TÉCNICAS MÁS HABITUALES TÉCNICAS MÁS HABITUALES
EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA.EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA.
REVISIÓN.REVISIÓN.
Borja GómezBorja Gómez
Objetivos de esta sesiónObjetivos de esta sesiónRevisión de las técnicas y
procedimientos más habituales en Urgencias de Pediatría
◦Indicaciones y contraindicaciones◦Protocolos de analgesia / sedación◦Material necesario◦Técnica◦Puntos de interés práctico
Técnicas que se realizan en Técnicas que se realizan en un Servicio de Urgencias de un Servicio de Urgencias de PediatríaPediatría Oxigenoterapia Aspiración de
secreciones Canalización de vía
periférica Sondaje uretral Punción suprapúbica Sondaje nasogástrico Reparación de heridas Drenaje de absceso Drenaje de hematoma
subungueal Extracción de cuerpos
extraños Curas de quemaduras
Punción lumbar Artrocentesis Toracocentesis Inmovilización con
férulas semirrígidas Reducción de pronación
dolorosa Reducción de hernia
inguinal Reducción de
parafimosis Tinción con fluoresceína Técnicas específicas de
RCP◦ Intubación◦ Punción intraósea◦ Desfibrilación
PUNCIÓN LUMBARPUNCIÓN LUMBAR
Punción lumbar - Punción lumbar - IndicacionesIndicacionesDiagnósticas:
◦Meningitis◦Encefalitis◦Hemorragia subaracnoidea◦Síndrome de Guillain-Barré◦Tumores y metástasis del SNC◦Medición de PIC
Terapéuticas◦Administración de fármacos◦Extracción de LCR
Punción lumbar - Punción lumbar - ContraindicacionesContraindicacionesInestabilidad hemodinámicaAumento de la PIC
◦absoluta si evidencia de lesión ocupante de espacio
◦Relativa si síntomas leves de HTIC, clara sospecha de infección de SNC e imposibilidad de realizar TAC Aguja muy fina, postura lateral en
Trendelenburg y extracción de mínima cantidad de LCR (1-2 mm)
Infección de tejido cercanoCoagulopatía: ¿valor límite?Lesión espinal traumática
(inmovilización)
Punción lumbar - Protocolo Punción lumbar - Protocolo analgesia-sedaciónanalgesia-sedaciónAnalgesia:
◦EMLA◦Alternativas: cloruro de etilo,
lidocaína subcutáneaSedación:
◦Sedación no farmacológica◦Óxido nitroso◦Midazolam oral/iv
Punción lumbar - MaterialPunción lumbar - Material Material para asepsia:
◦ Guantes estériles◦ Mascarilla◦ Gasas estériles◦ Paño quirúrgico◦ Agente antiséptico: povidona yodada
Material para analgesia / sedación:◦ Crema EMLA◦ Lidocaína 1% (sin adrenalina; tamponada con BiNa)◦ Si se precisa: óxido nitroso, midazolam
Material para la técnica:◦ Agujas de punción lumbar con fiador (20-22G)◦ Palomilla en recién nacidos◦ Tres tubos estériles transparentes◦ Apósito estéril
Punción lumbar - TécnicaPunción lumbar - TécnicaInformar del procedimientoEMLA una hora antes. Sedación si
precisaColocación correcta del pacienteLavado de manos y guantes estérilesPaño estéril bajo el pacienteLimpieza de zona con antisépticoLocalización del punto de punción(Lidocaína local al 1%. Esperar un
minuto)
Punción lumbar - Técnica Punción lumbar - Técnica IIIIIntroducir aguja con fiador,
avanzando lentamente◦Paralela a apófisis espinosas◦Ligeramente inclinada hacia arriba◦Percibir duramadre (difícil en recién
nacidos)Retirar fiadorExtraer LCR (3 tubos de 1 ml)Reintroducir fiador y retirar agujaComprimir 3-5 minutos
Punción lumbar - Punción lumbar - ProblemasProblemasNo progresión de aguja
Corregir postura del niño o dirección de la aguja
Punción traumática extraer mínimamente y ver si se aclara si no, retirar e intentar en espacio
superiorPunción fallida / deja de salir LCR
rotar 90º si presión baja, pedir al niño que tosa
Punción lumbar - Punción lumbar - ComplicacionesComplicacionesCefalea postpunción
◦Predominio en niños mayores y con agujas gruesas
◦Puede durar hasta 1-2 semanas◦Reposo 2 horas en decúbito y leve
Trendelenburg◦Tratamiento: hidratación, reposo y
paracetamolDolor radicular, dolor de espaldaRaras pero graves: infección meníngea,
herniación cerebral, hematoma subdural o epidural
