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Trastorno de Pánico y Agorafobia
Prof. Pilar A. Sáiz Martínez
Concepto de ansiedad Estado de activación del SN debido a
estímulos externos trastorno endógeno de estructuras o
función cerebral Síntomas periféricos - físicos -
tono simpático y del sistema endocrino (glándulas suprarrenales)
Síntomas centrales - psíquicos - estimulación sistema límbico / corteza
Ansiedad normal y patológica
Ansiedad normal
Función adaptativa
rendimiento
Leve
Menos somática
Emoción reactiva
Ansiedad patológica
Dificulta adaptación
rendimiento
Profunda y persistente
Más somática
Sentimiento vital
Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos (CIE-10) Trastornos de ansiedad fóbica
Agorafobia Fobia social Fobias específicas
Otros trastornos de ansiedad Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica) Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno mixto ansioso-depresivo
Trastorno obsesivo-compulsivo Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación
Reacción a estrés agudo Trastorno de estrés postraumático Trastorno de adaptación
Trastornos disociativos (de conversión) Trastornos somatomorfos
Niveles de ansiedadnormal - crisis - ansiedad flotante
Tiempo (días)
N
i
v
e
l
Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica) (CIE-10) Trastorno de angustia (DSM-IV)
Epidemiología
Muy prevalente en AP Infradiagnóstico Alto gasto sanitario Prevalencia-vida: 2 - 3%
crisis de angustia: 7-9% Sexo femenino (relación 2:1) Debut: inicio vida adulta (20-30 años)
Factores etiopatogénicos Bases biológicas
Factores genéticos Hipótesis neuroquímicas
hipótesis gabaérgica hipótesis noradrenérgica hipótesis serotoninérgica sustancias panicogénicas
Bases psicológicas Modelos comportamentales Modelos cognitivos Ansiedad de separación
Bases biológicas: factores genéticos
0
10
20
30
40
50
60
Pob. (0% ) 2º G(25% )
1º G DZ Padre 2 padres MZ(100% )
Riesgo (%)
Porcentaje de genes compartidos con el probandoPrimer grado (50%)
Bases biológicas: hipótesis gabaérgica
GABA ReceptorGABAA
Entrada de iones cloro
Hiperpolarización de la membrana
la excitabilidadneuronal
Bases biológicas: hipótesis gabaérgica
BZD
¿Sustancia endógena?
ReceptorGABAA
> entrada de iones cloro
> hiperpolarización de la membrana
> la excitabilidadneuronal
Primera hipótesis: alteración cuantitativa
Bases biológicas: hipótesis gabaérgica
agonista inverso cerebral?
ReceptorGABAA
< entrada de iones cloro
< hiperpolarización de la membrana
< la excitabilidadneuronal
agonista cerebral?
Primera hipótesis: alteración cuantitativa
Bases biológicas: hipótesis gabaérgica
AGONISTA
Agonista
parcial
ANTAGONISTA Agonista
parcial
inverso Agonista
inverso
Ansiolítico
Sedante
Hipnótico
Relajante muscular
Anticonvulsivante
Ansiolítico
Sin efecto clínico
Ansiogénico
Pro-convulsivante
Ansiogénico
Convulsivante
Sujeto sano
Modificado de Stahl, 2000
Segunda hipótesis: alteración cualitativa (funcional)
Bases biológicas: hipótesis gabaérgica
AGONISTA
Agonista
parcial
ANTAGONISTA Agonista
parcial
inverso Agonista
inverso
Ansiolítico
Sedante
Hipnótico
Relajante muscular
Anticonvulsivante
AnsiolíticoSin efecto clínico
Ansiogénico
Pro-convulsivanteAnsiogénico
Convulsivante
Trastorno de pánico
Desviación hacía la izquierda
Modificado de Stahl, 2000
Segunda hipótesis: alteración cualitativa (funcional)
Bases biológicas: hipótesis noradrenérgica
Locus coeruleus:
- estimulación: ansiedad / miedo
- ablación: no respuestas
Antagonistas 2-adrenérgicos (yohimbina): crisis en 50% pacientes hipersensibilidad de receptores 2-
adrenérgicos? Agonistas 2-adrenérgicos (clonidina):
respuestas cardiovasculares aplanadas Agonistas -adrenérgicos (isoproterenol):
crisis en personas susceptibles hipersensibilidad -adrenérgica?
