes con preeclampsia leve el
manejo espectante está recomendado (>37 sem)
- Proteinuria semanal y toma de presión
Indicación de PartoMaterna FetalEdad gestacional > 37sImposibilidad para controlar presiónTrombocitopeniaCIDAlteración de función hepáticaAlteración de función renalEdema pulmonar
DPPNIBienestar fetal inciertoRCIU
Eclampsia
• Definición: Presencia de convulsiones generalizadas en una mujer embarazada con trastorno hipertensivo y proteinuria.
• Factores de riesgo: Similares a los de la preeclampsia severa Convulsiones primarias no predisponen
• Etiología: Vasoespasmo difuso cerebral disminución de perfusión cerebral y edema
• Síntomas: Convulsiones de tipo tónico-clonica
• Complcaciones: Hemorragia intracerebral Muerte materna
• Diagnóstico diferencial: Encefalitis, meningitis y epilepsia
SECUELAS•Maternas:
Bronconeumonía por aspiración
Hemorragia intracraneal Acidosis láctica Deprendimiento de retina
• Perinatales: Desprendimiento de placenta
Prematuridad Restricción de crecimiento intrauterino
Episodios hipóxicos durante las convulsiones
Muerte fetal
MANEJO• URGENCIA OBSTÉTRICA• Monitoreo intensivo materno fetal• Acceso intraveso • Sulfato de magnesio• Labetalol o hidralazina para controlar hipertensión severa
• Prevenir lesiones durante convulsiones• Via aerea y oxigenación adecuadas • Evitar broncoaspiración• Inducción de la labor• Parto luego de controlar convulsiones
MANEJO• Sulfato de magnesio:
Primera línea Profilaxis en pacientes con preeclampsia severa Control de convulsiones con sulfato de magnesio 6g IV en bolo Si la paciente presentó una convulsión durante o post la dosis de carga le doy 2g IV en bolo
Si las convulsiones son refractarias: fenitoina IV o barbitúricos IV o BZ
Tratamiento de status epilépticus: lorazepam 0.1 mg/kg a-2mg/min (considero intubar
SULFATO DE MAGNESIO• Evita depresión de SNC en
madre y feto• Efectos rotulianos 10 mEq/L• > 10 mEq/L disminución de Fr
• >12 mEq/L parálisis paro respiratorio.
• Efecto protector en feto: contra el desarrollo de parálisis cerebral en lactantes con BPN
• Profilaxis selectiva: PA > 160/110 Proteinuria >2+ medida por
tira reactiva Creatinina sérica >1,2 mg/dL Plaquetas < 100 000 Transaminasas elevadas Cefalea persistente y
escotomas Epigastralgia
SÍNDROME DE HELLP• Hemolisis, elevación de enzimas hepáticas y disminución de plaquetas.
• Puede ocurrir anteparto o posparto.
HTA crónica + preeclampsia sobreagregada
• Factores de riesgo: HTA crónica Obesidad Edad materna avanzada Historia familiar Enfermedad renal Diabetes LES
• Etiología: Vasoespasmo causando una dimisnución de la perfución a los órganos daño a órganos.
• Diagnóstico: PA > 140/90 antes de las 20 semanas
• 25% de las pacientes con HTA cronica.
• Mantener la PA entre 90 – 100 mmHg•Manejo conservador: en no complicadas
USG después de la semana 30 para monitorizar por riesgo de RCIU
Toma de PA y proteína en orina: identificación temprana de preeclampsia sobreagregada.
Inducir labor a las 39 semanas.• Manejo agresivo: inducir parto
MgSO4 para prevenir convulsiones Presión diastólica entre 90-100 mmHg Inducir parto
POST-PARTO
Cuidado hasta 6 semanas postparto
• Toma de presión • Hipertensión postparto preeclampsia
• Hipertensión postparto severa se debe manejar con antihipertensivo
• Pacientes con DM pregestacional >130/80
• Antihipertensivos aceptados durante la lactancia materna: Labetalol, nifedipina, metilfopa,
captopril, enalapril.
Después de las 6 semanas postparto• Referencia a medicina interna o nefrologia: Hipertensión postparto dificil de
controlar Paciente que tuvo preeclampsia,
3-6 meses con proteinuria• Control de peso
ANTIHIPERTENSIVOS
HIDRALAZINA
Vasodilatador periférico directo5mg IV. Efectiva para prevenir hemorragia cerebral
Lupus like dosis >200mg/día
LABETALOLMonoterapia o con hidralazina Contraindicado en pacientes
asmáticosUso crónico se asocia a RCIU
NIFEDIPINA10 mg VO No teratogeno
En combinación con MgSO4 bloqueo neuromuscular
ALFA-METILDOPA
Inhibidor simpàtico de acción centralDisminuye la resistencia vascular sistémica250 mg VO tid o 500mg qid
Daño hepático (monitorizar enzimas hepáticas min 1/trim)
IECAContraindicado por efectos fetales
BIBLIOGRAFÍA• MacDonell K. Moutquin J. Sebbah I. Diagnosis, evaluation and
Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy: executive sumary. SOGC Clinical Practice Guideline. 307. Mayo 2014.
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• Lowe SA. Bowyer L. Lust K. et al. Guideline for the Management of Hypertensive disorders of Pregnancy. Society of obstetric medicine of Australia and New Zeland. 2014.
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• Cunningham. Et. al. Williams Obstetrics. Hypertensive disorders. 24ª ed. McGrawHill: USA. 2014