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TRASTORNO DEL
DESARROLLO DE
LA COORDINACION
María Jesús Salado Reyes
Neurología Pediátrica
Hospital Universitario Puerta del Mar
Cádiz
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Introducción
Imagínate que no puedes vestirte o usar laropa que has elegido
Que no te puedes poner los zapatos deniño mayor porque no hay forma de atarselos cordones
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Como te sentirías si utilizar un lápiz es incomodo y difícil y
el trabajo que realizas es siempre sucio y usualmente
ilegible
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Como te sentirías si eres elegido siempre el
último en los juegos de equipo porque tu nunca
llegas al balón a tiempo
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Como te la arreglarías en clase o en el trabajo, cuando el sonido
de una cortadora de césped al otro lado de la ventana te distrae,
la sensación del collar en tu camisa continuamente te irrita, tu
eres incapaz de quedarte quieto en la silla o no puedes seguir lo
que la profesora esta diciendo?
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Como se mantienen las amistades si eres
mas lento para aprender los juegos
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Die Blendung (Auto de fe, en la traducción
en español) Elias Canneti 1935, p. 155
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Diferente Terminología
Disfunción cerebral mínima (Fejerman)
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Disfunción cerebral mínima
En nuestro medio, Fejerman propuso elcriterio de reconocer dentro de losTrastornos del Desarrollo (entoncesdenominados Disfunción CerebralMínima) cuatro síndromes: síndromehipercinético, torpeza motora, trastornosdel desarrollo del lenguaje (disfasias) ytrastornos específicos del aprendizaje(dislexia, disgrafia, discalculia). (Fejerman1975, 1987, 1988, 1991, 2007, 2010)
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Diferente Terminología
Torpeza motriz
Trastorno del aprendizaje procedimental
(Narbona)
Dispraxia del desarrollo
Síndrome del hemisferio derecho
Trastorno del aprendizaje no verbal (TANV)
DAMP (Déficit de la atención, del control
motor y de la percepción)(Gillberg 1998-
2003)
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Taxonomía Internacional
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Taxonomía Internacional
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Taxonomía Internacional
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Comparativa DSM-IV y DSM-5
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Taxonomía Internacional
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Trastornos del neurodesarrollo
Grupo heterogéneo de trastornos crónicosrelacionados
Se manifiestan en períodos tempranos de laniñez, en general antes que se incorporen ala escuela primaria
Comparten una alteración en la adquisiciónde habilidades cognitivas, motoras, dellenguaje y/o sociales
Impactan significativamente en elfuncionamiento personal, social y académico.
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Prevalencia Fundación británica Dyspraxia Foundation: 1-10%
Asociación Americana de Pediatría (AAP): 5-6%
En una investigación de prevalencia del TCM basada en población, seevaluaron 6.990 niños y 119 (1.7%) reunieron los criterios diagnósticos. Seconsideró que otros 222 escolares tenían “probable TCM”. (Lingam y cols.2009).
Una estimación práctica señaló que se encuentra por lo menos un niñocon TCM en cada aula de escuela primaria (Gordon y McKinlay 1980).
Mayor prevalencia en niños que en niñas (Dyspraxia Foundation: 2:1, AAP:4:1)
No hay diferencia racial
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Epidemiologia La frecuente asociación de TCM con TDAH, dislexia-disgrafia
y trastornos del desarrollo del lenguaje hace que en muchosestudios se incluyan estas patologías como un conjunto, yentonces la prevalencia puede alcanzar al 15% de lapoblación infantil (Fejerman2007).
Se ha señalado que la mitad de los niños con TDAH tienentambién TCM y que la mitad de los niños con TCM tienenTDAH(Gillberg 2009, Bax y Gillberg 2009).
En Canadá se practicó un diseño por etapas en el examenpara identificar niños con TCM y establecer cuántos de ellostenían TDAH. Se evaluaron 2943 escolares y encontraron284 niños con probable TCM. Luego se hizo una evaluacióncompleta de 113 niños y 68 de ellos reunieron criteriosdefinidos para TCM, que estuvo asociado a TDAH en 26casos. (Missiuna y cols. 2011).
