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TEMA 03. CUIDADOS AL PACIENTE CON DOLOR
3.1. INTRODUCCIÓN: ¿QUÉ PRETENDEMOS CON ESTE TEMA?
Comprender la complejidad de la percepción dolorosa por su origen multifactorial.
Confirmar la necesidad de un abordaje de forma multidisciplinar.
Relacionar la efectividad del tratamiento con el diagnóstico precoz del dolor y con la relación que se
establece con el paciente.
Identificar la importancia del papel enfermero en el tratamiento del dolor y como enlace entre
paciente-familia-equipo.
Enunciar los principios generales a tener en cuenta en el tratamiento del dolor para lograr una mayor
efectividad del mismo.
Detectar las dificultades del paciente y la familia en el control del dolor.
3.2. CONCEPTO
Sensación desagradable provocada por diferentes estímulos que se acompaña de una reacción
individual a éste, condicionada por numerosos factores, ya sean de experiencias anteriores, culturales,
sociales o de expectativas del propio paciente.
El dolor es un sentimiento desagradable, enteramente subjetivo producido por estímulos mecánicos,
términos y/o químicos, que solo la persona que lo experimenta puede describirlo o evaluarlo.
El dolor es una experiencia aprendida que es influenciada por toda la situación vital de la persona.
McCaffery afirma que:
“El dolor es lo que cualquier persona dice que es y existe siempre que la persona que lo sufre dice
que existe”.
“Una percepción somato-psíquica causada por un estímulo muchas veces físico y modulado por
factores como el estado de ánimo y el significado”.
3.2.1. CONCEPTO MULTIDIMENSIONAL DE DOLOR
Twycross y Lack diferencian dolor y sufrimiento:
Dolor “Un estímulo sensorial desagradable producido por mecanismos fisiopatológicos”.
Sufrimiento “Mecanismo producido por procesos emocionales asociados a la situación y el
ambiente”.
3.2.2. CONCEPTO DE DOLOR TOTAL
Definido por la Dra. Saunders como “una percepción física modulada por factores de tipo emocional,
social y espiritual”.
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3.2.3. DIMENSIONES DEL DOLOR
3.3. FISIOLOGÍA DEL DOLOR
En una experiencia dolorosa se encuentran involucrados
receptores, fibras nerviosas y determinadas estructuras y
zonas cerebrales.
1. Estímulos dolorosos
2. Receptores del dolor
3. Transmisión de los estímulos dolorosos
4. Percepción
5. Modulación
3.3.1. ESTÍMULOS DOLOROSOS
Irritantes químicos: sustancias liberadas tras una lesión tisular (bradicina, histamina, prostaglandinas,
enzimas proteolíticas).
Isquemia: la acumulación de productos de desecho metabólico, disminución de oxígeno en las
células, provoca metabolismo anaerobio produciendo ácido láctico y liberación de sustancias
químicas.
Factores mecánicos: presión intensa, traumatismos, distensión o contracción muscular.
Factores psicógenos: estímulos mentales, o emociones con ausencia de trastorno orgánico.
3.3.2. RECEPTORES DEL DOLOR
Receptores o nociceptores: son terminaciones nerviosas libres que se encuentran distribuidas en la piel, en
las mucosas, en el periostio, las paredes arteriales, superficies articulares.
Otros tejidos internos disponen de menos receptores.
Tipos de receptores o nociceptores:
Mecanosensibles
Termosensibles
Quimiosensibles
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3.3.3. TRANSMISIÓN: MOVIMIENTO DE LOS IMPULSOS DOLOROSOS HASTA EL ENCÉFALO
1. Transmisión a lo largo de las fibras nociceptoras
hasta el nivel de la médula espinal
2. Procesamiento en el asta dorsal
3. Transmisión hacia el tálamo y la corteza
Teoría del control de la compuerta. (Melzack y Wall):
Existencia de un mecanismo en la médula espinal que
actúa de barrera o compuerta a los estímulos
procedentes de los nociceptores.
El dolor se transmite por dos tipos de fibras nerviosas:
Las fibras A-delta (mielinizadas y gruesas):
- Responsables del dolor agudo, intenso y punzante.
- Conducen el dolor rápidamente y tienden a cerrar la compuerta.
Las fibras C: son más delgadas y no están recubiertas de mielina, la conducción es más lenta y se
encargan de enviar las señales del dolor crónico.
- Estas fibras abren la compuerta de la médula espinal.
FACTORES QUE BLOQUEAN LA TRANSMISIÓN DEL DOLOR
Impulsos dolorosos transmitidos por fibras A-delta.
Estimulación cutánea.
Estímulos sensoriales intensos como la distracción o visualización (tronco cerebral).
Experiencias pasadas, sensación de control del dolor, disminución de la ansiedad (cortea cerebral,
tálamo).
