TRASPLANTE TRASPLANTE CARDIACOCARDIACO
Esther Conejo JorgeMIR de Anestesiología y Reanimación
Hospital Clínico Universitario. Valladolid
JustificaciónJustificación
El tratamiento de los pacientes que padecen un fallo cardiaco terminal mediante trasplante cardiaco se basa en que su supervivencia y calidad de vida tras el trasplante será mejor que con tratamiento médico.
La supervivencia en caso de fallo cardiaco congestivo a los 5 años es menor del30%.
Levy D et al. The progression from hypertension to congestive heart failure. JAMA 1996; 275: 1557-62
Situación actualSituación actual
• Desde 1984 se han realizado en España 5.482 trasplantes cardiacos. El 94% aislados ortotópicos.
• Receptor: es un varón de 52 años con cardiopatía isquémica no revascularizable o miocardiopatía dilatada idiopática con disfunción ventricular grave y situación funcional avanzada.
• Tiempo de espera: es de unos 122 días y la mortalidad, en lista de espera, es del 10%.
Almenar Bonet L. Registro Español de Trasplante Cardiaco. XIX Informe Oficial (1984-2007) Rev Esp Cardiol. 2008;61:1178-90
Número de trasplantes por añoNúmero de trasplantes por año
Almenar Bonet L. Registro Español de Trasplante Cardiaco. XIX Informe Oficial (1984-2007) Rev Esp Cardiol. 2008;61:1178-90
Registro Español de Trasplante Cardiaco (1984-2007). Centros participantesRegistro Español de Trasplante Cardiaco (1984-2007). Centros participantes
• Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
• Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona. Navarra
• Clínica Puerta de Hierro. Madrid• Hospital Marqués de Valdecilla.
Santander. Cantabria• Hospital Reina Sofía. Córdoba• Hospital La Fe. Valencia• Hospital Gregorio Marañón.
Madrid• Fundación Jiménez Díaz. Madrid• Hospital Virgen del Rocío. Sevilla• Hospital 12 de Octubre. Madrid
• Hospital Juan Canalejo. A Coruña• Hospital de Bellvitge. L’Hospitalet
de Llobregat. Barcelona• Hospital La Paz. Madrid• Hospital Central de Asturias.
Oviedo. Asturias• Hospital Clínic. Barcelona• Hospital Virgen de la Arrixaca.
Murcia• Hospital Miguel Servet. Zaragoza• Hospital Clínico Universitario.
Valladolid• Hospital Vall d’Hebron. Barcelona
Almenar Bonet L. Registro Español de Trasplante Cardiaco.XIX Informe Oficial (1984-2007) Rev Esp Cardiol. 2008;61:1178-90
Porcentaje de trasplantes urgentesPorcentaje de trasplantes urgentes
Almenar Bonet L. Registro Español de Trasplante Cardiaco.XIX Informe Oficial (1984-2007) Rev Esp Cardiol. 2008;61:1178-90
SupervivenciaSupervivencia
Factores de mal pronóstico Causas de muerte
Almenar Bonet L. Registro Español de Trasplante Cardiaco.XIX Informe Oficial (1984-2007) Rev Esp Cardiol. 2008;61:1178-90
– Etiología de la cardiopatía: mayor supervivencia en la miocardiopatía dilatada idiopática.
– Retrasplante.– Edad: peor pronóstico por
encima de los 60 años.– Urgencia 0, peor pronóstico
(36% mortalidad en 2007).
Factores de riesgo de mortalidadFactores de riesgo de mortalidad
Tipos de trasplanteTipos de trasplante
Electivo: pacientes en lista de espera que no cumplen los requisitos para ser considerados urgencia 0.
Urgencia 0: 1. Grado I: pacientes con retrasplante por fallo primario del injerto (primeras 48 h).
1. Grado II: pacientes en shock cardiogénico y asistencia ventricular o soporte cardiopulmonar con ECMO (en caso de receptores infantiles).
