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Trasplante hepático en pacientes con trombosis de la vena porta*
Drs. MAURICIO GABRIELLI N.1, JOSÉ LUIS GALINDO R.1, EDUARDO FIGUEROA R.1, FABRIZIO MOISAN P.1, MARCO ARRESE J.2,3, CARLOS BENÍTEZ G.2,3, ALEJANDRO SOZA R.2,3, E.U. PILAR DOMÍNGUEZ B.3, ROSA MARÍA PÉREZ A.2,3, JUAN FRANCISCO GUERRA C.1,3, NICOLÁS JARUFE C.1,3, JORGE MARTÍNEZ C.1,3
1 Departamento de Cirugía Digestiva.2 Departamento de Gastroenterología.3 Programa de Trasplante Hepático. FacultaddeMedicina,PontificiaUniversidadCatólicadeChile. Santiago,Chile.
Abstract
Liver transplantation in patients with portal vein thrombosis
Portalveinthrombosis(PVT)isaseriouscomplicationofend-stageliverdisease,representingacha-llengeforthelivertransplantation(LT)team.TheaimofthisstudywastoanalyzetheresultsofLTinpatientswithPVT.Methods: AlladultpatientswhounderwentaLTfromacadavericdonorbetweenMarch1994andMarch2010wereincluded.PVTwascategorizedusingtheclassificationofYerdelandMcMaster.Results: A totalof109LTwereperformedin105patients.PVTwasfoundin13cases(12.4%).In6ofthem(46.2%),thrombosiswasfoundpreoperativelybytransplantroutineworkup.Pre-transplantsystemicanticoagulationwasindicatedin3cases.Atthetimeofsurgery,only10patientshadpersistentPVT.GradeI,II,IIIandIVPVTwasfoundon2,3,4and1patientrespectively.Inthe3casestreatedwithsystemicanticoagulationpreo-peratively,gradeI(1case)andgradeII(2cases)nothrombuswasevidentintraoperatively.Endovenectomywasperformedin7cases;simplethrombectomyinoneandamesentericveingraftwasrequiredin2cases.Nothrombusrecurrencewasdetectedonpostoperativefollow-up.In-hospitalmortalityoccurredin2caseswithPTVgradeIIIandIVduetomedicalcomplications.One-yearpatientandgraftsurvivalwas69%vs79%inpatientswithoutPVT(p=0,476).Conclusion:LivertransplantinpatientswithPVTthrombosiswasnotassociatedwithasignificantincreasedriskofmortality.Systemicanticoagulationseemstobewarrantedwhilewaitingforlivertransplantation.
Key words:Livertransplantation,portalveinthrombosis.
Resumen
La trombosis de la vena porta (TP) es una complicación grave de la enfermedad hepática crónicaterminal.Lafactibilidadypronósticodeltrasplantehepático(TH)dependendesuextensiónenelejeporto-
Rev.ChilenadeCirugía.Vol65-Nº2,Abril2013;pág.139-145ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
*Recibidoel3deseptiembrede2012yaceptadoparapublicaciónel8deoctubrede2012.
Losautoresnorefierenconflictosdeinterés.
Correspondencia: Dr.JorgeMartínezC. Marcoleta352,Santiago,Chile.Fax:56-2-638-2793 [email protected]
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Introducción
Eltrasplantehepático(TH)harevolucionadoelcuidadodelospacientesconenfermedadhepáticaysehaestablecidocomountratamientoefectivodelaenfermedadhepáticaterminaldedistintascausas1-4. Ennuestropaís,susindicacioneshansidoreciente-menteconsensuadasysusresultadossoncompara-blesalosdegrandescentrosinternacionales5.
Con los avances en la técnica quirúrgica y loscuidados postoperatorios, las contraindicaciones para el trasplante hepático han disminuido6,7. La trombosisvenosaportal(TP),consideradatradicio-nalmenteunacontraindicaciónparaeltrasplante8, es hoyaceptadacomounfactormásderiesgodecom-plicacionesintraypostoperatorias,perosusceptibledesertratadapreviooduranteeltrasplante.Sehaasociadoaunmayorriesgodesangrado,incremen-tandolacomplejidaddeltrasplante,sumorbilidadymortalidad8-11.