FACTORES QUE FAVORECEN LA TRANSMISIÓN DEL DOLOR
Impulsos conducidos por las fibras C.
Estimulación de las zonas de la piel previamente lesionadas.
Disminución de los estímulos sensoriales (aburrimiento, monotonía).
Experiencias dolorosas anteriores desagradables.
Ansiedad y depresión.
3.3.4. PERCEPCIÓN: EXPERIENCIA CONSCIENTE DEL DOLOR
El dolor es reconocido, definido y respondido por la persona que lo experimenta. La falta de una
respuesta conductual no significa que la persona carezca de percepción del dolor.
3.3.5. MODULACIÓN
Las neuronas originadas en el tronco del encéfalo, descienden hasta la médula espinal y liberan
sustancias (opiáceos endógenos) que inhiben los impulsos nociceptores.
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MECANISMOS MODULADORES DEL DOLOR: ENDORFINAS Y ENCEFALINAS
Péptidos que sintetiza el organismo con efectos similares a la morfina.
Inhiben la conducción de los estímulos dolorosos.
Ciertas técnicas pueden facilitar su liberación.
Relación entre la capacidad del organismo para sintetizar estas sustancias y la percepción del
dolor.
3.4. EXPERIENCIA DOLOROSA: LA VIVENCIA DEL DOLOR
Percepción del dolor
Tolerancia al dolor
Reacción frente al dolor
Dimensiones sensorial, afectiva, conductual, cognitiva y sociocultural del dolor:
LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR: CONCIENCIA DE LA SENSACIÓN DE DOLOR
Umbral del dolor: estimulación mínima necesaria para que se perciba la sensación dolorosa.
La percepción del dolor no varía por factores como la edad o el sexo.
Puede modificarse por el estado previo de los tejidos, por la intensidad y el intervalo de tiempo en
que se produce un estímulo.
Factores que alteran la percepción:
- Zonas corporales adyacentes a la zona dolorosa
- Tejidos previamente lesionados
- Dolor agudo e intenso en una zona corporal que ensordece el dolor que pueda existir en otra zona
TOLERANCIA AL DOLOR
Es la intensidad máxima de estimulación que el individuo está dispuesto a soportar antes de buscar alivio.
Factores que aumentan la tolerancia al dolor:
- La estimulación cutánea
Componentes del dolor
COGNITIVO
Creencias, actitudes,
recuerdos y significado
sobre el dolor y la forma
de afrontamiento usadas
por la persona
AFECTIVO
Respuesta
emocional frente
a la experiencia
de dolor
SOCIOCULTURAL
F. Demográficos
Sistemas de soporte
Roles sociales
Cultura
SENSORIAL
Reconocimiento
de la sensación
como dolorosa
CONDUCTUAL
Acciones
observables usadas
para expresar o
controlar el dolor
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- La distracción
- La hipnosis
- Las creencias del individuo
- Los fármacos analgésicos
- El alcohol
Factores que disminuyen la tolerancia al dolor:
- La fatiga
- El aburrimiento
- La ansiedad
- El dolor continuado
- El temor
REACCIÓN FRENTE AL DOLOR
Es la respuesta individual de la persona ante el dolor. La llegada del estímulo doloroso al SNC puede
provocar varios tipos de respuestas:
Motoras
- Actividad refleja
- Movimientos voluntarios. Adopción de posturas
Fisiológicas: taquicardia, taquipnea, aumento de la TA, sudoración, palidez, nauseas, vómitos (por
activación del simpático).
Conductuales: llanto, gritos, solicitud de ayuda.
Factores que influyen en la reacción al dolor:
- Significado del dolor para la persona
- Grado de percepción del dolor
- Experiencias pasadas
- Valores culturales
- Expectativas sociales
- Salud física y mental
- Actitudes paternas ante el dolor
- Marco en el que se produce el dolor
- Miedo, Ansiedad
- Modo habitual de responder a los estresantes
- Edad
3.5. TIPOS DE DOLOR
Tipos de dolor según su mecanismo etiopatológico:
Dolor nociceptivo: activación de los receptores del dolor (nociceptores) en
respuesta a estímulos nocivos (por ejemplo, heridas, enfermedades,
inflamación, etc.)
Dolor neuropático: relacionado con una herida o patología que afecta a
los nervios periféricos o al SNC (por ejemplo, trauma, diabetes, síndrome del
túnel del carpo, canal guyon, etc.).
Se describe como quemazón, pinchazo, descarga eléctrica y se
acompaña de alteraciones vasomotoras.
Dolor mixto.
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Tipos de dolor según su intensidad (OMS):
Leve
Moderado
Intenso e incapacitante
Tipos de dolor según su duración:
Agudo: es un hecho de origen conocido, de inicio brusco, con una duración pasajera (hasta 3
meses), de identificación somática clara, que disminuye con el tiempo, con pronóstico de alivio
total y posee una importante función biológica (utilidad diagnostica).
