FORMULARIO

002/28

DIRECCIÓN GENERAL DE AUTORIZACIONES EN TELECOMUNICACIONES USO MESA DE PARTES

TRANSFERENCIASERVICIOS DE RADIODIFUSIÓN

I. TRANSFERENCIA DE ACCIONES, PARTICIPACIONES, TITULARIDAD Y MODIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL, DIRECTORIO O CONSEJO DIRECTIVO

II. SOLICITUD DE TRANSFERENCIA DE AUTORIZACIÓN DEL SERVICIO DE RADIODIFUSIÓN

A continuación indicar los nuevos socios/accionistas/asociados/representante legal/directores/consejo directivo/junta directiva:

Apellidos y NombresNúmero de Documento de Identidad (DNI, CE,

Pasaporte)Nacionalidad Condición y/o Cargo

Porcentaje del Capital o Participación Social

Señor Viceministro de Comunicaciones, solicito la transferencia de la(s) autorización(es) de la(s) siguiente(s) estación(es) de radiodifusión:

RAZÓN SOCIAL / APELLIDOS Y NOMBRES

REPRESENTANTE LEGAL (Apellidos y Nombres)

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

DOMICILIO LEGAL (Av. / Calle / Jirón / Psje. / Nº / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.)

DOCUMENTO DE IDENTIDAD TELÉFONO / CELULAR E-MAIL

RESOLUCIÓNDE AUTORIZACIÓN

BANDA LOCALIDAD DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

DATOS DEL ADQUIRIENTE:

FORMULARIO GRATUITO

NO SE ACEPTAN BORRONES NI E

NMENDADURAS

Firma del representante legal

Oficina de Atención al Ciudadano y Gestión Documental

Lugar y fecha ………………………….,…………./….………../ 20……….