LaprevalenciacomunicadadeTPenlapoblacióngeneralesdeaproximadamenteun1%12. Se estima quelaincidenciadeTPentrelospacientescondañohepático crónico candidatos a TH varía entre un13,8%y38,9%13.
Elobjetivodeestetrabajoesanalizarlosresul-tadosquirúrgicosysobrevidaenpacientesconTPsometidos a TH.
Material y Método
Estudiodecohortenoconcurrenteapartirdelabasededatosy registrosclínicosde lospacientesadultos con TP sometidos a TH en nuestro centro entremarzode1994ymarzode2010.Elestudioimagenológicodelospacientesduranteloscontrolesclínicospretrasplanteserealizóconultrasonografíaabdominal y resonancia magnética de abdomen.LasTPfueronclasificadassegúnsuextensiónen4gradosdeacuerdoaYerdelyMcMaster14: grado I:
trombosisparcial<50%conosinextensiónmínimaavenamesentéricasuperior(VMS);gradoII:trom-bosis>50%cono sinextensiónmínimaaVMS;gradoIII:TPydeVMSproximalcompleta,VMSdistal libre y grado IV:TPy deVMSproximal ydistalcompleta(Tabla1).Latécnicaquirúrgicaeneldonanteyenelreceptorhansidopreviamentepubli-cadas15-17.SerealizólahepatectomíaenelreceptorpreservandolaVenaCavaInferior,conanastómosiscavo-cava,látero-lateralcontécnicadePiggy-Backmodificada15,17.Lasanastómosisdelavenaporta,delaarteriahepáticaydelavíabiliarfueronrealizadasdepreferenciaenformatérmino-terminal.
SeanalizóelmomentodeldiagnósticodelaTP,el tratamiento preoperatorio utilizado, la técnicaquirúrgicaempleada,latasadere-trombosis,lafalladelinjertoconre-trasplante,ylamorbilidadymor-talidadasociadas.Lascomplicacionesseclasificaronenprecoces(<de3meses)ytardíasdeacuerdoalas recomendaciones de la Sociedad Europea de Trasplantes(ESOT)ysegúngravedad,deacuerdoalaClasificaciondeDindoyClavien18,19(Tabla2).
Resultados
Enelperíododescritose realizaron109THen105pacientesadultos.Deéstos,sediagnosticóuna
mesentérico.Objetivo:Analizar los resultados del trasplante hepático en pacientes conTP.Material y Método:EstudiodecohortenoconcurrenteapartirdelosregistrosclínicosdelospacientesadultosconTPsometidosaunTHentremarzode1994ymarzode2010.LasTPfueronclasificadasencuatrogradossegúnYerdelyMcMaster.Resultados:De109THen105pacientes,13(12,4%)tuvieronunaTP;en6deelloseldiagnósticofuepreoperatorio(46,2%).Entresseindicótratamientoanticoagulantevíasistémica(TACO).EnelintraoperatorioseencontróTPen10pacientes.LatrombosisfuegradoI,II,IIIyIVen2,3,4y1pacien-tes,respectivamente.Los3casostratadosconTACOteníantrombosisgradoIyII;enellosnoseencontrótrombosisduranteeltrasplante.Serealizótrombectomíasimpleen1paciente,trombectomíaporeversiónen7yunpuentemesentérico-portalen2casos.Nohubore-trombosis.Dospacientes(15,4%)fallecierondecomplicacionesmédicasconinjertofuncionante.Lasobrevidaalañodeseguimientoañofuedeun69%vs79%enlossinTP(p=0,476).Conclusiones:ElTHenpacientesconTPnoseasocióamayormortalidadenrelaciónalospacientestrasplantadossinTP.EltratamientoanticoagulanteenpacientesconTPpuedeindicarse mientras se espera el trasplante.
Palabras clave:Trasplantehepático,trombosisvenosaportal.
Tabla 1. Clasificación de Yerdel y Mc Master para la trombosis portal*
Extensión Compromiso vena mesentérica superior
Grado I <50% ±obstrucciónmínima
Grado II 50-100% ±obstrucciónmínima
Grado III 100% Proximal
GradoIV 100% Distal*Transplantation2000;69:1873-81.
