FACULTAD DE FARMACIA
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE
TRABAJO FIN DE GRADO
TÍTULO: ANTIINFLAMATORIOS TÓPICOS
NO ESTEROIDEOS
Autor: Natalia Peña Hernández
Tutor: Dra. Dª. Susana Torrado Durán
Convocatoria: Junio-2018
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RESUMEN
Las formas farmacéuticas tópicas son una buena alternativa a los tratamientos orales ya
que ejercen su acción en el lugar de aplicación consiguiendo un efecto terapéutico local
sin pasar al torrente sanguíneo y provocar efectos sistémicos o minimizarlos.
En este trabajo se analizan los AINEs tópicos, muy utilizados para tratar los trastornos
inflamatorios así como el dolor de intensidad leve o moderada localizado, teniendo en
cuenta tanto las características propias del medicamento (principio activo o excipientes)
como las del paciente (edad, estado fisiológico, tipo y estado de piel y localización de la
lesión), así como la posibilidad de optar por preparados naturales para aliviar sus
dolencias.
INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES
Desde la antigüedad, la administración de medicamentos por vía tópica ha sido
realizada por médicos griegos, chinos, egipcios y romanos, que utilizaban pastas y
cataplasmas a base de plantas como remedio para la curación de diversas dolencias
(Aulton, 2002).
En la actualidad, la medicina tradicional se sigue practicando en diferentes partes del
mundo, como en África donde su uso es superior al 80%, en China alrededor del 40%,
mientras que en Asia y América Latina se emplea basándose en creencias culturales y
circunstancias históricas (Gómez Estrada et al., 2011).
La vía tópica es la más utilizada cuando queremos obtener una acción rápida y
localizada de un fármaco con mínimos o nulos efectos sistémicos. Además ofrece otras
ventajas como:
Una amplia variedad de formulaciones, presentándose en formas sólidas,
semisólidas y líquidas.
Características organolépticas como olor y texturas variadas.
Fácil aplicación y alto nivel de aceptación por los pacientes.
Seguridad y eficacia reduciendo las interacciones entre los medicamentos.
Dispensación sin receta de algunos fármacos antiinflamatorios no esteroideos
tópicos y de otros que alivian o hidratan la piel.
Algunos inconvenientes a tener en cuenta son:
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En cuanto al fármaco: las condiciones medioambientales necesarias para su
conservación como humedad y temperatura.
En cuanto al paciente: la fotosensibilidad y alergias que le pueden provocar.
El objetivo de un tratamiento dermatológico puede ser curativo de una lesión o foco de
dolor localizado, de mantenimiento fisiológico, estético o de defensa frente a agentes
externos.
La terapia farmacológica tópica comprende elegir el agente apropiado, la concentración
del fármaco y los excipientes, teniendo en cuenta tanto las zonas corporales afectadas
como el estado de la piel a tratar; también el tiempo de aplicación que consiga el mejor
resultado con los menores efectos indeseados (Bergstrom y Strober, 2009).
Lo primero que un fármaco debe hacer para realizar su acción sobre la piel es liberarse
del vehículo al que está incorporado. Una vez liberado, se llevan a cabo las fases de
absorción y metabolismo, que determinan la biodisponibilidad cutánea o porcentaje de
un fármaco con respecto a la dosis administrada, que alcanza el lugar al que va
destinado.
La absorción cutánea de las formulaciones tópicas puede llevarse a cabo:
A través de las células del estrato córneo (vía intracelular o transcelular), es la
vía de penetración preferente y está en función de las dimensiones de los
corneocitos; o bien a través de los espacios intercelulares (vía intercelular) en
función de la composición de la matriz lipídica extracelular que rodea a los
corneocitos.
A través de los anejos cutáneos como los folículos pilosos y glándulas sebáceas
o sudoríparas. Hay que considerar la importancia de la secreción de sebo por
parte de las glándulas sebáceas ya que crea un entorno hidrófobo que puede
afectar a la absorción (Camean et al.,1994).
La velocidad a la que un medicamento por vía tópica o el mismo agente en distintos
excipientes se absorbe, depende de la concentración del fármaco en el vehículo, del
coeficiente de partición del principio activo entre el estrato córneo y el vehículo, y del
coeficiente de difusión del mismo en el estrato córneo que, a su vez, está en función del
tamaño molecular y de la capacidad para difundir de las diferentes capas de la piel
(García Delgado et al., 2004).
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Pero dicha absorción cutánea puede estar condicionada por:
el estado de la piel (intacta o no) o mucosas,
por el principio activo
por el vehículo que cede el fármaco.