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DIFICULTAD PARA EL APRENDIZAJE Y EJECUCION
DE TAREAS MOTORASTORPEZA MOTORA Y
CUALITATIVAMENTE INFERIOR
PARA EDAD CRONOLOGICA
AFECTAN A LA CALIDAD DE VIDA Y
LOGROS ACADEMICOS
INICIO DE LOS SINTOMAS EN
TIEMPO TEMPRANO DEL
DESARROLLO
INTELIGENCIAS NORMALNO ES DEBIDO A DISCAPACIDAD
VISUAL O ENFERMEDAD MEDICA
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Comparativa DSM-IV y DSM-5
NO UTILIZAN
COCIENTE
INTELECTUAL
INICIO TEMPRANO
EN EL
DESARROLLO
NO HABLAN DE
ESTE TRASTORNO
EN NIÑOS CON
DEFICIT MENTAL
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¿VARIANTE DE LA
NORMALIDAD?
DEJA DE SER UNA VARIANTE
DE LA NORMALIDAD CUANDO
CAUSA PROBLEMAS
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Etiología
Se ha asociado al muy bajo peso al nacer y/o prematurezextrema
Se evaluaron 132 niños de años 8 años de edad nacidos en1997 con 22 a 27 semanas de gestación o peso al nacermenor de 1.000 gramos, que no tenían parálisis cerebral niretardo mental, comparados con 154 niños nacidos atérmino: la tasa de prevalencia de TCM fue de 16% en elgrupo estudiado y de 5% en los controles. En los pacientescon TCM se encontró también mayor incidencia detrastornos en aprendizaje (Roberts y cols. 2011).
Meta-análisis sobre impedimentos en habilidades motorasen niños prematuros que no desarrollaron Parálisis Cerebral:el riesgo de trastornos motores es 3 a 4 veces mayor queen la población general (Williams y cols. 2010).
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Etiología
Teoría que considera al TDC como uncontinuo de la parálisis cerebral infantil
Secundaria a insulto prenatal, perinatal oneonatal ó
Secundaria a daño neuronal en lossistemas de los neurotransmisores o delos receptores
Se ha relacionado la leucomalaciaperiventricular de los prematuros(dificultades similares)
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Etiología
El seguimiento de niños hipotiroideos tratados desde el períodoneonatal, ha mostrado una incidencia significativa de torpezamotora, trastornos del aprendizaje y trastornos del lenguaje, en losaños siguientes incluyendo edad escolar (Gottschalk y cols. 1994).
El alcohol y las drogas durante la gestación incrementan el riesgo(Lingam et al., 2009)
En un estudio para evaluar la incidencia familiar de TCM asociado aTDAH, se encontró un significativo componente familiar en laaparición de déficits en habilidades motoras (Fliers y cols. 2009).
En siete niños con TCM se activaron áreas cerebrales diferentes alos controles normales ante pruebas similares (Zwicker y cols.2010 a).El mismo grupo detectó por igual procedimiento unamenor activación en áreas neuronales cerebelo-parietales ycerebelo-frontales en pacientes con TCM (Zwicker y cols. 2010 b).
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Diferentes Teorías
“Muchas teorías se habían formulado para
explicar la enfermedad, confirmando el viejo
aforismo médico según el cual la abundancia
de hipótesis es sinónimo de ignorancia”
Synclair, M. p. 12
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Base de las diferentes teorías
Importancia de la actividad motriz del
recién nacido y el niño en el desarrollo de
las funciones cognitivas (Bruner, 1973;
Piaget, 1948, 1964; Wallon, 1947, 1948,
1957)
Somos el resultado de nuestras
interacciones con el entorno
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Trastorno del Procesamiento
Sensorial Dra. Jean Ayres, terapeuta ocupacional
estadounidense
El SNC no es capaz de interpretar,organizar y responderadecuadamente a las informacionescaptadas por los diversos órganossensoriales.