Crónico: es una situación de origen desconocido, de inicio brusco o lento, con una duración
prolongada, de identificación somática dificultosa, el sufrimiento aumenta con el tiempo y su
pronóstico es de no alivio total.
Dolor agudo Dolor crónico
Comienzo Súbito Gradual o súbito
Duración < 3 meses o hasta que se produzca la
curación normal
> 3 meses; puede comenzar como lesión o
acontecimiento agudo, pero continúa después
del periodo normal de la recuperación.
Gravedad De ligero a intenso De ligero a intenso
Causa del dolor Generalmente se puede identificar un
episodio o proceso precipitante (p. ej.,
enfermedad, cirugía)
Quizá no se conozca; la causa original del dolor
puede diferir de los mecanismos que mantienen
el dolor
Curso del dolor Menor con el paso del tiempo, y
desaparece al producirse la recuperación
En los casos típicos, el dolor no desaparece;
caracterizado por periodos de mejoría y
empeoramiento
Manifestaciones
físicas y
conductuales
típicas
Las manifestaciones reflejan la activación
del sistema nervioso simpático:
↑ Frecuencia cardiaca
↑ Frecuencia respiratoria
↑ Presión arterial
Diaforesis/palidez
Ansiedad, agitación, confusión
Retención de orina
Las manifestaciones son predominantemente
conductuales:
Desinterés
↓ Actividad/movimiento físico
Cansancio
Evitación de otras personas y de la
interacción social
Objetivos usuales
del tratamiento
Control del dolor, con eliminación eventual Control del dolor dentro de lo posible; focalizado
en mejorar la función y la calidad de vida
Tipos de dolor según sus características:
Incidental, irruptivo
Localizado
Superficial: estimulación directa de los receptores sensoriales de la piel. Fácil localización.
Profundo: lesión de músculos, tendones, huesos, etc. Dolor sordo continuado; estímulos mecánicos e
isquémicos.
Visceral, cólico: en vísceras; fibras C; se acompaña de respuestas autónomas y de contracciones
musculares.
Referido: se percibe en una zona alejada de los tejidos que están lesionados.
Psicógeno: estímulos mentales.
Miembro fantasma: persistencia de la sensación dolorosa a nivel cerebral; existencia de memoria
dolorosa que mantiene esta sensación.
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Tipos de dolor por patrones dolorosos:
En Urgencias:
- Dolor torácico: coronario, pericardítico, esofágico, pleurítico.
- Dolor Abdominal: cólico, peritoneal, de distensión, hepatobiliar, pancreático, renal.
- Dolores de tronco y extremidades: neurálgico, vascular, osteoarticular.
En Oncología:
- Por efecto directo del tumor
- Asociado al tratamiento antineoplásico
Tipos de dolor según Gómez Sancho:
Benigno: Agudo y avisa de una enfermedad (es obligado hacer un diagnóstico antes de suprimirlo).
Maligno agudo: Propio del postoperatorio (eliminarlo siempre).
Crónico: Causado por una enfermedad de buen pronóstico o por una enfermedad de mal
pronóstico.
3.6. CLÍNICA DEL DOLOR: MANIFESTACIONES FISIOLÓGICAS
La activación del Sistema Nervioso Autónomo provoca:
Taquicardia
Aumento de la PA
Dilatación pupilar
Sudoración y estimulación de la secreción de la médula suprarrenal
Ante dolor visceral grave súbito puede haber una VD y SHOCK
Contracción refleja de los músculos flexores
Contracción refleja mantenida de músculos adyacentes o distantes
Respuestas a nivel del comportamiento:
Se centra en el dolor
Informa que sufre dolor
Llora, gime
Frota la parte dolorosa
Aumenta la tensión muscular
Tiene la expresión ceñuda y hace muecas
Postura antiálgica
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Miedo. Excitación. Angustia
3.7. VALORACIÓN DEL DOLOR
La constatación del dolor como experiencia emocional conlleva una serie de consecuencias que
justifican lo difícil que es saber con precisión la cantidad o grado de dolor que tiene el paciente.
Dos áreas temáticas a valorar:
- Aspectos específicos del dolor
- Como afecta el dolor a la persona
Formato WHAT’S UP? Para valorar el dolor:
W: ¿Dónde está el dolor?
H: ¿Cómo se siente el dolor?
A: Factores que agregan y alivian el dolor
T: Tiempo
S: Gravedad, ¿qué intensidad tiene?
U: Otros datos útiles, síntomas relacionados
P: Percepción. ¿Cuál es la percepción del paciente respecto a la que le causa dolor?