En cuanto a la piel, órgano más extenso del cuerpo humano (16% de la masa total) es
la barrera defensiva frente a todo tipo de agresiones producidas por agentes externos. En
la piel diferenciamos distintas capas, la más externa es la epidermis que está formada
por cuatro tipos de células: queratinocitos, melanocitos, células de Merkel y células de
Langerhans, siendo los queratinocitos los mayoritarios; en ella se pueden distinguir dos
zonas: el estrato córneo, formado por múltiples capas de células queratinizadas llamadas
corneocitos, es la estructura orgánica que primero se opone al paso de los fármacos,
también contiene sustancias hidrófilas como urea, ácidos orgánicos y aminoácidos que
poseen capacidad para retener agua; y la capa basal que separa la dermis de la
epidermis, está formada por células vivas y se encarga de regenerar continuamente la
epidermis. Dermis es la capa que sostiene la epidermis; está formada por tejido
conectivo, compuesto por sustancia fundamental, colágeno y elastina, y por células
como histiocitos, fibroblastos y linfocitos, también posee vasos sanguíneos, vasos
linfáticos, nervios y órganos anejos. Hipodermis, es la capa más profunda en ella se
encuentran multitud de vasos sanguíneos, fibras y adipocitos; también presenta
corpúsculos sensoriales, encargados de percibir los cambios de presión y temperatura
(Serna et al., 2002).
Si la piel está intacta, el fármaco atraviesa el estrato córneo, que tiene un espesor
distinto en función de la zona corporal y por ello, la penetración del fármaco varía según
sea ésta.
Uñas
Piel de palmas y manos
Dorso de manos y pies
Antebrazos y piernas
Brazos y piernas
Tórax y espalda
Rostro
Párpados
Escroto
Membrana mucosa
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Figura nº1. Grado de penetración según la zona corporal (Bergstrom y Strober, 2009).
Si la piel no está intacta puede tener un estrato córneo patológico que altere la
penetración del fármaco, aumentándola al no constituir una barrera y así el fármaco
podría llegar al torrente sanguíneo produciendo efectos sistémicos no deseados. Lo
mismo ocurre si ocluimos la piel con vendajes cerrados o con excipientes muy grasos ya
que la hidratación será mayor y también la temperatura del estrato córneo, favoreciendo
la penetración (Bergstrom y Strober, 2009).
Los apéndices cutáneos interrumpen la integridad de la barrera cutánea y en la piel sana
pueden almacenar sustancias de aplicación tópica, especialmente el cuero cabelludo. La
densidad de los folículos pilosos varía según las distintas zonas corporales (Schaefer et
al., 2009).
Desde el punto de vista farmacocinético es importante distinguir entre preparados
tópicos y transdérmicos; el objetivo de los primeros es ejercer su acción en la superficie
y/o dentro de la zona a tratar, en cambio el de los segundos, es atravesar la piel para
lograr efectos sistémicos (Brown et al., 2006).
En cuanto al principio activo, la penetración está en función de la concentración de
fármaco, del área de superficie a la que se aplica (cm2), de la cantidad de producto que
se administra (depende más de la cantidad de fármaco en contacto directo con la piel
que de la cantidad total aplicada), de la frecuencia de uso siendo suficientes una o dos
aplicaciones diarias para la mayoría de los preparados y de la forma de aplicación;
también el vendaje oclusivo, el masaje aplicado o la humectación de la piel en agua,
aceleran la penetración. Por ello, la cantidad aplicada debe ser suficiente como para
tratar la parte de la superficie corporal afectada por el tiempo necesario (Wester y
Maibach, 1992).
La elección del vehículo se hará en función del tipo de fármaco que tiene que liberar
(lipo/hidrosoluble), del grado de absorción necesaria teniendo en cuenta si la acción
farmacológica es superficial o en profundidad, del grado de inflamación de la lesión a
tratar y de la zona donde tiene que ejercer su acción el fármaco. Por tanto, un mismo
fármaco puede tener actividad diferente según el vehículo utilizado (García Delgado et
al., 2004).
Clasificación de las formas farmacéuticas tópicas:
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Las formulaciones que se aplican sobre la piel, ya sea con fines terapéuticos o
cosméticos son de diversa naturaleza físico-química, pueden contener uno o más
principios activos en un vehículo adecuado:
Las formas líquidas pueden prepararse como soluciones, suspensiones o emulsiones.
Pueden contener además conservantes antimicrobianos, antioxidantes y otros
excipientes como emulsionantes, estabilizantes y espesantes (Real Farmacopea
Española, 2015).
Las formas sólidas como polvos suavizantes y lubricantes y barras, cuyas sustancias
medicamentosas son partículas sólidas, sueltas y secas que pueden presentar diferentes
grados de finura y, si se precisa, para mejorar sus características organolépticas se
pueden añadir colorantes autorizados (Real Farmacopea Española, 2015).
Las formas de consistencia semisólida son de aspecto homogéneo y constituyen el
grupo más amplio de las formulaciones de aplicación sobre la piel. Están constituidas
por una base, simple o compuesta. La composición de esta base puede afectar a la
efectividad de la preparación. Sus propiedades se deben a su comportamiento reológico
de tipo plástico, según el cual los semisólidos mantienen su forma y se adhieren como
una película, pero tienen capacidad de extensión, es decir, de deformarse y fluir con
facilidad al aplicarse una fuerza externa sobre ellos (Real Farmacopea Española, 2015).