Sistemas sensoriales: sistema táctil, elsistema propioceptivo y el sistemavestibular.
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FALLO DE LA MEMORIA IMPLICITA QUE SUSTENTA LA
ADQUISICION Y USO DE RUTINAS Y HABILIDADES
MOTRICES, COGNITIVAS E INTERACTIVAS
AHORRO DE TRABAJO CONSCIENTE
FACILITA LA FLUIDEZ DE LA CONDUCTA
DIFICULTAD INNATA PARA ADQUIRIR
AUTOMATISMOS QUE PERMITEN LA FLUIDEZ
DE LA COGNICIONY LA CONDUCTA
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Hipótesis del déficit del modelado
interno
Déficit en la generación y/o control de
una representación de las acciones
Déficit en su capacidad de representar
acciones mentalmente, las cuales forman
parte importante de la planificación de las
acciones.
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Exploración Clínicas
Hipotonía muscular
Paratonía (dificultad para la relajación)
Movimientos coreicos, atetoideos o
temblores leves
Hipodiadococinesia
Sincinesias tónicas e imitativas
aumentadas para la edad
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Área Motora
Torpeza motora (área motora gruesa, fina,
grafomotriz y oromotriz)
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Área motora
Motricidad amplia o gruesa:
◦ Dificultad para correr, saltar, andar en bici, nadar y otrasactividades deportivas
◦ Dificultades para el manejo corporal en el espacio
◦ El niño precisa mayor cantidad de esfuerzo, con menor calidaddel movimiento a pesar de un mayor número de esfuerzos
◦ Dificultad en el mantenimiento del equilibrio que les hacetropezar con sus propios pies
◦ Dificultad en la planificación motriz
◦ Dificultad en la planificación de la secuencia lógica de pasos
Motricidad fina:
◦ Dificultad en las manualidades, tareas plásticas, abrocharse los botones, manejar un lápiz
◦ Dificultad para la automatización de patrones motores
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Área Motora
Grafomotricidad: disgrafia motora o
discaligrafia
Oromotricidad:
◦ Deficiente control del aparato vocal
◦ Dificultad de la supresión de la respiración y
la salivación durante el habla
◦ Dificultades en la formación del sonido o
palabras
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Funciones Visuoespaciales-
visoconstructivas◦ Percepción, integración y organización de la
información visual Discriminación visual
Reconocimiento de los detalles
◦ Dificultad en la interpretación de referenciasespaciales internas y externas y temporales junto conel esquema corporal Propiocepción
Orientación derecha-izquierda
Dificultad para percibir formas, tamaños y orientación de lasletras y palabras
◦ Memoria visual: recordar los grafemas
◦ Memoria secuencial: secuencia correcta para formarlos grafemas y habilidades visuoconstructivas
CAPACIDAD
GNOSOPRAXICA
AFECTA
DIFICULTAD ADQUISICION
GRADUAL DE HABITOS
COGNITIVOS Y MOTORES
DIFICULTAD EN EL
APRENDIZAJE
PERCEPTIVOMOTOR
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Funciones Visuoespaciales y
visuoconstructivas Hacen dibujos sin mucha claridad, percibiéndose mas
como un garabato que como la representaciónesperada del objeto.
Distribución inusual de los dibujos o letras en lapagina
Tiene dificultades para ajustar la escritura al renglón
Le resulta difícil copiar de la pizarra
Dificultad para realizar rompecabezas
Dificultad para discernir sobre el tiempo, lo que pasoayer o hace meses o años.