Valoración:
Localización
Características
Aparición/duración
Frecuencia
Calidad
Intensidad
Factores desencadenantes
3.7.1. MÉTODOS PARA VALORAR LA INTENSIDAD DEL DOLOR
Escalas más utilizadas:
- Escala de puntuación numérica (EPN)
- Escala de puntuación verbal
- Escala Análoga Visual (EAV)
- Escala de dolor con caras
Métodos subjetivos
Cuantificación del dolor por parte del paciente
Escalas categóricas de valoración numéricas (EVN)
Escalas categóricas de valoración verbal
Escala visual analógica (EVA)
Escalas gráficas (caras)
Métodos objetivos
Intensidad del dolor desde una perspectiva más objetiva
Valoración del comportamiento
Determinación de cambios fisiológicos
Determinaciones bioquímicas
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ESCALAS DE PUNTUACIÓN NUMÉRICA (EPN) 1, 2, 3
Escala de 0 a 10 en la que:
0 indica ausencia de dolor
10 indica el peor dolor posible
Se pide al paciente que señale el número que mejor representa la intensidad de su dolor.
ESCALAS DE PUNTUACIÓN VERBAL (EPV) 1
Escala de 4 puntos:
0 No hay dolor
1 Dolor leve
2 Dolor moderado
3 Dolor grave
Se pide al paciente que elija el adjetivo que mejor describe la intensidad de su dolor.
ESCALA VISUAL ANÁLOGA (EVA)
Línea horizontal de 100 mm señalada con:
“No hay dolor” en el extremo izquierdo
“Peor dolor posible” en el extremo derecho
Se pide al paciente que señale la zona de la línea en la que mejor se describe la intensidad de su dolor.
La extensión de la línea, hasta que coincide con la marca del paciente, se mide en milímetros.
ESCALAS DE DOLOR CON CARAS
Escala que incluye dibujos con hasta seis u ocho expresiones faciales diferentes, que ilustran distintas
emociones. Suele utilizarse con niños, con pacientes cuya función cognitiva está deteriorada o con
afectados que no hablan el idioma.
VENTAJAS DE LA UTILIZACIÓN DE LAS ESCALAS NUMÉRICAS (MCCAFFERY)
Comprender la experiencia del enfermo
Dar consistencia a la interpretación y unificar criterios para clasificar el dolor
Permite registrar la variación del dolor en intensidad y tiempo
Evaluar la eficacia del tratamiento
Facilitar la expresión de la intensidad del dolor
Objetivar lo subjetivo, valorar los cambios en el tratamiento
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3.7.2. OTROS MÉTODOS DE VALORACIÓN: CUESTIONARIOS
CUESTIONARIO DE MCGILL
Descrito por Melzack, en 1975, siendo el más utilizado.
Presenta al paciente una serie de palabras agrupadas que describen las dos dimensiones de la
experiencia dolorosa: sensorial y afectiva junto a la otra dimensión, que es la evaluativa (78 adjetivos de dolor
en 20 grupos que reflejan las distintas dimensiones).
Se utiliza fundamentalmente en el dolor crónico.
TEST DE LATTINEN
Contempla varios apartados con 4 puntuaciones distintas
1. Intensidad de dolor
2. Frecuencia.
3. Consumo de analgésicos.
4. Incapacidad.
5. Horas de sueño.
Es más limitado que el anterior pero tiene la ventaja de su fácil entendimiento y rápida realización. Valora
el tratamiento.
3.7.3. MÉTODOS OBJETIVOS
Valoran la intensidad del dolor desde una perspectiva más objetiva. Es otra persona la que valora el
grado de dolor del paciente.
Pueden dividirse en tres grupos a tenor de lo que se determine:
1. Valoración del comportamiento externo del paciente.
2. Determinación de cambios fisiológicos.
3. Determinaciones bioquímicas: endorfinas endógenas. Catecolaminas, cortisol, glucosa, hormona
antidiurética.
3.8. EVALUACIÓN DEL DOLOR
Es necesario evaluar el dolor varias veces al día, en descanso y en condiciones dinámicas (tos,
movimiento).
La evaluación del dolor debería registrarse de manera clara y concisa, con el fin de servir como futura
guía de intervención.