ARTROCENTESISARTROCENTESIS
Artrocentesis - Artrocentesis - IndicacionesIndicacionesDiag diferencial de una artritisDiagnóstico de fractura o lesión
ligamentosaInfiltración de fármacosEvacuación de derrames
En artritis séptica de cadera y hombro está indicado el drenaje quirúrgico con desbridamiento
Artrocentesis - Artrocentesis - ContraindicacionesContraindicacionesInfección localBacteriemia asociadaCoagulopatíaFractura periarticular
Artrocentesis - Protocolo Artrocentesis - Protocolo analgesia-sedaciónanalgesia-sedaciónAnalgesia:
◦EMLA◦Lidocaína subcutánea
Sedación:◦Sedación no farmacológica◦Óxido nitroso◦Midazolam oral/iv
Artrocentesis - MaterialArtrocentesis - MaterialMaterial para asepsia:
◦ Guantes estériles◦ Gasas estériles◦ Agente antiséptico: povidona yodada◦ Paño quirúrgico
Material para analgesia / sedación:◦ Crema EMLA y apósito transparente◦ Lidocaína 1%◦ Si se precisa: óxido nitroso, midazolam
Material para la técnica:◦ Agujas (18, 21 y 25 G)◦ Jeringas estériles (5, 10 y 20 ml)◦ Tubos estériles
Artrocentesis - TécnicaArtrocentesis - TécnicaInformar de la técnicaProtocolo de analgesia-sedaciónPostura:
◦Decúbito supino, rodilla extendida
Limpieza con povidona yodadaRetirar povidona con alcohol(Anestésico local)Localizar sitio de punción
Artrocentesis - Técnica (II)Artrocentesis - Técnica (II)Decúbito supinoRodilla extendidaCara lateral externa, un poco por debajo de la parte media de la rótulaInclinación de unos 15ºIntroducir aguja aspirandoPosteriormente, si es posible,
inmovilizar
Artrocentesis – Líquido articularLíquido articular
Normal
Séptica
Inflamatoria
Traumática
TBC
Aspecto Claro, amarillo
Turbio Turbio Claro, turbio o hemorrágico
Turbio
Leucocitos (/mm3)
0-200 10.000-250.000
200-80.000 50-4.000 2.500-100.000
PMN (%) <10% >90% 50-80% <30% >60%
Glucosa sinovial/sangre (mg/dl)
No diferencia
<30 30-50 No diferencia
40-70
Artrocentesis - rendimientoGram:
◦ Sensibilidad global 30%◦ Gram (+): 50-70%◦ Gram (-): baja
Cultivo:◦ Sensibilidad global: 67%◦ Mayor en no gonocócica que en
gonocócica◦ Brucella: requiere medio especial
En el rendimiento influye la rapidez con que se cultive la muestra desde
la extracción
TORACOCENTESISTORACOCENTESIS
Toracocentesis - Toracocentesis - IndicacionesIndicacionesNeumotórax a tensiónCompromiso respiratorio por:
◦Derrame grande◦Neumotórax grande
Obtención de líquido pleural para su análisis en derrames pleurales◦Indicado si grosor > 1 cm en
radiografía de decúbito lateralEcografía: localización, tabiques,…
Toracocentesis - Toracocentesis - ContraindicacionesContraindicacionesLa mayoría relativas:
◦Coagulopatía◦Infección cutánea en el sitio de
punción◦Empiema tuberculoso
No indicada si cantidad mínima de neumotórax o derrame sin repercusión
respiratoria
Toracocentesis - Protocolo Toracocentesis - Protocolo analgesia-sedaciónanalgesia-sedaciónAnestesia local:
◦Lidocaína sc / EMLAKetamina iv / imMidazolam + fentanilo
Drenaje de neumotórax - Drenaje de neumotórax - MaterialMaterialMaterial para asepsia:
◦ Guantes estériles◦ Mascarilla◦ Paños y gasas estériles◦ Agente antiséptico: povidona yodada
Material para analgesia / sedación:◦ Anestésico local: lidocaína 1-2%◦ Ketamina / midazolam
Material para la técnica:◦ Agujas de 23-25 G (administración de
anestesia)◦ Agujas de 21 G o Angiocatéter 14-16 G◦ Jeringas de 2-5 ml y jeringa de 20-30 ml◦ Sello de agua
Drenaje de neumotórax - Drenaje de neumotórax - TécnicaTécnicaNeumotórax a tensión:
◦ToracocentesisNeumotórax abierto / aspirativo:
◦Sellar herida con gasa vaselinada por tres de sus lados
Neumotórax simple◦Si compromiso respiratorio: toracocentesis◦Si no compromiso respiratorio:
O2 y observación si primer episodio de neumotórax espontáneo primario de pequeño tamaño
Tubo de drenaje si neumotórax espontáneo primario de gran tamaño, neumotórax secundario o recidivante