Problemas para cruzar la calle por no poder apreciarla distancia ni la velocidad a la que viene el coche
Dificultades en las matemáticas
COMPROMISO
ESQUEMA
CORPORAL
ESPACIO
TIEMPO
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Lenguaje
Buenas habilidades: fonológicas y morfosintácticas◦ Buena producción verbal
◦ Buenas habilidades receptivas del lenguaje literal
◦ Buena capacidad de repetición de material verbal, buenamemoria verbal (falsa imagen de habilidades académicasextraordinarias)
Dificultades: Pragmáticas (función) y semánticas(significado)
Compromiso de la prosodia y su comprensión◦ Literalidad en la comprensión verbal
Dificultades en la interpretación lenguaje gestual y laexpresión facial
Discurso pobre en contenido y narrativadesorganizada
COMPROMISO DE LA
COMUNICACIÓN NO VERBAL
¿Y LA COMUNICACIÓN
VERBAL?
GRAN IMPACTO EN LA
INTERPRETACION DE LA
REALIDAD
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Funciones Ejecutivas
Atención e impulsividad
◦ Son Incapaces de inhibir las interferencias
◦ Son incapaces de anticiparse a lasconsecuencias de un acto
Planificación motora alterada: dificultad enla comprensión, organización y finalizaciónde las tareas
Se afecta: la memoria de trabajo (memoriade trabajo visuoespacial) y la velocidad deprocesamiento
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Memoria
Afectación de la memoria implicita:
interviene en la adquisición de los hábitos
cognitivos y motores.
◦ Alteración de la memoria procedimental:
Aprendizaje de rutinas motoras, de hábitos
cognitivos y de estrategias de tratamiento integrado
de información sensorial cuya adquisición y
recuperación se realiza automáticamente y no
necesariamente consciente, lo que facilita la
conducta del sujeto con bajo coste atencional.
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Velocidad de procesamiento
Dificultad en la representación de imágenes
visuales que han visto con anterioridad lo que
disminuye la velocidad de procesamiento de la
información visual
La dificultad para automatizar procesos supone
una sobrecarga para el sistema ejecutivo
◦ Lentitud
◦ Cansancio
◦ Ineficiencia de los sujetos en las tareas
académicas y no académicas
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Área Social
Puede iniciar las relaciones sociales pero tienenproblemas en mantenerlas ya que no entiendengran parte de la información no verbal
Dificultad para el reconocimiento de rostros
Dificultad para la expresión e interpretación de lainformación emocional, recibir y demostrar afecto
Dificultad para expresarse por gestos
Prosodia inadecuada
Uso de expresiones no adecuadas al momento
Dificultad para adecuar la conducta o respuestacuando cambia la situación
RECHAZO DE NIÑOS Y
ADULTOS
CONDUCTAS
DE
AISLAMIENTO
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Área afectiva
Baja autoestima
Clínica ansiosa-depresiva
Frustración
Desmotivación
Miedo a lo nuevo
Alto riesgo de desarrollo de trastornos psiquiatricos
Baja calidad de vida
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Repercusión académica
Grafismo: poco desarrollo de lashabilidades grafomotrices
Actividades manuales y artísticas
Comprensión lectora y escritura:dificultades en los procesos dedescodificación y codificcacion.
Matemáticas: se afecta la memoria detrabajo espacial y razonamientomatemático.
Ciencias
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TDC en la vida adulta
Algunas teorías daban por hecho que los niños superarían susdificultades de manera espontanea pero los problemas persisten enla adolescencia e incluso en la vida adulta
Se estima que entre 30-87% de los niños con TCD continuaranexhibiendo pobre coordinación en su vida adulta
La falta de detección, diagnóstico y tratamiento conlleva a secuelasen la vida adulta, con pérdida de oportunidades en desarrollar elpotencial del individuo en su vida personal, familiar y laboral.