Se clasifican en:
Pomadas propiamente dichas: constituidas por bases monofásicas en las que se
pueden dispersar sólidos o líquidos. Pueden ser hidrófobas, absorbentes de agua
o hidrófilas.
Cremas: Son sistemas multifásicos constituidas por una fase lipófila y otra
acuosa. Según la fase externa de la emulsión pueden ser hidrófilas (O/A) o bien
lipófilas (A/O).
Geles: Son sistemas heterogéneos difásicos, donde la fase continua es sólida y la
dispersa es líquida. Pueden ser oleogeles o hidrogeles en función de la
naturaleza del líquido de la fase dispersa.
Pastas: Generalmente de consistencia elevada ya que contienen gran cantidad de
sólidos finamente dispersos en el excipiente (Vila Jato, 2001).
La contribución al metabolismo total es similar tanto en la epidermis como en la dermis.
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En cualquier caso, la actividad metabólica de la piel, es decir, la formación de
metabolitos más o menos activos, es mínima (García Delgado et al., 2004).
Los fármacos utilizados por vía tópica para el tratamiento de afecciones dolorosas,
inflamatorias y traumáticas de las articulaciones, tendones, ligamentos y músculos son
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) que proporcionan una analgesia similar a los
utilizados por vía oral, pero sin los efectos indeseados de estos últimos, ya que su acción
es localizada, rápida y efectiva y con mínimos efectos sistémicos.
El tiempo de alivio o desaparición del dolor es muy importante en la percepción que el
paciente tiene de la eficacia del medicamento (Rodríguez Alcalá, 2013).
OBJETIVOS
El objetivo de este trabajo es profundizar en los criterios de selección de las formas
farmacéuticas tópicas con finalidad terapéutica antiinflamatoria, evaluando qué fármaco
es el más adecuado para cada situación desde distintos puntos de vista, tales como la
edad, el estado fisiológico del paciente (embarazo, lactancia), localización de la lesión y
estado de la piel, así como el vehículo más idóneo para proporcionar estabilidad y
facilitar la liberación del principio activo. También se valoran las características
organolépticas y limitaciones como reacciones adversas y toxicidad.
Se ha establecido adicionalmente como objetivo secundario complementario al
propósito de este trabajo, plasmar las preferencias más comunes de los usuarios que he
constatado durante mi estancia en prácticas en la oficina de farmacia.
METODOLOGÍA
Mediante la revisión, documentación e investigación bibliográfica en bases de datos
como PubMed, Cochrane, Scielo…, artículos científicos, artículos informativos de
distintos laboratorios, revistas y libros disponibles en la Biblioteca de la Facultad de
Farmacia de la Universidad Complutense de Madrid, entre otras; así como otros
recursos web y el programa informático Farmatic Windows se pretende obtener
información acerca de las diferentes formas farmacéuticas tópicas con acción
antiinflamatoria.
Como criterio de búsqueda, para aportar más precisión se han utilizado palabras clave
como: anti-inflammatory, topical treatment, cream, gel, skin, efficacy…, entre otras.
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Además la búsqueda se ha realizado en la base de datos CIMA (Centro de Información
Online de Medicamentos de la Agencia Española del Medicamento y Productos
Sanitarios) para tratar las formas farmacéuticas comercializadas en España.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
A) Mecanismo de acción de los antiinflamatorios no esteroideos aplicados por vía
tópica.
Un proceso inflamatorio que cursa con dolor, edema, enrojecimiento, calor o
incapacidad funcional tisular es desencadenado como respuesta defensiva frente a
ciertos estímulos dañinos como agresiones físicas, químicas o biológicas. Este proceso
es debido a la activación de un complejo enzimático, la ciclooxigenasa, encargada de
catalizar la transformación del ácido araquidónico en endoperóxidos cíclicos, a partir de
los cuales se sintetizan diferentes eicosanoides (prostaglandinas, prostaciclinas y
tromboxanos) responsables de la inflamación. Los AINEs tópicos son agentes que
aunque tienen estructuras químicas diferentes, la gran mayoría poseen una acción
inespecífica sobre la COX, inhibiendo de forma no selectiva ambas isoformas (COX-1 y
COX-2), logrando así una eficacia terapéutica similar entre ellos. Los AINEs son más
efectivos frente a procesos inflamatorios agudos que crónicos (Garrote y Bonet, 2017).
B) Criterios de selección de los fármacos AINES más adecuados según el estado
fisiológico y la edad.
EMBARAZO:
Los AINEs de uso tópico durante el embarazo no deben usarse salvo criterio médico
aunque sean de aplicación tópica y su absorción sistémica sea mínima. El diclofenaco
especifica la CIMA que es de categoría C (establecida por la FDA) durante las 30
primeras semanas del embarazo porque no se puede asegurar que no haya efectos
sistémicos, sólo se utiliza si los beneficios superan a los riesgos que se puedan producir.