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Tabla 5. Extensión de la trombosis portal según Yerdel, en los pacientes sometidos a trasplante hepático
Grado n
I 2
II 3
III 4
IV 1
Tabla 2. Clasificación de Dindo y Clavien para las complicaciones postoperatorias*
Grado Definición
I Desviacióndelpostoperatorionormal,quenorequieredetratamientofarmacológico,quirúrgico,endoscópicoointervencionesradiológicas
Fármacospermitidos:antieméticos,antipiréticos,analgésicos,diuréticos,electrolitosyfisioterapia
II RequerimientodetratamientofarmacológicocondrogasdiferentesalaspermitidasenlascomplicacionesgradoI
Incluyetransfusionesynutriciónparenteral
III Complicaciónquerequiereunaintervenciónquirúrgica,endoscópicaoradiológica
IIIa Norequiereanestesiageneral
IIIb Requiereanestesiageneral
IV Complicaciónqueamenazalavidadelpacienteyquerequieredecuidadosintensivos
IVa Disfuncióndeunórgano(incluyediálisis)
IVb Falla multiorgánica
V Muerte del paciente
*AnnSurg.2004;240:205-13.
Tabla 3. Características perioperatorias de los pacientes con trombosis portal
Variable Pacientes (n = 14)
Edad(años) 57[31-65]*
Sexo F 5
M 8
Child-Pugh B 7
C 6
Tiempooperatorio(min) 422[240-720]*
Días UCI 2,5[1-22]*
Días postoperatorios 17[8-29]*
*Valoresexpresadosenmedianasyrangos.
Tabla 4. Etiología de la cirrosis hepática en los pacientes con trombosis portal
Etiología n
VirusHepatitisC 4
Esteatohepatitisnoalcohólica 3
Alcohol 2
Hemocromatosis 1
Autoinmune 1
Criptogénica 1
Cirrosis Biliar Primaria 1
TPen13(12,4%),conosinextensiónalaVMS.Lamedianadeedaddeestospacientesfuede55años[29-64].Ocho(61,5%)desexomasculino.Lafun-ciónhepáticapretrasplantedeacuerdoalaclasifica-cióndeChild-PughfueBen7pacientesyCenlos6pacientesrestantes(Tabla3).Lasetiologíasmásfrecuentes de la cirrosis hepática en los pacientesconTPfueelvirusdelahepatitisC,laesteatohepa-titisnoalcohólicayeletanol(Tabla4).
Se objetivó el diagnóstico de TP en el preo-peratorio en 6 pacientes (46,2%). De éstos, trespresentaron una TP diagnosticada precozmente yrecibieron tratamiento anticoagulante (TACO) porvíasistémica,lográndoselaresolucióndelaTPentodos ellos, de acuerdo a los hallazgos durante eltrasplante.Así,enlaintervenciónseconfirmóunaTPen10pacientes.LaextensióndelaTPsegúnlaclasificacióndeYerdel yMcMaster14, se muestra enlaTabla5.
En los pacientes con TP en el intraoperatorio, se realizó1 trombectomía simpley7 trombectomías
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Figura 3.Sobrevidaglobaldepacientestrasplantadosconysintrombosisportal.
Figura 1. Trombectomíaporeversión. A. Trombo en lavena porta. B.Eversióndelavena porta, con exposicióncompletadeltrombo.
Figura 2. Anastomosisportaltérmino-terminal.
poreversión(Figuras1y2).Endoscasosfuene-cesariorealizarunainterposicióndevenailíacadeldonanteentrelavenamesentéricadelreceptorylavenaportadelinjerto.
LapresenciadeTPnoaumentósignificativamen-teeltiempooperatoriodeltrasplante(mediana422[240-720]minvs462[160-840]minNS),losdíasdeinternaciónenlaUnidaddeTratamientoIntensi-vo(mediana2,5[1-22]díasvs4[1-88]días,NS)niladuraciónde la estadíahospitalaria (mediana17[8-29]días,vs17[1-92]días,NS),alcompararloscon los pacientes trasplantados sin TP.
