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MANEJO DEL MANEJO DEL PACIENTE CONPACIENTE CON
TOS CRTOS CRÓÓNICA EN NICA EN ATENCIATENCIÓÓN PRIMARIAN PRIMARIA
Cristina Moreno MartCristina Moreno MartíínnR4 R4 MFyCMFyCC.S. El GrecoC.S. El GrecoOctubre 2010Octubre 2010
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GENERALIDADESGENERALIDADES
Motivo frecuente de consulta:Motivo frecuente de consulta:
55ªª causa mcausa máás frecuente de demanda en APs frecuente de demanda en AP
00--20% visitas Neumolog20% visitas Neumologíía de a de áárearea
DifDifíícil de estimar prevalencia: 3cil de estimar prevalencia: 3--40%40%
MMúúltiples etiologltiples etiologííasas
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CONCEPTOCONCEPTO
Tos que se prolonga durante mTos que se prolonga durante máás de 3 s de 3 semanas sin relacisemanas sin relacióón con un proceso agudo.n con un proceso agudo.
Tos aguda
Tos subaguda
Tos crónica
< 3 semanas
3-8 semanas
> 8 semanas
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ETIOLOGETIOLOGÍÍAA�� Habitualmente coexisten varias causas.Habitualmente coexisten varias causas.
�� Causa aislada mCausa aislada máás frecuente: tabacos frecuente: tabaco
�� Causas mCausas máás frecuentes (excluyendo el hs frecuentes (excluyendo el háábito bito tabtabááquicoquico):):
–– Goteo nasal posterior (8Goteo nasal posterior (8--87%)87%)–– Asma (20Asma (20--33%)33%)–– RGE (10RGE (10--21%)21%)–– Bronquitis Bronquitis eosinofeosinofíílicalica (13%)(13%)–– EPOC (5%)EPOC (5%)–– Bronquiectasias (4%)Bronquiectasias (4%)–– Carcinoma Carcinoma broncogbroncogééniconico (2%)(2%)–– FFáármacos: IECA, ARArmacos: IECA, ARA--II, etc.II, etc.–– PostinfecciosaPostinfecciosa–– Enfermedades intersticiales difusas pulmonaresEnfermedades intersticiales difusas pulmonares–– Tos psicTos psicóógenagena–– Otras: arteritis de la temporal, Otras: arteritis de la temporal, enfenf. del SNC, insuficiencia cardiaca . del SNC, insuficiencia cardiaca
izquierdaizquierda……
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Goteo nasal posteriorGoteo nasal posterior
�� Probablemente la causa Probablemente la causa mmáás frecuentes frecuente..
�� Producido por Producido por procesos inflamatorios crprocesos inflamatorios cróónicosnicos del del
áárea rea rinosinusalrinosinusal (rinitis, sinusitis, (rinitis, sinusitis, poliposispoliposis))
�� SSííntomasntomas: : carraspeo, sensacicarraspeo, sensacióón de cuerpo extran de cuerpo extrañño o
en faringeen faringe, descarga nasal posterior, , descarga nasal posterior, rinorrearinorrea
anterior, estornudos, alteraciones de la anterior, estornudos, alteraciones de la olfaciolfacióónn. .
Puede cursar de forma Puede cursar de forma silentesilente..
�� DiagnDiagnóósticostico: cl: clíínica, exploracinica, exploracióón fn fíísica (rinoscopia sica (rinoscopia
anterior simple), pp. complementarias (RX de senos), anterior simple), pp. complementarias (RX de senos),
respuesta a tratamiento.respuesta a tratamiento.
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AsmaAsma
�� ClClíínica: tos, disnea, nica: tos, disnea, sibilanciassibilancias, presi, presióón torn toráácica.cica.
�� En ocasiones la tos es el En ocasiones la tos es el úúnico snico sííntoma.ntoma.
�� DiagnDiagnóóstico: espirometrstico: espirometríía y prueba a y prueba broncodilatadora, monitorizacibroncodilatadora, monitorizacióón del PEF, prueba n del PEF, prueba de provocacide provocacióón bronquialn bronquial,, prueba terapprueba terapééutica con utica con desaparicidesaparicióón de la tos.n de la tos.
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RGERGE
�� RGE: paso del contenido gRGE: paso del contenido gáástrico al esstrico al esóófago.fago.
�� ERGE: paso del contenido gERGE: paso del contenido gáástrico al esstrico al esóófago capaz de fago capaz de producir sproducir sííntomas y/o alteraciones inflamatorias en el ntomas y/o alteraciones inflamatorias en el esesóófago.fago.