EL DOLOR COMO “QUINTO SIGNO VITAL“
La Sociedad Americana del Dolor es la responsable de promover la concepción del dolor como “quinto
signo vital” desde 1995:
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“A los signos vitales se les otorga siempre una enorme importancia. Si el dolor fuera considerado con la
misma relevancia con que se asumen otras señales vitales, tendría muchas más oportunidades de ser
abordado adecuadamente. Es necesario formar a los especialistas y a los miembros de servicios de
Enfermería para que traten el dolor como un signo vital más. Una asistencia de calidad pasa por que el
dolor se mida y se trate”. Dr. James Campbell
Presidente de la Sociedad Americana del Dolor
11 de noviembre de 1995
3.9. TRATAMIENTO DEL DOLOR
1. Tratamiento farmacológico
2. Terapias invasivas
3. Terapias no invasivas
- Terapias físicas
- Terapias cognitivas
3.9.1. FÁRMACOS ANALGÉSICOS
1. Analgésicos no opioides
2. Analgésicos opioides
3. Coadyuvantes de la analgesia
4. Placebos
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ANALGÉSICOS NO OPIOIDES
Ácido acetilsalicílico y derivados
Acetaminofeno o paracetamol
Antiinflamatorios no esteroides (ibuprofeno, naproxeno, etc.)
Características:
Actúan principalmente en el sistema nervioso periférico.
Mecanismo de acción: inhibición de la síntesis y liberación de prostaglandinas (excepto el
paracetamol).
Efecto analgésico, antiinflamatorio (no el paracetamol) y antipirético.
Indicación en los dolores de intensidad leve-moderada.
Ácido acetilsalicílico inhibe la agregación plaquetaria y provoca irritación de la mucosa gástrica.
Paracetamol: hepatotoxicidad en pacientes alcohólicos o con enfermedad hepática.
ANALGÉSICOS OPIOIDES
Son los más eficaces para el tratamiento del dolor intenso. Actúan en el sistema nervioso central
uniéndose a receptores opioides del cerebro y de la médula espinal.
Su uso prolongado puede dar lugar a tolerancia. La supresión brusca provoca una dependencia física
(síndrome de abstinencia).
Se clasifican en:
- Agonistas puros
- Agonistas parciales
- Agonistas y antagonistas
Efectos que pueden producir:
- Disminución de la presión arterial
- Depresión generalizada de las funciones vitales
- Bradicardia y sopor
- Náuseas, vómitos, vértigo, mareo, desorientación, somnolencia, euforia, miosis, retención urinaria,
disminución de la motilidad intestinal.
Razones más frecuentes para que el tratamiento del dolor con narcóticos sea insuficiente:
- Adicción
- Dependencia
- Tolerancia
- Depresión respiratoria
COADYUVANTES DE LA ANALGESIA
Fármacos que potencian los efectos de los analgésicos (antidepresivos, anticonvulsionantes, relajantes
musculares, etc.).
PLACEBOS
Preparaciones farmacéuticas, que sin contener ningún principio activo y siendo una sustancia inerte,
producen el efecto buscado.
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McCffery, (1979) define al placebo como “cualquier tratamiento médico (fármacos o procedimiento), o
cuidado de enfermería, que produce un efecto en el paciente, ya sea por su claro efecto terapéutico o por
la fe ciega que se le tiene y no por su naturaleza especifica (propiedades físicas o químicas)”
Aproximadamente el 30% de los pacientes que reciben placebo, indican que alivian el dolor (McCaffery,
1979). Se ha demostrado que estos liberan endorfinas por el poder de sugestión, confianza en las
intervenciones de quien le presta cuidados, o creer en algo, no importa qué, que le ayuda con el dolor.
3.9.2. MÉTODOS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Vías de administración de analgésicos
Vías Características
Oral Cómoda, segura, eficaz, autónoma
Sublingual Muy pocos fármacos, muy buena absorción
Rectal Situación agónica, pocos fármacos
Intramuscular Dolorosa para los pacientes
Transdérmica Cómoda, cara, solo para pacientes con dolor controlado
Endovenosa Cara, hospitalaria, mayores efectos secundarios
Espinal Cara, hospitalaria y riesgos de efectos secundarios
Subcutánea Cómoda, económica, no efectos secundarios, variedad de fármacos
Vía de administración
Paracetamol AINEs Opioides
Oral Oral Oral
Intravenosa Intravenosa Intravenosa
Rectal Intramuscular Subcutánea
Rectal Epidural
1) Vía oral:
- Vía más utilizada por su fácil administración.
- Consigue niveles plasmáticos estables.
- Requiere: poder deglutir, y la ausencia de vómitos.
2) Vía intramuscular:
- Inconvenientes: dolor y variabilidad en la absorción muscular (flujo sanguíneo, actividad del
músculo, estado de la zona a inyectar).
3) Vía intravenosa y subcutánea:
- Efecto analgésico muy rápido, la duración muy corta.
- Recomendable perfusión continua para mantener niveles plasmáticos regulares.
- Efecto inmediato y la no-posibilidad de vía oral.
- La perfusión continua por vía subcutánea permite la estancia en el domicilio.
4) Vía rectal: variabilidad en la absorción del fármaco.
5) Vía espinal:
- Bolo único: única dosis.
- Catéter: epidural o intratecal: infusión continua o en bolos.