Siete de 13 pacientes (53,8%) presentaron unacomplicaciónprecoz.Doscorrespondieronacom-plicaciones tipo II de Clavien18,19, tres a complica-ciones tipoIIIydosacomplicaciones tipoV,confallecimientodelospacientes(mortalidad15,4%).LoscasosquenorequirieroncirugíacorrespondenaunrechazoagudoseverogradoIIIdelaescaladeBanffyauninfartohepáticosegmentario.
Lostrespacientesquerequirieronreoperaciónco-rrespondieronaunatrombosisdelaarteriahepática,aunasospechadeperitonitispostoperatoria,quesedescartóenelactoquirúrgicoyaunhemoperitoneoquefuenecesarioexplorarendosoportunidades.
Delospacientesquefallecieron,elprimercasosedebióaunahemorragiaintracerebralasociadaaltratamiento anticoagulante indicado por el puente venoso(día21postrasplante),enelcontextodeunasepsisde focopulmonarporneumoníaasociadaaventilaciónmecánica.Elsegundopacientefallecióde una sepsis por Aspergillus el día 29 postrasplante.
Tres pacientes presentaron complicaciones tardías. Uno de ellos desarrolló una trombosis dela arteria hepática al año de evolución, con unabiliopatíaisquémicasecundariaquerequirióunre-trasplante.Otropacientedesarrollóunaestenosisde
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laanastomosisbiliar,quefuetratadaexitosamentedemaneraendoscópica.Elúltimopacientedesarro-llóunaestenosisportalparcialasintomática,quenorequiriótratamiento.
Lasobrevidaglobalalañodeseguimientofuede69%vsun79%enlospacientestrasplantadossinTP(p=0,476)(Figura3).
Discusión
LacausamásfrecuentedeTPenpacientesconenfermedadhepáticaavanzadaeslacirrosishepáti-ca,siendoéstaresponsabledehastaun30%deloscasossegúnlasdiferentesseries12,20,21.Enaquellospacientes sin cirrosis, los factores trombofílicoslocales,adquiridosocongénitospuedencontribuiral desarrollo de una TP21,22.
Lapatogeniade laTPenhígadoscirróticosnoseconoceconexactitud.Se laha relacionadoconalteracionesen laarquitecturadelhígadoyconelaumento de la resistencia vascular, desencadenán-doseasílahipertensiónportalyelenlentecimientodelflujoenelejeporto-esplénico23.
La prevalencia de la TP en los pacientes con cirrosishepáticadependedelasherramientasdiag-nósticas utilizadas y de la inclusión o no de lospacientesconhepatocarcinoma(CHC).En lospa-cientesconCHC,laprevalenciadeTPalcanzahastaun44%24,yaumentaaúnmáscuandoexistecirrosishepáticaconcurrente.Porestarazón,eldiagnósticode TP en un paciente con cirrosis hepática debealertarsobrelapresenciadeunCHC24.
Si bien existen varios estudios de prevalenciade TP, su incidencia se desconoce con exactitud.Sinembargo,enunacohortede251pacientesconcirrosishepáticaenlistadosparatrasplantehepático,17(7,4%)desarrollaronunaTPdenovoluegodelaevaluacióninicialenunperíododeseguimientode12 meses25.
Ennuestraserie,laprevalenciadetrombosispor-talfuedeun12,4%(13TPen105pacientes),simi-lar a lo descrito en la literatura internacional12,13. El diagnósticopreoperatorioserealizóenel46,2%deloscasos.Estosedebióalusorutinariodelaecoto-mografíaabdominalcondoppler comométododepesquisa,complementadoconresonanciamagnéticaantelapresenciadealteracionesenelflujoportalin-traoextrahepático.Deacuerdoalopublicado,estamodalidaddiagnósticapermiteunadeteccióndeTPquevaríaentreel26%yel87%.Sinembargo,exis-teunaaltatasadefalsosnegativosqueseexplicanporlaextensióndelaTPyporlaidentificacióndecolaterales en lugar de la vena porta9.