La administración de diclofenaco durante el tercer trimestre está contraindicada por ser
categoría D, porque puede producir distocia, retrasar el parto y ocasionar efectos
adversos en el sistema cardiovascular del feto (cierre prematuro del ductus arteriosus e
hipertensión pulmonar), insuficiencia renal aguda y oligohidramnios. También puede
aumentar el tiempo de sangrado de la madre. Por lo tanto, no existen formulaciones
específicas para las embarazadas debido a la inexistencia de ensayos clínicos realizados
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en ellas (CIMA, 2017). Como alternativa se podría recurrir a la medicina
biorreguladora, que consiste en medicamentos homeopáticos compuestos por principios
activos naturales en microdosis, que ayudan a la recuperación natural del tejido u
órgano lesionado. Los medicamentos de acción biorreguladora se emplean en el
tratamiento de diversas patologías tanto agudas como crónicas, tales como: trastornos
inflamatorios, reumatismos, estados gripales y resfriados, alteraciones del sueño
consecuencia del estrés, vértigos y mareos, alergias, etc. En este grupo terapéutico se
encuentra Traumeel®, compuesto a base de hierbas, como (Árnica montana, Caléndula
officinalis, Echinacea angustifolia...) se basa en su poder antiinflamatorio,
descongestivo y astringente.
Estos medicamentos biorreguladores son seguros y eficaces, como se ha demostrado en
numerosos ensayos clínicos, pudiendo ser utilizados durante largas temporadas sin
prácticamente efectos secundarios, ni interacciones conocidas, aunque su uso no exime
de la previa consulta a su médico (Heel, 2017).
LACTANCIA:
Durante el embarazo la cantidad de medicamentos que llega al niño es mayor que a
través de la lactancia, no obstante se recomienda el uso de formas tópicas para evitar
que los fármacos lleguen al plasma materno y se excreten en la leche. Se acepta el uso
de algunos AINEs formulados con ibuprofeno como Articalm®
, Ibustick®, Diltix
®,
Ibukey®, Ibucalm
® y Aragel
® ya que tras su administración las concentraciones del
fármaco que llegan a la leche son inapreciables, no esperando efectos indeseables en el
lactante según las condiciones de uso establecidas, no siendo necesario interrumpir la
lactancia. El fármaco etofenamato comercializado como Flogoprofen® y Aspitopic
®
sólo debe aplicarse en áreas pequeñas y durante poco tiempo. En los demás AINEs no
se recomienda su uso salvo criterio médico (CIMA, 2017).
NIÑOS:
En los niños, sobre todo en los recién nacidos, la superficie corporal en relación con su
peso es tres veces mayor que en un adulto, su piel es más delgada y está más hidratada
(Fernández-Llamazares et al.,2011), todo ello hace que la penetración del fármaco sea
mayor, lo que conlleva más riesgo de toxicidad, absorción sistémica, ya que sus órganos
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no tienen las funciones totalmente desarrolladas. Su piel tiene un pH más ácido y por
ello es más sensible a sufrir infecciones (Enseñat, 2007).
Los AINEs están contraindicados en niños debido a la ausencia de datos, por falta de
estudios, que establezcan su seguridad y eficacia. La edad en la que se prescriben
AINEs en adolescentes oscila entre los 12 y 16 años; el diclofenaco, comercializado con
los nombres de Voltadol Forte®, Cinfadol
®, Diclokern
® establecen la edad mínima para
su uso en adolescentes mayores de 14 años, mientras que con Algistick® la fija en
mayores de 12 años y con Diclodolor®
en los 16 años. Con respecto al ibuprofeno,
Articalm®
fija la edad en niños mayores de 12 años, lo mismo Novidol® , Solvium
®,
Ibustick®, Ibufen
®, Ibucalm
®, Ibukey
® y Diltix
®. En cuanto al salicilato de metilo, tanto
Radio Salil® spray o crema como Reflex
® gel o spray fijan la edad de uso a partir de 12
años. En cambio el dexketoprofeno tanto si es Enangel®, Quirgel
® o Ketesgel
® refieren
que no existen datos clínicos de empleo en niños; lo mismo se señala respecto del
aceclofenaco, como Airtal® entre otros (CIMA,2017).
Los niños menores de 12 años pueden utilizar cremas antiinflamatorias específicas para
aliviar las molestias producidas por caídas o golpes; son cremas, pomadas o geles de
aplicación tópica que contienen componentes naturales como árnica o harpagofito, que
sí son aptos para ellos. Estos productos calman rápidamente el dolor, previenen los
moratones y enfrían la piel con lo que el niño se tranquiliza. Productos como Arnidol®
stick a partir de 3 meses, Acofar® stick a partir de 3 años, que poseen árnica y
harpagofito y Urgo árnica® a partir de un año. También Fisiocrem
® porque está
elaborado con plantas como árnica e hipéricum (Uriach, 2018). Adventan® crema con
acción antiinflamatoria para niños entre 4 meses y 3 años siendo necesaria su valoración
beneficio/riesgo (CIMA, 2017). El Gel-Moratones-Chichones®, posee propiedades
calmantes y de regeneración celular en caso incluso de heridas, está constituido por
aceites esenciales como Siempreviva amarilla, Ciprés, Lentisco, enriquecidos con
aceites biológicos de árnica y calófilo, que le proporcionan la acción antiinflamatoria;
contiene como agente gelificante la goma xantán, y conservantes como el ácido
benzoico para evitar el desarrollo microbiano y es indicado para niños a partir de los 9
meses de edad (Pranarom, 2018).