- Implante de reservorio: tunelizacion bajo la piel del catéter, conexión a
un reservorio subcutáneo. Infusión continua o en bolos.
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Cuidados enfermeros en pacientes con vía espinal
Procedimiento de administración de analgesia
Procedimiento de curas de mantenimiento del catéter
Procedimiento de retirada del catéter
6) Analgesia controlada por el paciente (ACP):
- Tratamiento del dolor crónico y del dolor postoperatorio.
- Vía intravenosa, subcutánea y raquídea.
- La bomba de perfusión tiene unos sistemas de seguridad que evita la sobredosis.
- Fundamental la información y el asesoramiento.
PREMISAS A TENER EN CUENTA
Prevenir la aparición del dolor
Individualizar las dosis
Elegir cuidadosamente la vía más idónea
Valoración continua del dolor para verificar eficacia del tratamiento
RESPONSABILIDADES ENFERMERAS EN EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Detectar la eficacia de la pauta de analgesia y las dosis extras
Preparación y administración del tratamiento
Detectar la necesidad de analgesia, de aumento o cambio de pauta
Supervisar y facilitar el cumplimiento del tratamiento
Detectar los efectos secundarios de forma temprana
Informar al resto del equipo de los cambios, complicaciones
Dar información y educación sanitaria al paciente y familia
NORMAS GENERALES DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR
Tratamiento precoz
Evaluar la etiología del dolor, intensidad y su repercusión funcional
Individualizar el fármaco y sus dosis, según el tipo de dolor y características del paciente
Utilizar la vía oral como primera elección
Pauta analgésica las 24 horas
Prevenir los efectos secundarios
Seguimiento periódico con evaluación permanente del dolor y repercusión de la medicación
Escalar dosis y fármacos según el protocolo de la OMS
Enviar a los enfermos que no responden a fármacos estándar a una unidad del dolor
3.9.3. TERAPIAS INVASIVAS
Bloqueo nervioso: Interrupción temporal o permanente de la transmisión del dolor, con anestésicos locales
o fármacos neurolíticos.
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Intervenciones quirúrgicas:
Implantación de sistemas de infusión de fármacos
Intervenciones quirúrgicas. Técnicas neuroablativas:
- Neurectomía
- Rizotomías
- Simpatectomía
3.9.4. TERAPIAS NO INVASIVAS
Terapias físicas:
Estimulación cutánea
Grupo de técnicas que pueden utilizarse para el alivio del
dolor
Tienen un carácter paliativo, y mejoran el estado del
paciente, pero no sustituyen a los fármacos cuando el dolor
es intenso
Tipos:
- Masaje superficial
- Presión
- Vibración
- Aplicación de calor
- Aplicación de frio
- Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET)
Medidas Ambientales, Organizativas y de Relación:
Creación de un Ambiente Terapéutico
Establecimiento de una Relación Terapéutica
MASAJE SUPERFICIAL
Tiene efecto tranquilizante y relajante de la musculatura. Mejora la circulación sanguínea.
PRESIÓN
Puntos gatillo: son determinadas zonas limitadas e hiperirritables, sensibles a la presión y que tras su
estimulación pueden dar lugar a un alivio.
VIBRACIÓN
Masaje con vibradores eléctricas.
APLICACIÓN DE CALOR
Acciones:
- Reduce la contracción muscular
- Mejora la rigidez de las articulaciones
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- Provoca vasodilatación cutánea, mejorando el flujo sanguíneo
- Disminuye el peristaltismo
Indicaciones:
- Espasmos musculares
- Artritis
- Dolor lumbar
- Dolor menstrual
- Favorecer la reabsorción de un hematoma después de la fase aguda
Contraindicaciones:
- Hemorragia
- Inflamación aguda
- Lesión articular aguda
- Enfermo inconsciente
APLICACIÓN DE FRIO
Efectos:
- Disminución de la inflamación
- Reducción de la hemorragia o edema por vasoconstricción
- Disminución de la sensibilidad cutánea. Efecto anestésico sobre la piel
- Aumento del movimiento peristáltico
Indicaciones:
- Lesiones articulares en la fase aguda
- Procesos inflamatorios en fase aguda
- Hematomas y contusiones
- Cefaleas
- Quemaduras menores
Contraindicaciones:
- Procesos inflamatorios en fase de resolución
- Dolores abdominales tipo cólico
- No aplicar nunca sobre la piel directamente
ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA TRANSCUTÁNEA
Aplicación de corriente eléctrica de bajo voltaje sobre la piel mediante la colocación de un unos
electrodos.