�� Aproximadamente el 40 % de la poblaciAproximadamente el 40 % de la poblacióón general n general presenta o ha presentado spresenta o ha presentado sííntomas clntomas clíínicos de ERGE.nicos de ERGE.
�� DiagnDiagnóóstico: clstico: clíínica, prueba terapnica, prueba terapééutica con utica con antisecretor, pHantisecretor, pH--metrmetrííaa de 24h.de 24h.
�� La presencia de tos crLa presencia de tos cróónica en un paciente con RGE no nica en un paciente con RGE no asegura su relaciasegura su relacióón causal.n causal.
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PostinfecciosaPostinfecciosa�� Tras una infecciTras una infeccióón del aparato respiratorio.n del aparato respiratorio.
�� Puede mantenerse durante meses.Puede mantenerse durante meses.
�� Cede habitualmente de forma espontCede habitualmente de forma espontáánea.nea.
�� EtiologEtiologíía: a: –– Virus (VRS)Virus (VRS)–– Bacterias: Bacterias: M. pneumoniae, C. pneumoniae, B.pertussis**
�� DuraciDuracióón media de la tos entre 10n media de la tos entre 10--12 semanas.12 semanas.�� Puede aparecer a pesar de vacunaciPuede aparecer a pesar de vacunacióón correcta.n correcta.�� DiagnDiagnóóstico: clstico: clíínica, cultivo secreciones nasofarnica, cultivo secreciones nasofarííngeas, pp. ngeas, pp.
serolserolóógicas.gicas.�� Dado el retraso en el diagnDado el retraso en el diagnóóstico microbiolstico microbiolóógico o serolgico o serolóógico si gico si
sospecha clsospecha clíínica iniciar tratamiento empnica iniciar tratamiento empíírico (disminuye el contagio rico (disminuye el contagio y si es precoz mejora la evoluciy si es precoz mejora la evolucióón)n)
�� DiagnDiagnóóstico: antecedente, pp. complementarias normales stico: antecedente, pp. complementarias normales (RX t(RX tóórax, espirometrrax, espirometríía).a).
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Tos asociada a IECATos asociada a IECA
�� Frecuencia variable (0,2Frecuencia variable (0,2--32%)32%)
�� Tos de tipo Tos de tipo irritativoirritativo, sensaci, sensacióón de sequedad n de sequedad de garganta.de garganta.
�� ApariciAparicióón desde el inicio del tratamiento n desde el inicio del tratamiento hasta 6 meses despuhasta 6 meses despuéés.s.
�� DiagnDiagnóóstico: desaparicistico: desaparicióón de la tos al retirar n de la tos al retirar ffáármaco.rmaco.
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Tos psicTos psicóógenagena
�� DiagnDiagnóóstico SIEMPRE de exclusistico SIEMPRE de exclusióón.n.
�� MMáás frecuente en adolescentes y en la s frecuente en adolescentes y en la infancia.infancia.
�� Pacientes con antecedentes psiquiPacientes con antecedentes psiquiáátricos.tricos.
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Tos crTos cróónica en el ninica en el niññoo
� Las causas más frecuentes son:– Lactante: infecciones (bronquiolitis, bronquitis), asma,
anomalías estructurales de la vía aérea (malacia, estenosis, fístula traqueoesofágica, anillos vasculares) y fibrosis quística.
– Niños preescolares: infecciones (sinusitis, bronquitis), asma y aspiración de cuerpo extraño.
– Edad escolar: asma, infecciones (sinusitis, tos ferina) y las causas psicógenas.
� A cualquier edad se deben tener siempre en cuenta también el ambiente tabáquico y el reflujo gastroesofágico.
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DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO
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DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO (Fase I)(Fase I)DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE ENFERMEDADES FRECUENTES STICO DE ENFERMEDADES FRECUENTES
CON EXPLORACIONES CONVECIONALESCON EXPLORACIONES CONVECIONALES
�� Anamnesis.Anamnesis.
–– Antecedentes familiares y personales.Antecedentes familiares y personales.
–– TabaquismoTabaquismo
–– FFáármacos (IECA, ARA IIrmacos (IECA, ARA II……))
–– CaracterCaracteríísticas de la tos.sticas de la tos.
–– SSííntomas acompantomas acompaññantes (pirosis, regurgitaciantes (pirosis, regurgitacióón; n; rinorrearinorrea, , estornudos; disnea, estornudos; disnea, sibilanciassibilancias; ; sdsd. constitucional, hemoptisis; . constitucional, hemoptisis; antecedentes psiquiantecedentes psiquiáátricos)tricos)
�� ExploraciExploracióón fn fíísica.sica.