Se afecta vida familiar, laboral y social
Si coexiste con TDAH mayor incidencia de trastornos psiquiátricos,abuso de alcohol, delincuencia, fracaso escolar y desempleo
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Evaluación
Evaluación multidisciplinar
Herramientas que abarquen diferentesáreas
◦ Herramientas estandarizadas
Movement Assessment Battery for Children(MABC)
Peabody Developmental Motor Scales (PDMS)
◦ Cuestionarios y pruebas de screening parapadres y profesores
Developmental Coordination DisorederQuestionary (DCD-Q)
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Fortalezas
Manejo del lenguaje (morfosintaxis)
Memoria declarativa
Aprendizajes a través de la mediación
verbal
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Mejora de la automatización de los
procedimientos Descomposición de la estrategia en sus
componentes
Ofrecimiento de instrucciones verbales
Repetición de las instrucciones mientras serealiza la actividad (modelado) por parte deleducador
Repetición por parte del niño en voz alta yluego en voz baja hasta que no sea necesario(autorregulación, autoinstrucciones)
Se puede utilizar en situaciones cotidianas:receta cocina, poner lavadora, vestirse porlas mañanas
El mejor entrenamiento de la automatización
de los procedimientos se produce en las
actividades diarias
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Coordinación motora
Dar al niño el tiempo que necesite parallevar a cabo las tareas
Bajar el nivel de exigencia
Si es necesario, en el centro escolar,realizar adaptación curricular
Proporcionar clases verbales paraayudarlo a ubicarse y desenvolverse en elespacio y asegurarse cuando se le deninstrucciones comprendan las nocionesespaciales que se les proporcionan
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Motricidad Gruesa
Adoptar posturas correctas
Sentarse adecuadamente
Aconsejar el aprendizaje de un deporte
Realizar actividades de ocio que impliquen
ejercicio físico (salidas al monte, jueguen
en la calle) frente a quedarse en casa
viendo la televisión o videojuegos.
Ayudar en la actividades domesticas
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Motricidad Fina
Juegos que impliquen la manipulación
como las chapas, canicas, cromos, fichas….
Ayudar en la cocina: trocear alimentos,
rayar queso, batir huevos..)
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Entrenamiento en la integración
visuoespacial Juego de búsqueda de semejanzas y
diferencias
Averiguación de figuras incompletas
Puzles, rompecabezas, juegos deconstrucciones
Copia de dibujos complejos
Construir cabañas, muñecos de nieve,castillos de arena
Redistribución de los muebles de lahabitación
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Intervención en el uso del lenguaje
Recepción del lenguaje: enseñarle a
interpretar un mensaje Entienden el significado de las palabras
Analizar el tono en las que se dicen
Las emisiones que las preceden y suceden
Contexto
Expresión facial
Mirada del emisor
Comprensión de metáforas, ironias, frases hechas,
chistes, sarcasmos y emisiones con doble sentido.
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Intervención en el uso del lenguaje
Vertiente expresiva
◦ Enseñarle a emplear un tono y gestos
adecuados tanto al contenido como al
interlocutor p.e. proponerle que exprese
verbalmente una misma idea de formas
diferentes en función de quien sea el
interlocutor
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Intervención en las relaciones
sociales
Técnica de role-playing.
◦ Enseñarles a integrar los diferentes tipos de
información
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Funciones Ejecutivas
Niños con TDAH: valorar metilfenidato o
atomoxetina
Asegurar que se sienten en la primera fila en
el colegio
Reducir al máximo los estímulos distractores
Evitar proponerle varias tareas al mismo
tiempo
Dividir las tareas en pequeños pasos y
ofrecer una guía en la que se recojan éstas
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Funciones Ejecutivas
Impulsividad
◦ Enseñarle a ser consciente de los errores que
comete
◦ Enseñarle técnicas para inhibir la impulsividad
y estrategias compensatorias
◦ Pe. Pensar antes de decir algo, responder a
una pregunta, si no ha sido capaz de lograrlo,
intentar rectificar y/o reparar, según sea el
caso.
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Aprendizajes escolares
Reforzar el aprendizaje de la lectura,escritura y cálculo
Evitar en la medida de lo posible, lastareas que implican copiar textosextensos
Dar tiempo extra para los exámenesescritos y/o permitir recursoselectrónicos alternativos
Dar prioridad a la enseñanza por la víaauditivo-verbal frente a la visual