Cuando la piel del niño se inflama por un traumatismo o por una fricción (roce del
pañal) o se irrita por el amoniaco de su orina, se utilizan protectores como el óxido de
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Zinc (1-25%) que posee propiedades antisépticas. Puede presentarse en diferentes
formulaciones ya sea pasta, crema o loción, siendo habitualmente utilizado en la pasta
Lassar. En niños prematuros están contraindicados los antisépticos yodados y la
utilización de alcoholes por la posibilidad de provocar toxicidad local (Enseñat, 2007).
ANCIANOS:
Las personas mayores experimentan continuos cambios fisiológicos en función de su
edad como el adelgazamiento de la piel, la pérdida de agua corporal y de folículos
pilosos, el desgaste o enlentecimiento de algunas funciones como la renal y la hepática.
Todo ello influye cuando se tienen que medicar porque la absorción y metabolismo de
los fármacos pueden verse afectados. Las dolencias musculo-esqueléticas y articulares
que sufren, se pueden aliviar con antiinflamatorios y analgésicos. La vía oral no siempre
es la mejor elección porque conlleva muchos efectos adversos sistémicos como
trastornos gastrointestinales graves y también por las múltiples interacciones posibles al
estar frecuentemente polimedicados; es por esto que los mayores optan por la
administración de AINEs tópicos estando demostrado que son efectivos para aliviar
esos dolores, sobre todo osteoartritis de rodilla o mano y minimizan los efectos graves
(Arthritis Foundation, 2016).
Los AINEs tópicos para administrar a personas mayores no requieren cambios de
dosificación con respecto a las indicadas para adultos en general, ya que la CIMA no
especifica modificar la dosis en pacientes mayores de 65 años. Por tanto, los fármacos
como: diclofenaco, ibuprofeno, etofenamato, piroxicam, ketoprofeno, dexketoprofeno
(enantiómero activo del ketoprofeno, con el cual con menor dosis se obtiene el mismo
efecto terapéutico que con el ketoprofeno y una potencia y seguridad mayor), se
administran a personas mayores; pero sí con precaución.
C) Criterios de selección de la formulación según el estado y tipo de piel.
Si el estrato córneo está alterado, dañado o es inexistente, o si la lesión es seca o
exudativa son factores importantes a considerar a la hora de elegir una forma
farmacéutica de aplicación tópica concreta.
Las lesiones que causan pérdida de estrato córneo como son eccemas, erosiones y
quemaduras, así como psoriasis y dermatitis exfoliativas que originan un estrato córneo
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patológico, favorecen la absorción del fármaco a través de las estructuras cutáneas
(López García et al.,2015).
En procesos agudos que conllevan lesiones húmedas, inflamación y vesiculación
utilizamos preparados acuosos no oclusivos, tales como cremas, lociones y geles para
secar la piel y las heridas. Si el principio activo es hidrófílo, se utilizan bases acuosas
que incluyan además de agua co-solventes como propilenglicol; en cambio, si el
principio activo es lipófilo se utilizan aceites minerales como bases. Se debe evitar la
utilización de alcoholes (Aulton, 2002).
Si la lesión es crónica, está seca, con costra, o fisura con prurito o escamas, hay que
realizar un tratamiento oclusivo para que se rehidrate la zona afectada y utilizar pastas y
ungüentos que incluyan aceites y ceras (Aulton, 2002).
Cuando la piel está gravemente lesionada, las formulaciones que se apliquen deben ser
estériles, para ello se emplean productos y procedimientos que aseguren la esterilidad e
impidan la contaminación y el desarrollo microbiano (Real Farmacopea Española,
2015).
El tipo de piel también puede afectar a la formulación, en general:
• Para los tipos de pieles normales a grasas, los más utilizados son los geles.
• Para los tipos de piel normal a seca, preferiblemente se escogen las lociones y cremas.
• Para la piel seca, a menudo se eligen las cremas y pomadas.
Según la CIMA, los medicamentos AINEs sólo deben aplicarse si la piel está intacta,
sin embargo, en caso de piel dañada o rota, se utilizan preparados antibióticos para
evitar las posibles infecciones secundarias a la lesión, o corticoides con acción
antiinflamatoria de potencia y dosis adecuadas según la zona a tratar.
D) Criterios de selección de la formulación según la localización de la lesión.
Facial: Se utilizan preparados con la menor cantidad de grasa posible para evitar
la formación de comedones, como son las lociones, geles y cremas.
Zonas intertriginosas: Se aplican en ellos pastas o polvos para que absorban el
exceso de humedad ; también se emplean cremas.