–– APAP
–– ORL: ORL: faringoscopiafaringoscopia y rinoscopia anterior simple.y rinoscopia anterior simple.
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DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO (Fase I)(Fase I)DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE ENFERMEDADES FRECUENTES STICO DE ENFERMEDADES FRECUENTES
CON EXPLORACIONES CONVECIONALESCON EXPLORACIONES CONVECIONALES
�� ActitudActitud::–– Diagnostico probable Diagnostico probable �� Tratamiento especTratamiento especíífico.fico.
–– No diagnNo diagnóóstico de sospecha:stico de sospecha:��Si fumador o IECA Si fumador o IECA �� Suspender y esperar 4 Suspender y esperar 4
semanas.semanas.
��Si persiste la tos Si persiste la tos �� RX tRX tóórax y espirometrrax y espirometríía o a o medicimedicióón de la variabilidad diaria del PEF. n de la variabilidad diaria del PEF. RX senos RX senos paranasalesparanasales..
��En caso de no obtener diagnEn caso de no obtener diagnóóstico stico �� Siguiente Siguiente nivel.nivel.
* Prueba diagn* Prueba diagnóósticostico--terapterapééutica con IBPutica con IBP
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DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO (Fase II)(Fase II)DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE ENFERMEDADES FRECUENTES STICO DE ENFERMEDADES FRECUENTES
CON EXPLORACIONES ESPECIALESCON EXPLORACIONES ESPECIALES
�� ORLORL
–– Laringoscopia, TC de senosLaringoscopia, TC de senos……
�� NeumologNeumologííaa
–– Test de Test de broncoprovocacibroncoprovocacióónn inhaladoinhalado (con (con metacolinametacolina o o histamina ), recuento de eosinhistamina ), recuento de eosinóófilos en esputo.filos en esputo.
�� Digestivo Digestivo
–– PHPH--metrmetrííaa de 24 hde 24 h
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DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO (Fase III)(Fase III)DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE ENFERMEDADES INFRECUENTES STICO DE ENFERMEDADES INFRECUENTES
CON EXPLORACIONES ESPECIALESCON EXPLORACIONES ESPECIALES
�� Objetivo: Diagnosticar causas infrecuentes de Objetivo: Diagnosticar causas infrecuentes de tos una vez descartadas las frecuentes.tos una vez descartadas las frecuentes.
�� TC de tTC de tóórax. rax. FibrobroncoscopiaFibrobroncoscopia. .
�� EcocardiografEcocardiografííaa..
�� Ausencia de diagnAusencia de diagnóóstico stico �� Considerar tos Considerar tos psicpsicóógena. Valoracigena. Valoracióón por psicn por psicóólogo/psiquiatra.logo/psiquiatra.
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DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO
El diagnEl diagnóóstico definitivo se establece stico definitivo se establece cuando el tratamiento conlleva la cuando el tratamiento conlleva la desaparicidesaparicióón o una importante n o una importante
mejormejoríía.a.
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CAUSAS DE MALA RESPUESTA AL CAUSAS DE MALA RESPUESTA AL TRATAMIENTOTRATAMIENTO
�� Baja adhesiBaja adhesióón y/o inadecuada prescripcin y/o inadecuada prescripcióón n terapeterapeúúticatica..
�� Error en la realizaciError en la realizacióón o interpretacin o interpretacióón de una n de una exploraciexploracióón diagnn diagnóóstica.stica.
�� MMáás de una causa productora.s de una causa productora.
�� EvaluaciEvaluacióón de la eficacia de un tratamiento en n de la eficacia de un tratamiento en un espacio de tiempo relativamente corto. un espacio de tiempo relativamente corto.
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
�� Tratamiento especTratamiento especíífico de la causa.fico de la causa.
�� SintomSintomáático.tico.
–– IndicaciIndicacióón:n:��Causa no conocida.Causa no conocida.
��No desapariciNo desaparicióón con tratamiento especn con tratamiento especíífico.fico.
–– AntitusAntitusíígenos:genos:��PerifPerifééricos: Bromuro de ricos: Bromuro de ipratropioipratropio, ,
pseudoefedrinapseudoefedrina, , benzonatatobenzonatato, lidoca, lidocaíína tna tóópica.pica.
��Centrales: OpiCentrales: Opiááceos (codeceos (codeíína, morfinana, morfina……), ), dextrometorfanodextrometorfano, antihistam, antihistamíínicosnicos…… Efecto Efecto sedante e hipnsedante e hipnóótico.tico.
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GRACIAS