¿Cómo actúa?:
- Teoría del control de compuerta
- Aumento de la secreción de endorfinas y encefalinas del propio organismo
Indicaciones:
- Prácticamente ilimitadas
Contraindicaciones:
- En el útero de una mujer embarazada
- En los senos carotideos
- En pacientes con marcapasos cardiacos
- No colocar los electrodos sobre la piel lesionada
- No colocar en el tórax de pacientes cardiópatas
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- No colocar en la cabeza o en el cuello de pacientes con crisis convulsivas
TERAPIAS COGNITIVAS
- Distracción
- Hipnosis
- Imaginería
- Relajación
3.9.5. OTROS MÉTODOS PARA CONTROLAR EL DOLOR
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES (RELACIONADAS CON EL PENSAMIENTO Y LA CONDUCTA)
1. Relajación
2. Pensamiento dirigido
3. Educación del paciente
4. Apoyo psicológico
5. Grupos de apoyo y orientación
LA RESPIRACIÓN COMO FACTOR DE RELAJACIÓN
3 tipos de respiraciones: superior o clavicular, media o costal e inferior o abdominal. Respiración total o
completa.
La respiración tiene un lenguaje. Es el único ritmo natural del organismo que su control puede ser
consciente y voluntario.
TÉCNICAS DE RELAJACIÓN
Ejercicios que pueden ayudar a aliviar el dolor:
- Respiración lenta y rítmica
- Contacto físico simple, masaje o calor
- Experiencias pasadas agradables
- Escuchar música de forma activa
3.10. PLAN DE CUIDADOS
3.10.1. OBJETIVOS PARA LA ENFERMERA EN EL DOLOR
Eliminar o disminuir el estímulo que origina
el dolor
• Medidas de comodidad
• Satisfacción de las necesidades fisiológicas
• Asegurar el descanso y el sueño
Aliviar el dolor
• Técnicas físicas
• Técnicas cognitivas
• Técnicas farmacológicas
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3.10.2. PLAN DE CUIDADOS PARA EL DOLOR AGUDO
Diagnostico enfermero: Dolor Agudo
Relacionado con:
- Agentes lesivos biológicos, químicos, físicos o psicológicos
Manifestado por:
- Comunicación verbal o codificada de dolor
- Observación de respuestas autónomas u otros signos indicadores de dolor
- Trastornos del sueño, de la atención, del apetito
- Centrar la atención en sí mismo
VALORACIÓN ESPECÍFICA
- Características del dolor
- Grado de interferencia en la vida cotidiana
- Características personales o circunstancias que pueden influir en la percepción o reacción al dolor
- Ideas sobre el uso de analgésicos
- Formas de expresar el dolor
- Capacidad para comunicarlo
- Adaptación fisiológica al dolor
- Actitud de la familia
- Repercusión en la vida diaria y familiar
- Intentar determinar con evidencias de dolor la negación de la persona al mismo
- Experiencias anteriores
- Medios farmacológicos y no farmacológicos usados y eficacia de los mismos
- Consumo de alcohol o drogas ilegales
- Determinar la forma en que expresa el dolor, si el enfermo no puede o no sabe comunicarse
CRITERIOS DE RESULTADO
La persona:
- Expresará disminución o desaparición de dolor
- Identificará los factores desencadenantes y agravantes del dolor
- Explicará cómo disminuir los factores identificados
- Demostrará habilidad en la aplicación de técnicas invasivas o no para aliviar el dolor
- Pactará el seguimiento del plan de cuidados
CUIDADOS ENFERMEROS
Ayudar al paciente a tolerar el dolor
• Establecer relación terapeútica
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3.10.3. PLAN DE CUIDADOS PARA EL DOLOR CRÓNICO
Diagnostico enfermero: Dolor Crónico
Relacionado con:
- Incapacidad física o psicosocial crónica
Manifestado por:
- Comunicación verbal o codificada de dolor
- Observación de respuestas autónomas u otros signos indicadores de dolor
- Trastornos del sueño, de la atención, del apetito
- Centrar la atención en sí mismo
- Depresión
- Deterioro de las actividades de la vida diaria y relaciones sociales
VALORACIÓN ESPECÍFICA
- Características del dolor: calidad, intensidad, inicio, duración, ritmo, etc.
- Patrón de aparición del dolor en las 24h.