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Capilar y zonas vellosas: Las lociones y los geles son los más usados por su
buena extensibilidad.
Palmas de pies y manos: Poseen una capa córnea gruesa y generalmente las
lesiones en estas zonas son secas, por ello se recomienda el uso de pomadas y
ungüentos grasos que proporcionan oclusividad, y en consecuencia, hidratación
(López García et al., 2015).
E) Criterios de selección de la formulación según el excipiente adecuado.
Para que el paciente se adhiera al tratamiento tópico lo fundamental es elegir la
formulación con el vehículo ideal.
Spray: sistema constituido por una fase sólida o líquida homogéneamente dispersa en el
seno de un gas propelente puro, siendo éste generalmente una mezcla de hidrocarburos
no polares. Los aerosoles se generan en el momento de la administración y descargan un
fármaco que tiende a depositarse sobre la superficie de la piel formando una capa fina
que produce un desecho mínimo, por lo que todo el fármaco entra en contracto directo
con la piel, en contraposición con las cremas o pomadas que con un exceso de
aplicación, se pierde parte del fármaco. Según la CIMA, en esta forma farmacéutica
existen comercializados Reflex® y Radio Salil
®; ambos contienen dióxido de carbono
como gas propelente y están formulados con salicilato de metilo, y además mentol que
aporta efecto refrescante.
Presentan una muy buena aceptación por parte del paciente ya que producen alivio
inmediato y son de fácil y cómoda aplicación, sobre todo en zonas con vello. Sin
embargo, son más costosos y pueden producir daños medioambientales (Bergstrom y
Strober, 2009).
Gel: Los hidrogeles están formados por bases hidrosolubles que contienen agua,
gelificados con derivados de celulosa o carbopol a la concentración tal que se obtenga
una consistencia adecuada. Estos agentes gelificantes están contenidos en la mayoría de
los geles estudiados como Voltadol Forte®, Cinfadol
®, Diclodolor
®, Diclokern
®,
formulados con diclofenaco; Enangel®, Quirgel
® y Ketesgel
® con dexketoprofeno;
Articalm®
, Novidol®, Solvium
®, Ibustick
®, Ibufen
®, Ibukey
®, Ibucalm
® con ibuprofeno;
Reflex® con salicilato de metilo; Flogoprofen
®, Aspitopic
® con etofenamato; Fastum
®,
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Extraplus®, con ketoprofeno y Feldegel
® con piroxicam (CIMA, 2017). Deben poseer
un pH neutro o débilmente ácido, lo más parecido al de la piel, pudiendo contener
hidróxido de sodio (Articalm®, Novidol
®, Ibustick
®, Ibukey
®, Ibucalm
®) para
neutralizar el pH, y también deben proporcionar una adecuada extensibilidad y
adaptabilidad a la superficie cutánea. Cuando se aplican, el componente acuoso se
evapora (efecto evanescente) facilitando así que el fármaco concentrado se deposite en
la superficie, logrando una liberación más rápida del agente. Son los preferidos por los
pacientes por su fácil aplicación, sobre todo en zonas con vello y por su eliminación con
un simple lavado. También poseen buen aspecto por su claridad y no manchan la ropa
en la medida de lo posible. Son las formulaciones que mayor contenido en agua
presentan, por ello la necesidad de adicionar en su elaboración conservantes tales como
parabenos (parahidroxibenzoato de metilo/propilo) o alcoholes para evitar el
crecimiento microbiano. Son recomendados para pieles grasas (Bergstrom y Strober,
2009).
Pomadas: Las pomadas propiamente dichas son sistemas formados por bases
monofásicas en las que se pueden dispersar sustancias sólidas o líquidas. Según el tipo
de base utilizado se distinguen tres tipos: las hidrófobas están constituidas
mayoritariamente por vaselina, parafina, parafina líquida, grasas animales, glicéridos
sintéticos, aceites vegetales, ceras y polialquilsiloxanos líquidos; son emolientes porque
impiden la evaporación de la humedad de la piel, hidratando así la zona y favoreciendo
la penetración del fármaco. Pueden manchar la ropa. Están indicadas en el tratamiento
de dermatosis escamosas y en piel seca y agrietada, pero empeoran la piel inflamada por
su efecto congestivo. No se recomiendan en zonas pilosas. También existen pomadas
absorbentes de agua a las que se añaden emulsionantes del tipo A/O como lanolina o del
tipo O/A como alcoholes grasos sulfatados. Las hidrófilas poseen excipientes miscibles
en agua como los polietilenglicoles, siendo éstas más fáciles de eliminar (Vila Jato,
2001).