Bases biológicas: hipótesis noradrenérgica
Utilidad terapeútica de ISRS Buspirona (agonista 5-HT1A) -
liberación de 5-HT-: efecto ansiolítico Efecto panicogénico de sustancias
psicoactivas con acción 5-HT (MDMA, LSD)
Agonistas 5-HT (fenfluramina, mcpp): crisis en 50% de pacientes
Bases biológicas: hipótesis serotoninérgica
10 ml/kg 0.5 molar de lactato sódico: crisis en 50-60% pacientes
¿cambios en el metabolismo ácido-base?
¿hiperventilación?
Bases biológicas: infusión de lactato
Hiperventilación: crisis en 30-50% de pacientes presión parcial de CO2?
Bases biológicas: hiperventilación
Inhalación de CO2 (mezclas del 5-35%): crisis de ansiedad en 50-80% de pacientes hipersensibilidad de quimioreceptores medulares?
Teoría de hipersensibilidad al CO2: ante un CO2: hiperventilación compensatoria este mecanismo sería hipersensible en el trastorno
de pánico: hiperventilación crónica para P CO2
hiperventilación: causa y no consecuencia de la crisis
Bases biológicas: inhalación de dióxido de carbono
Todas las conductas son aprendidas y en algún momento se asocian a estímulos favorables o desfavorables
Condicionamiento clásico: los sujetos asocian estímulos neutros con acontecimientos traumáticos y cada vez que se contacta con dicho estímulo: crisis
Aprendizaje observacional: se aprende de personas significativas del entorno
Bases psicológicas: modelos comportamentales
Ansiedad como resultado de cogniciones patológicas Determinados estilos de pensamiento defectuoso o
distorsionado acompañan o preceden al trastorno de pánico
Los pacientes tienden a: sobreestimar la capacidad amenazante de estímulos externos realizan una valoración cognitiva negativa sobre la
peligrosidad de la crisis infravaloran su capacidad de afrontamiento
Especial “sensibilidad” a la ansiedad con tendencia a interpretaciones catastrofistas ante sintomatología de hiperventilación
Bases psicológicas: modelos cognitivos
Temor excesivo a separarse de los progenitores durante la infancia
Mayores posibilidades de desarrollar un trastorno de pánico en vida adulta
Bases psicológicas: ansiedad de separación
Aparición aislada, brusca y recortada (generalmente 20-30’) de miedo malestar intenso
Sensación de morir, perder control, sufrir infarto, accidente cbv, o volverse loco
Crisis de angustia - ataque de pánico: clínica
Síntomas somáticos: palpitaciones sudación temblores o sacudidas sensación de falta de aliento o ahogo sensación de atragantamiento opresión o malestar torácico náuseas o molestias abdominales inestabilidad o mareo desrealización (sensación de irrealidad) despersonalización (sensación de estar separado de uno mismo) Oleadas de calor o escalofríos adormecimiento o sensación de hormigueo
Crisis de angustia - ataque de pánico: clínica
inesperadas: sin desencadenantes características del trastorno de pánico
situacionales: tras exposición a estímulos o desencadenantes ambientales o
por mera anticipación características de fobias específicas y fobia social
más o menos relacionadas: tienen más posibilidades de aparecer tras exposición a
determinados estímulos no siempre aparecen tras exposición, o puede aparecer en
diferido
Crisis de angustia - ataque de pánico: formas de presentación
Trastorno de pánico: clínica
Crisis recurrentes de ansiedad grave (pánico) no limitadas a situación o circunstancias concretas. Son imprevisibles