- Grado de interferencia en la vida cotidiana
- Actitud de la persona y de la familia frente al dolor
- Capacidad para comunicarlo y formas en que lo hace
- Características personales o circunstancias que pueden influir en la percepción o reacción al dolor
- Riesgo de suicidio
- Ideas sobre el uso de analgésicos (adicción a los narcóticos)
- Capacidad de la persona para seguir las recomendaciones sin ayuda
- Medicamentos prescritos o no que toma habitualmente
- Consumo de alcohol o drogas ilegales
- Recursos personales, familiares y sociales con los que cuenta
CRITERIOS DE RESULTADO
La persona:
Vida diaria
• Determinar sistema de medir intensidad del dolor
• Valorar regularmente la eficacia terapéutica
• Diseñar conjuntamente estrategias Para minimizar interferencias en la vida diaria por el dolor
• Ofrecer la posibilidad de usar medidas no farmacológicas, sin imponerlas, notificarlas al resto del equipo y familia
• Proporcionar información para reducir el estrés y control del dolor
• Aconsejar revisar con el medico otros tratamientos
• Fomentar la colaboración de los miembros de la familia
Educación para la salud
•Valorar la conveniencia de explicar o demostrar:
• Diferencia entre analgésicos, narcóticos y no narcóticos
• Diferencia entre tolerancia, dependencia y adicción
• Uso correcto de los analgésicos
• Signos y síntomas de efectos secundarios de los narcóticos
• Técnicas de relajación, distracción, visualización
• Técnicas de aplicación terapéutica de frio, calor, estimulación cutánea, masajes, etc.
Medio ambiente terpeutico
• Creer de forma clara e inequívoca en la existencia del dolor tal como la persona lo describe
• No emplear placebos
• Fomentar la expresión de dolor
• Respetar el silencio y deseos de soledad
• Reconocer el esfuerzo hecho en el uso de medidas no farmacológicas
20 | Jose Mª Carmona
- Expresará disminución o desaparición de dolor o el alargamiento de periodos indoloros
- Identificará las medidas terapéuticas que son eficaces
- Planificará los cambios de estilo de vida adecuados para disminuir o eliminar los factores causantes
o agravantes de dolor
- Relacionará el efecto de las medidas terapéuticas con las mejoras en las actividades de la vida
diaria
- Demostrará habilidad en la aplicación de técnicas invasivas o no para aliviar el dolor
- Integrará los cambios acordados en la vida cotidiana
CUIDADOS ENFERMEROS
3.10.4. A MODO DE REFLEXIÓN
Los pacientes cuyo dolor no es tratado o reciben un abordaje insuficiente pueden experimentar:
- Ansiedad
- Miedo
- Enfado
- Depresión
- Disfunción cognitiva
La calidad del encuentro “enfermera-paciente” determina la eficacia de los cuidados
Necesita ser creído y no que se interprete como una queja
Necesitan que el dolor se considere significativo y que se comprenda la
capacidad que tiene para alterar la vida de la persona
Mostrar interés por el paciente y por ayudarle en aliviar y/o tolerar el dolor no aliviado
Aclarar las responsabilidades del paciente en el alivio del dolor
Incorporar las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas en el plan de cuidados
El paciente debe recibir apoyo en todo el proceso para que sea efectivo
Vida diaria
• Determinar sistema de medir intensidad del dolor
• Controlar los factores ambientales que pueden influir en la percepción dolorosa
• Valorar regularmente la eficacia terapéutica
• Ofrecer la posibilidad de usar medidas no farmacológicas, sin imponerlas, notificarlas al resto del equipo y familia
• Aconsejar revisar con el medico otros tratamientos
• Discutir la necesidad de no convertir el dolor en el centro de su vida y diseñar conjuntamente estrategias para conseguirlo
• Organizar la vida diaria evitando las actividades que provocan dolor
• Estimular la colaboración de la familia
Educación para la salud
•Valorar la conveniencia de explicar o demostrar:
• Diferencia entre analgésicos, narcóticos y no narcóticos
• Diferencia entre tolerancia, dependencia y adicción
• Uso correcto de los analgésicos y formas de reajustar las dosis
• Efectos secundarios de los narcóticos, forma de reducirlos y evitarlos
• Relación entre dolor y depresión o ansiedad
• Uso de medidas no farmacológicas
Medio ambiente terpeutico
• El cuidado de los pacientes con dolor crónico puede ser agotador. Sensación de frustración ante las dificultades de control
• Creer de forma clara e inequívoca en la existencia del dolor tal como la persona lo describe
• No emplear placebos
• Permitir la expresión de dolor
• Reconocer el esfuerzo hecho en el uso de medidas no farmacológicas
• Asegurar a la persona que no la abandonaremos
Jose Mª Carmona | 21
BENEFICIOS DE UN MANEJO EFICAZ DEL DOLOR
Reducción del estrés hormonal y metabólico
Reducción de la morbilidad y de las complicaciones postoperatorias
Permite adelantar el alta hospitalaria
Coste-eficacia y menor impacto sobre recursos
Mejores puntuaciones en cuanto a calidad de vida y satisfacción del paciente
El futuro: Ofrecer confort o bienestar a los pacientes
El concepto: Estado de ausencia de ansiedad, dolor o sufrimiento y en el que todas las necesidades
físicas están satisfechas
Unidades de Dolor agudo y crónico (UDA)
“El dolor es el más urgente de los síntomas”. H. K. Beecher.
“El dolor que se calla es el más doloroso”. Racine.