Pastas: Contienen gran proporción de sólidos finamente dispersos en el excipiente, por
ello su consistencia generalmente es bastante elevada. Se pueden clasificar en pastas
grasas o acuosas. Su función principal es disminuir la temperatura de la zona inflamada,
y actuar como una barrera para evitar la acción de los irritantes locales como la
contaminación, el roce de la ropa,... sobre la piel, consiguiendo refrescar la zona
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afectada y disminuir el picor y escozor. En las pastas grasas, los excipientes pueden ser:
vaselina, aceites o lanolina, siendo está última uno de los componentes de la pasta
Termosan® formulada con salicilato de metilo y una oleorresina de Capsicum annuum
L, equivalente a la capsaicina actuando como analgésico, desensibilizando los
nociceptores, además contiene otros excipientes grasos como la cera alba (agente
espesante), grasa de palma hidrogenada y parafinas aumentando el efecto oclusivo,
esencias de lavanda, tomillo y eucaliptus como aromatizantes y mentol como
refrescante (CIMA, 2017). Las acuosas pueden contener también humectantes como
glicerol, sorbitol, polietilenglicol o propilenglicol, son muy poco oclusivas, se
mantienen adheridas durante bastante tiempo y se secan más rápidamente sin engrasar la
piel ni la ropa (López García et al., 2015).
Las pastas son menos grasas que las pomadas, más desecantes y menos oclusivas
(Ricciatti-Sibbald y Sibbald, 1989).
Cremas: Son una mezcla de agua y sustancias grasas no miscibles entre sí, que se
mezclan gracias a la acción de emulgentes para producir un preparado final estable. Se
pueden clasificar en cremas lipófilas (A/O) o hidrófilas (O/A). Las primeras contienen
menos del 25% de agua y el aceite es el medio de dispersión. Para prevenir el fenómeno
de coalescencia y así evitar la ruptura de la emulsión, el surfactante tiene como misión
rodear las gotas dispersas, los más utilizados son los no iónicos como Span® y Tween
®
siendo los más compatibles con todo tipo de pieles y con el resto de componentes de la
formulación. Estas cremas producen cierto efecto oclusivo, reducen la evaporación del
agua, y evitan así la sequedad de la piel, pero producen una sensación más grasa
(Bergstrom y Strober, 2009). Estas características se pueden atribuir a la crema Radio
Salil®, ya que incorpora polisorbato 20 (Tween
®) como surfactante, siendo el resto de su
composición excipientes grasos como la cera blanca de abeja, vaselina blanca y con
bajo contenido en agua. Se eliminan con más dificultad con el lavado (CIMA, 2017).
En cuanto a las cremas hidrófilas (O/A) pueden contener hasta un 80% de agua, son las
preferidas por los pacientes ya que aportan una sensación menos grasa, se aplican
mejor, se eliminan fácilmente con agua y no manchan. Ejemplos de estas cremas son
Improntal® formulada con piroxicam y Airtal
® con aceclofenaco. Ambas por su elevado
contenido en agua poseen conservantes como parabenos (parahidroxibenzoato de
metilo/propilo) para evitar el crecimiento de microorganismos, y además contienen
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humectantes, como glicerina, propilenglicol o polietilenglicol para evitar la desecación
de la crema. Tras aplicarse, la fase acuosa se evapora rápidamente dejando una fina
película de grasa en la piel depositando el fármaco concentrado.
Tanto las lipófilas como las hidrófilas poseen cantidad de aceites en mayor o menor
proporción que en contacto con el oxígeno atmosférico o con microorganismos se
enrancian, por ello se adicionan antioxidantes como butilhidroxitolueno (BHT) para
evitarlo y así aumentar la estabilidad química de la formulación (Bergstrom y Strober,
2009). Hay que tener en cuenta que tanto los conservantes como los antioxidantes
irritan las pieles dañadas o atópicas, empeorándolas, por ello, para este tipo de pieles se
recomiendan formulaciones con el menor contenido de conservantes posible, y si es
necesario, la utilización de antioxidantes naturales como la vitamina E para fases
oleosas y la vitamina C para las acuosas.
F) Criterios de selección según las características organolépticas del fármaco.
Para que un paciente se adhiera a un tratamiento tópico, éste debe presentar
características organolépticas adecuadas, en caso de los AINEs tópicos deben
proporcionar un olor no desagradable, textura homogénea al aplicarse sobre la piel, y
consistencia adecuada.
Los fármacos llevan incorporados diferentes aromatizantes, tales como: esencia de
lavanda el dexketoprofeno, esencia de trementina el etofenamato, esencia de eucalipto
el diclofenaco, para proporcionar una sensación olfativa agradable al aplicarse la
formulación, pero esto es destacable en el caso del salicilato de metilo, perteneciente al
grupo de fármacos denominados "salicilatos" presenta un olor característico a gaulteria,
es por ello, que los preparados en los que está formulado, también incluyen otras
esencias para enmascarar el fuerte olor, como ocurre con la pasta Termosan®, que
incorpora esencias de trementina, lavanda, tomillo y de eucaliptus. Estos aromatizantes
naturales son sustancias sensibles a la degradación hidrolítica y oxidativa; el material
del envase no debe adsorber el aromatizante y debe tener un cierre que evite la pérdida
de éste por volatilización. También para aumentar la viscosidad de la forma
farmacéutica y así facilitar su empleo, se incorporan agentes espesantes como son los
derivados de celulosa para proporcionar una buena extensibilidad a las formulaciones
(CIMA, 2017).