2. Grado III: pacientes en shock cardiogénico que requieren fármacos vasoactivos y ventilación mecánica.
3. Grado IV: pacientes en shock cardiogénico con balón de contrapulsación.
Almenar Bonet L. Registro Español de Trasplante Cardiaco.XIX Informe Oficial (1984-2007) Rev Esp Cardiol. 2008;61:1178-90
Tipos de trasplanteTipos de trasplante
1. Ortotópico2. Heterotópico (menos del 1-2%):
Indicaciones:
Asistencia biológicaElevadas RVPCorazón donante
demasiado pequeño
Desventajas:
Elevada tasa de mortalidad operatoria
Necesidad de tratamiento médico del corazón nativo
Alteración de la función pulmonar
IndicacionesIndicaciones para trasplante cardíaco para trasplante cardíacoCrespo Leiro MG et al. Conferencia de Consenso de los Grupos Españoles de Trasplante Cardíaco. Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:4B-54B
Crespo Leiro MG et al. Conferencia de Consenso de los Grupos Españoles de Trasplante Cardíaco. Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:4B-54B
Hipertensión pulmonarHipertensión pulmonar
La HTP y la disfunción del VD son factores independientes de mal pronóstico en la insuficiencia cardiaca. La HTP también es predictor independiente de mortalidad postrasplante.
Las RVP se correlacionan de forma lineal con la mortalidad.
Si la HTP es reversible la morbimortalidad se reduce.
Evaluación preoperatoriaEvaluación preoperatoria
Situación de cardiopatía terminalValoración renal, pulmonar, hepática, etc.
mediante pruebas recientes.Régimen multifarmacológico:
◦ Inotrópicos◦Diuréticos y antiarrítmicos◦Anticoagulantes (warfarina)◦Vasodilatadores
Dispositivos mecánicos.Reintervenciones, aprotinina.
Previo al trasplantePrevio al trasplante
Estrecha coordinación entre ambos equipos para minimizar los tiempos de isquemia:
Isquemia óptima < 180 min Isquemia prolongada < 240 min Isquemia límite: 300 min
Los trasplantes con isquemia prolongada deben considerarse trasplantes de riesgo y la protección miocárdica debe optimizarse al máximo, evitando añadir otros factores de riesgo.
MonitorizaciónMonitorización
Habitual: capnografía, pulsioximetría, tensión arterial, frecuencia cardíaca, ECG.
Temperatura central.Diuresis. Tensión arterial cruenta.BIS.Catéter de arteria pulmonar.Ecocardiografía transesofágica.
Inducción Inducción
La inducción anestésica en el receptor se lleva a cabo cuando el equipo de extracción admite el corazón donante como válido.
Premedicación: debe realizarse cuidadosamente.Técnica aséptica.Valorar inducción de secuencia rápida versus lenta.Tratar agresivamente la hipotensión con agentes alfa
agonistas.Respuesta disminuida a fármacos beta-agonistas
(down regulation)Estabilidad hemodinámica
Corazón nativoCorazón nativo
Es muy sensible a las bradiarritmias inducidas por opioides.
El gasto cardiaco depende fundamentalmente de una adecuada precarga.
El mejor tratamiento es la combinación de líquidos, inotrópicos y vasoconstrictores.
Corazón trasplantadoCorazón trasplantado
Pérdida de distensibilidad y, en menor grado, de la contractilidad.
Patrón hemodinámico restrictivo. Aumento de la sensibilidad a la hiperpotasemia. Corazón denervado:
◦Pérdida del tono vagal.◦Ausencia de inervación simpática. El gasto cardíaco va a
depender de la precargal◦Protección antiarrítmical
Después de un trasplante cardíaco, más de un 25% de pacientes requiere un marcapasos permanente para tratar la bradicardia, secundaria a la disfunción del nódulo sinusal.
Fármacos de acción Fármacos de acción cardiovascularcardiovascular
AGENTE EFECTOS, comparado con un corazón no trasplantado
Isoprotenerol inalterado o aumenta el efecto inotrópico y cronotrópico
Dobutamina efecto inotrópico y cronotrópico inalterados
Adrenalina efecto inotrópico y cronotrópico inalterados
Noradrenalina efecto inotrópico y cronotrópico inalterados; no bradicardia refleja al incrementar la tensión arterial
Dopamina respuesta inotrópica disminuida
Efedrina respuesta inotrópica disminuida
Atropina no efecto en la conducción auriculoventricular
Digoxina no efecto agudo, puede tener ligero efecto crónicamente
Amrinona efecto inotrópico inalterado
Salida de CECSalida de CEC
Similar a cualquier cirugía cardiaca.