Síntomas variables (generalmente recuerdan un ataque cardíaco), que aparecen de modo repentino, incluso mientras duerme
Es muy frecuente la aparición de ansiedad anticipatoria: miedo persistente a tener otro ataque de pánico
Pueden aparecer conductas de evitación (agorafobia)
Al menos 4 ataques de pánico en 1 mes
Trastorno de pánico: diagnóstico
Historia clínica detallada Exploraciones complementarias:
hemograma bioquímica (incluyendo iones) cribado de función tiroidea (TSH) cribado de función suprarrenal (cortisol
basal) ECG
Evaluación psicométrica
Escala de Hamilton para la ansiedad -HARS-
Escala hospitalaria de ansiedad y depresión -HAD-
Escala de pánico y agorafobia de Bandelow -P&A-
Instrumentos de evaluación
Diagnóstico diferencial: enfermedades psiquiátricas
Fobia social (exposición a situación fóbica)
Fobia simple (exposición a situación fóbica)
Trastorno obsesivo-compulsivo (al resistir una compulsión)
Depresión mayor (cuando se está desbordado por ansiedad)
Trastornos somatomorfos
T. de pánico: crisis espontáneas
Diagnóstico diferencial: enfermedades no psiquiátricas
Enf. somáticas
EndocrinasHipertiroidismoFeocromocitomaCushingHipoglucemiaCardiovascularesAngina / infartoRespiratoriasEPOCAsma
Tóxicos
FarmacosH. TiroideasAnticolinérgicosCorticosteroidesBroncidalatoresReirada de BZD
Drogas psicoestimulantesAbstinencia depresores
Comorbilidad Agorafobia Otros trastornos de ansiedad
Fobia social Fobia simple Ansiedad generalizada TOC
Trastornos del humor (afectivos) Depresión mayor Distimia
Consumo de alcohol y drogas Trastornos de la personalidad
Pronóstico 30-40%: libres de síntomas a largo plazo 50%: síntomas leves (no perturban su
vida) 10-20%: síntomas graves
Factores de buen pronóstico Buen funcionamiento premórbido Duración breve de sintomatología
Tratamiento: episodio agudo Terapia de apoyo Alprazolam sublingual: 0.5-1mg
si necesario: repetir a los 15-20 minutos
Tratamiento Terapia de apoyo y medidas conductuales Alprazolam ISRS
citalopram paroxetina sertralina
¿Beta-bloqueantes? taquicardia muy intensa Propranolol (20-160 mg/día)
Manejo del alprazolam
Día
1 y 2
3 y 4
5 y 6
7 y siguientes
Si no desaparecen seguir
Semana 3
Si no desaparecen seguir
Semana 4
Desayuno
0.5
0.5
1.0
1.0
1.5
2.0
Comida
0.5
0.5
0.5
1.0
1.5
2.0
Cena
0.5
1.0
1.0
1.0
1.5
2.0
Total
1.5
2.0
2.5
3.0
4.5
6.0
Manejo del alprazolam Aumentar las dosis hasta
desaparición total de las crisis Dosis máxima recomendable 10 mg Mantener entre 6 y 12 meses Reducción gradual máxima 0.5mg
cada semana (evitar efecto rebote) Si reaparición de de crisis: volver a
dosis
Manejo del alprazolam retard
0.5-1 mg/noche
0.5 mg/2 veces día
5-6 mg/día1-2 dosis: 1 mg/día cada 3-4 días
Dosis inicial
Rango de dosis
ISRS Duración:
1 año: dosis plena 3 años: media dosis
citalopram
fluoxetina
fluvoxamina
paroxetina
sertralina
Dosis plena
20-60 mg/día
20-60 mg/día
100-200 mg/día
20-60 mg/día
100-200 mg/día
Criterios de remisión a asistencia especializada
Ausencia de respuesta al tratamiento con alprazolam + ISRS
Mala tolerancia inicial al tratamiento con ATDs
Riesgo de suicidio Aparición de complicaciones
(alcoholismo, depresión) Nuevos episodios al retirar alprazolam Evitar consultas médicas no necesarias
Información esencial para el paciente y familiares
Es un trastorno frecuente que tiene tratamiento efectivo