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G) Reacciones adversas y toxicidad
La aplicación de AINEs tópicos está contraindicada en el caso de que el paciente
presente hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de sus componentes,
tampoco deben utilizarse por los pacientes que hayan sufrido reacciones alérgicas
provocadas por otros AINEs por la posibilidad de hipersensibilidad cruzada.
Todos los AINEs se aplican sobre piel intacta, y pueden dar lugar a reacciones locales
en la zona de aplicación o en zonas próximas como prurito, eritema, erupciones
exantemáticas o irritación, ésta es causada más por la concentración del fármaco que por
la penetración del agente, por lo que si reducimos la concentración del agente irritante
disminuirá el riesgo de efectos adversos. También pueden ocasionar reacciones de
fotosensibilidad (más frecuentes con ketoprofeno y dexketoprofeno) por lo cual se debe
evitar la exposición al sol o a lámparas de rayos ultravioleta (fototoxicidad) durante el
tratamiento y hasta dos semanas después de finalizado, aún aplicándose protectores
solares (CIMA, 2017). Estas reacciones fototóxicas se desarrollan desde la primera
exposición y son las más frecuentes, constituyendo el 95% de las reacciones de
fotosensibilidad. Sin embargo, las que se deben a un mecanismo inmunológico se
denominan reacciones de fotoalergia y se producen generalmente por vía sistémica,
siendo improbables por vía tópica.
Los AINEs tópicos no deben de usarse durante un tiempo superior a 7 días, en caso de
no remitir los síntomas o empeorar, el paciente debe acudir al médico.
H) Consejos al paciente
La administración tópica de los AINEs presenta menos efectos adversos que la vía oral,
pero si se hace abuso de los mismos podrían dañar al organismo. Además de ellos,
existen otros productos naturales con efectos antiinflamatorios, que poseen extractos de
plantas como árnica y harpagofito, entre otras. Árnica contiene aceites esenciales,
alcaloide arnicina, carotenos, heterósidos flavónicos, mucílagos y magnesia. Posee
propiedades antiinflamatorias gracias a la presencia del sesquiterpeno helenalina,
además de ser un buen analgésico y antimicrobiano. También el árnica incrementa la
circulación sanguínea local debido a su poder rubefaciente y ayuda a mejorar el estado
de los músculos. Uno de los geles más comercializados con este extracto de plantas es
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Tromboactiv®, que además de árnica contiene escina, con acción venotónica, caléndula,
con efecto reductor de la fatiga muscular y mentol con propiedades calmantes y aporta
una sensación de frescor; Otro ejemplo es Phisiorelax®, una crema que contiene árnica,
harpagofito que por su contenido en glucoiridoides es eficaz para el tratamiento de todo
tipo de dolores articulares y musculares, y caléndula que contiene calendulósidos y
flavonoides que desinflaman, desinfectan y favorecen la cicatrización de tejidos.
No se debe olvidar que antes y después de la aplicación de una formulación tópica el
paciente debe lavarse las manos y asegurarse de que la zona de aplicación esté limpia.
CONCLUSIONES
La terapéutica tópica presenta una ventaja importante frente a otros tratamientos ya que
se aplica directamente sobre la zona a tratar consiguiendo así una mínima o nula
absorción sistémica, y por lo tanto menos efectos adversos. La utilización de AINEs por
esta vía proporciona una mayor eficacia en el tratamiento de dolores agudos, frente a los
crónicos, no debiéndose utilizar durante largos períodos de tiempo. Los AINEs están
contraindicados en embarazadas salvo criterio médico y se acepta el uso de ibuprofeno
tópico en la lactancia en las condiciones de uso establecidas, no recomendando el uso de
los demás salvo criterio médico. En cuanto a la edad, en niños están contraindicados por
no existir datos que establezcan su seguridad y eficacia, para ellos existen preparados
antiinflamatorios específicos elaborados con componentes naturales. Sin embargo, en
ancianos, que habitualmente están polimedicados, se prefiere la administración por esta
vía para evitar las posibles interacciones y trastornos gastrointestinales graves.
Para el tratamiento de lesiones húmedas utilizamos cremas, lociones y geles ya que
secan la piel y las heridas, evitando la utilización de alcoholes; en cambio, en las
crónicas y secas se prefieren formulaciones oclusivas como ungüentos para rehidratar.
Con respecto a las formulaciones, se utilizan geles en cuero cabelludo y zonas vellosas,
siendo útiles para pieles normales-grasas. Las pomadas son preferibles para piel seca y
agrietada debido a su oclusividad. Las pastas se usan cuando la inflamación cursa con
picor o escozor porque refrescan la zona afectada. Las cremas hidrófilas son las
preferidas por los pacientes porque proporcionan menor sensación grasa y se aplican y
retirar mejor y no manchan la ropa.
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Existen preparados formulados con compuestos naturales con la misma finalidad
antiinflamatoria que los AINEs tópicos y sin sus efectos adversos.
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