Objetivos: ◦Optimización de la frecuencia cardiaca mediante
isoprotenerol (0.01-0.1 mcg/kg/min)◦Optimización de la precarga: PVC entre 10 y 15 mmHg◦El uso de agentes inotrópicos es similar a otras cirugías
cardiacas según la situación del paciente.
El ventrículo derecho es valorado visualmente y el izquierdo mediante ecocardiografía transesofágica.
Objetivos hemodinámicosObjetivos hemodinámicos
TAM > 70 mmHg
SvO2 > 60%
PVC 10 - 15 mmHg
PAI 15 - 20 mmHg
Fracaso del ventrículo derechoFracaso del ventrículo derecho
Es la causa más común de fracaso cardiaco a la salida de CEC.
Se manifiesta por hipotensión, PVC alta, el VD se contrae mal y está dilatado, el VI se contrae vigorosamente y se observa un escaso llenado.
Son factores determinantes para su desarrollo el tiempo de isquemia del corazón donante y la hipertensión pulmonar previa.
Tratamiento:
1. Optimizar el tratamiento de la insuficiencia cardiaca preoperatoriamente.2. Mantener PVC > 10 mmHg.3. Administrar precozmente (antes de la salida de CEC)
tratamiento vasodilatador:
- Vasodilatadores: nitroglicerina o nitroprusiato.- Inhibidores de la fosfodiesteresa: amrinona o milrinona.- Agentes inhalados: óxido nítrico o iloprost.- Asistencias ventriculares.
iloprostiloprost
• Analogo de prostaciclina I2.
• Produce vasodilatación pulmonar selectiva con disminución de PAP media y RVP sin afectar a la circulación sistémica.• Se puede administrar mediante mascarilla facial.
Terapia inmunosupresoraTerapia inmunosupresora
Desde 1985 el régimen inmunosupresor más utilizado ha sido la triple terapiatriple terapia.
La triple terapia ha conseguido disminuir la severidad y frecuencia de los episodios de rechazo agudo pero conlleva importantes efectos secundarios.
En nuestro centro la inmunosupresión se basa en ciclosporina, corticoides, micofenolato-mofetil ciclosporina, corticoides, micofenolato-mofetil y basiliximab.
Ciclosporina: ha sido la base de la triple terapia, se administra en dosis de 2.5-5 mg/kg/día en dos dosis, manteniendo niveles por encima de 300 ng/ml. Sus efectos secundarios son nefrotoxicidad, que es dosis dependiente, hipertensión arterial, temblores y parestesias
Terapia inmunosupresoraTerapia inmunosupresora
Corticoides: tienen importantes efectos secundarios. Se ha propuesto la reducción progresiva y/o retirada en pacientes con bajo riesgo de rechazo que padezcan diabetes, obesidad, osteoporosis o infecciones oportunistas (Recomendación de clase IIb).
Micofenolato-mofetil: es un potente agente antiproliferativo. Se administra una dosis preoperatoria de 1.5 g oral y, a partir del primer día postrasplante, dosis de 1 g cada 12 horas. Ha demostrado ser superior a la azatioprina, con mayor reducción de la mortalidad, menor necesidad de tratamiento por rechazo, pero mayor incidencia de infecciones oportunistas.
Basiliximab: es un anticuerpo monoclonal quimérico que se une a la IL2. Se administran 2 dosis los días 0 y 4 postrasplante. Ha demostrado ser seguro y bien tolerado.
Bibliografía Bibliografía
Almenar Bonet L. Registro Español de Trasplante Cardiaco. XIX Informe Oficial (1984-2007). Rev Esp Cardiol. 2008; 61: 1178-90.
Crespo Leiro MG, et al. Conferencia de Consenso de los Grupos Españoles de Trasplante Cardíaco. Rev Esp Cardiol Supl. 2007 ;7: 4B-54B.
Cardiac transplantation. Anesthesiology Clin N Am. 2004; 22:753-765.
Buisán Garrido F, de la Fuente Galán L. Cuidados postquirúrgicos en el trasplante cardiaco. En: Buisán F, Herrero E, Ruiz N, Páez M, editores. Madrid: Arán Ediciones, S.L.; 2006. p. 395-408. Anaesthesia for heart transplantation. Current Anaesthesia and Critical Care. 1999, 10; 299-304