La ansiedad produce, a veces, síntomas físicos alarmantes que desaparecen al desaparecer la ansiedad
La ansiedad mental y física se complementan y refuerzan. Concentrarse en los problemas físicos aumentará el miedo
No evitar las situaciones dónde se han producido ataques: incrementa la ansiedad
Consejos específicos para el paciente y familiares
Aconsejar a los pacientes: Permanecer dónde se está hasta que cese el
ataque Concentrarse en controlar la ansiedad Practicar respiración lenta y relajada Convencerse que es un ataque de pánico: los
pensamientos y sensaciones pasarán pronto Indentificar los miedos exagerados que
tienen lugar durante los ataques Planificar medios para afrontar los temores
Agorafobia
Epidemiología
Prevalencia-vida: 2 - 6% Prevalencia si trastorno de pánico:
40% Sexo femenino (relación 2-3:1) Debut: inicio vida adulta (20-30
años)
Clínica Ansiedad al encontrarse en lugares de dónde es difícil
escapar u obtener ayuda si aparece una crisis de angustia (a salir del hogar, tiendas y almacenes, multitudes, viajar solo...)
“Terror” a posibilidad de estar solo sin ayuda: evitación de dichas circunstancias
Generalmente consecuencia de trastorno de pánico Clínica similar a crisis de angustia y frecuentemente
refieren mareo: “sensación de flotar” o “caminar por suelo poco firme”
Gravedad de ansiedad / intensidad de conducta de evitación: variables
Diagnóstico Miedo inmotivado ante acontecimientos o
lugares concretos Los pacientes evitan dichas situaciones Situaciones temidas más comunes:
abandonar el hogar espacios abiertos aglomeraciones o lugares públicos Viajar en autocares, coches, trenes, aviones
Los pacientes pueden ser incapaces de dejar el hogar o de quedarse solos a causa del miedo
Diagnóstico diferencial Trastorno de pánico Depresión mayor Otras fobias Esquizofrenia Trastorno paranoide de la personalidad Trastorno de la personalidad por
dependencia
Comorbilidad Trastorno de pánico Otros trastornos de ansiedad Trastornos del humor (afectivos)
Depresión mayor
Consumo de alcohol y drogas Trastornos de la personalidad
Pronóstico Curso progresivo Muy incapacitante (el más incapacitante
de todos los trastornos de ansiedad) funcionamiento, social, laboral y familiar
Criterios de remisión a asistencia especializada
Si persisten temores discapacitantes (por ej. si es incapaz de salir de casa)
Puede ser útil que el paciente reciba terapia cognitivo-conductual
Información esencial para el paciente y familiares
La agorafobia puede ser tratada Evitar las situaciones de miedo hará que
el miedo se haga más fuerte
Consejos específicos para el paciente y familiares
Métodos de control de la respiración Lista jerarquizada de situaciones que provocan miedo y evita Autoinstrucciones (“me encuentro un poco ansioso por toda esta
muchedumbre. Se me pasará dentro de unos minutos” Planificar acciones para superar situaciones temidas:
paseo cerca de casa con un miembro de la familia practicar, por lo menos, una hora/día hasta quitar el miedo si aparece ansiedad, no desistir hasta superarla (respiración y
autoinstrucciones) abordar situaciones cada vez más temidas no tomar alcohol, ni ansiolíticos 4 horas antes de la práctica
Amigo o miembro de la familia que ayude a las prácticas Evitar consumir OH o medicamentos para afrontar situaciones
temidas