En relación al tratamiento anticoagulante en elpreoperatorio,sólosejustificasilascaracterísticas
deltrombosondeapariciónreciente.Francozetal25, evaluaronlaanticoagulaciónenpacientescontrom-bosisportalenlistadosparatrasplantehepático.Laproporcióndepacientesenquehuborecanalizaciónparcial o completa fue significativamente mayoren aquellos que recibieron anticoagulación (8/19)comparado con los que no recibieron (0/10). Nohubocomplicacionesnisuspensióndetratamiento.Porotraparte,lasobrevidapostrasplantefuemenorenaquellospacientescontrombosiscompleta.Es-tosdatos apoyanelusode anticoagulaciónen lospacientesconcirrosisytrombosisportal,enlistadospara trasplante. En nuestra serie hubo resolucióncompleta en los tres pacientes que tuvieron trata-miento anticoagulante en la etapa pretrasplante. Dos estudiosdemostrarontasasderecanalizaciónde50%y75%,respectivamentealemplearheparinadebajopesomolecular,sinefectossecundariosgraves,perocontiemposdeadministraciónprolongados26,27.
VariasclasificacionessehandescritoparalaTP.Sinembargo,unadelasventajasdelaclasificacióndeYerdel, en concordancia con lo propuesto porLendoire et al9,esquepermitecorrelacionareltipodetrombosisconlatécnicaquirúrgicayelpronós-ticodeltrasplante.Eltipo4delaclasificacióntieneunamorbilidadymortalidadelevada14.
El flujo sanguíneo hepático depende hasta un75%delavenaporta.EsteflujoluegodeltrasplantedebeseradecuadoparaqueelTHseaexitoso.Lareconstrucción portal generalmente se realiza conanastomosistérmino-terminalentrelavenaportadelreceptoryeldonante.LatécnicapararestablecerelflujoportalenaquellospacientesconTPdependedelaextensióndelatrombosisylaexperienciaadqui-ridaporelequipodetrasplante.
Inicialmente la trombosis completa de la venaporta era considerada contraindicación absolutapara el trasplante hasta que los resultados fueronmejorandocon la trombectomíay la interposiciónde injerto entre la confluencia portomesentérica yla vena porta8.
EnlastrombosisgradoIyIIdelaclasificacióndeYerdel, se recomienda la trombectomíasimple,mientras que en las trombosis grado III debe rea-lizarseuna trombectomíamásextensa.Ennuestraserie,en7pacientesfuenecesariorealizarunatrom-bectomíaporeversión28.
En2denuestrospacientesfuenecesariorealizarunpuentevenosoporto-mesentérico,portrombosisde la confluenciamesentérico portal. En casos enque no se puede realizar una trombectomía de lavena porta y además exista una trombosis de laVMS,puedeutilizarse lavenacoronariaparaase-gurarelflujodeentrada10.
Uno de los principales riesgos de los pacientes trasplantados con TP es el de retrombosis9. En
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nuestraserienosepresentóestacomplicación,pro-bablemente por el número reducido de pacientes.En otras series, la incidencia varía entre un 4,2%y un 38%.Se ha recomendado la anticoagulaciónprofilácticaporunperíododetresmeses.Ennuestraserie, cuatro pacientes recibieron anticoagulaciónduranteseismeses.Serecomiendalarealizacióndedoppler portalcada1-3díasdurantelasprimerasdossemanas postrasplante11.
Lacausaderetrombosisnoestáclara.Sepostulaquepodríadebersealdañointimalqueseproducedurantelatrombectomía,debidoaqueestospacien-tespresentanunamayorfrecuenciaderetrombosisqueenaquellospacientesenlosqueserealizainter-posicióndevenaconparedessanas11.
Nuestra mortalidad fue de un 15,4%, cifracomparablea lopublicadoenla literatura interna-cional9,14,indicadordelaaltacomplejidaddeestospacientes.
En relacióna la sobrevidaobtenida,esconcor-dante con lo reportado en la literatura29. En com-paraciónconlospacientestrasplantadossinTP, ladiferencia no fue significativamente menor. Estosresultados permiten no descartar del trasplante a pa-cientesseleccionados,quedeotramanerafalleceríanenmenosdeunaño.
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