Drenaje de neumotórax - Drenaje de neumotórax - Técnica IITécnica IIInformar de la técnicaMonitorización FC, Sat O2 y TA. Acceso venoso. O2 suplementario
Protocolo de analgesia – sedaciónPostura:
◦Paciente en decúbito supino; cabecera a 30º
Antiséptico; campo estéril; anestésico local
Drenaje de neumotórax - Drenaje de neumotórax - Técnica IIITécnica III Abordaje:
◦ 2º EIC línea medioclavicular ó 4º EIC línea medioaxilar. Borde superior de costilla
Con aguja:◦ Punción con aguja 21 G conectada a jeringa de 30ml con 1-2 ml de SSF◦ Aspirar a medida que se avanza hasta notar
burbujeo◦ Conectar a sello de agua mediante alargadera
Con angiocatéter:◦ Pequeña incisión con bisturí◦ Punción con angiocatéter de 14-16G conectado a
jeringa◦ Al llegar a espacio pleural, avanzar catéter, retirar
aguja y conectar a sello de agua
Punción de derame - Punción de derame - MaterialMaterial Material para asepsia:
◦ Guantes estériles◦ Mascarilla◦ Paños y gasas estériles◦ Agente antiséptico: povidona yodada
Material para analgesia / sedación:◦ Anestésico local: lidocaína 1-2%◦ Ketamina / midazolam
Material para la técnica:◦ Agujas de 23-25 G (administración de anestesia) ◦ Agujas de 18-21 G o Angiocatéteres 14-16 G◦ Jeringa de 2-5 ml y jeringa de 20 ml◦ Jeringas para gasometría (heparinizada), citoquimia
y cultivo◦ Llave de 3 pasos
Punción de derrame - Punción de derrame - TécnicaTécnicaInformar de la técnicaLocalizar derrame mediante ecografíaMonitorización FC, Sat O2 y TA.
Acceso venoso. O2 suplementarioProtocolo de analgesia – sedaciónPostura:
◦Paciente sentado, brazos levantados sobre camilla
Antiséptico, campo estéril, anestésico local
Punción de derrame - Punción de derrame - Técnica IITécnica IIAbordaje:
◦ 7º EIC línea escapular media. Borde superior de costilla◦ 4º-5º EIC línea axilar posterior si tumbado
Introducir anestésico con aguja de 23-25 G, aspirando e inyectando
alternativamentePunción con aguja 21 G conectada a
jeringa de 20-30 ml, aspirando a medida que se avanza
Repartir líquido obtenido para análisis bioquímico y microbiológico
Retirar aguja; apósito; control Rx
Clasificación del derrame Clasificación del derrame pleuralpleural
Grosor máximo en Rx decúbito lateral < 10 mm
> 10 mm
Glu >40 mg/dl Glu <40 mg/dl
pH >7,2 pH 7-7,2 pH <7
Si gram líquido positivo (complicado simple) o pus (empiema): drenaje pleural
DP no significativo
DP no complicado
DP complicado leve
DP complicado simple
ATB
ATBATB +
toracocentesis seriadas
ATB + drenaje pleural
TORACOCENTESIS
Toracocentesis - Toracocentesis - ComplicacionesComplicacionesNeumotórax (11-30%)
◦Experiencia◦Control ecográfico◦Paciente sedado y/o colaborador
Lesión paquete vasculonervioso intercostal
Lesión hepática / esplénicaNo drenar rápidamente volúmenes grandes: riesgo de
reexpansión rápida del pulmón colapsado
REPARACIÓN DE REPARACIÓN DE HERIDASHERIDAS
Heridas - Pasos previos a la Heridas - Pasos previos a la reparaciónreparaciónHemostasiaInformar y preparar al niñoAnestesia: permitirá limpiar y explorar más
cómodamenteIrrigación: la acción que más reduce la
contaminación bacteriana y el riesgo de infección◦ Limpieza frotando sólo si gran contaminación
Exploración: afectación de estructuras profundas, presencia de cuerpos extraños, sensibilidad◦ NO rasurar. Si necesario, cortar con tijera◦ Valorar pruebas de imagen
Retirada de tejido desvitalizado o contaminado
Heridas - “Periodo de oro”Heridas - “Periodo de oro”Tiempo en el que una herida
puede ser reparada con seguridad. Depende de diversos factores, aceptándose como norma general 6-8 horas (varía de 3 horas en heridas contaminadas en pie a 24 horas en heridas limpias de la cara)
Heridas - Tiempos de Heridas - Tiempos de cierrecierreCierre primario: heridas
relativamente limpias y no contaminadas, con mínima pérdida de sustancia y desvitalización
Cierre secundario: infarto cutáneo, úlcera, absceso, herida por punción, algunas mordeduras, secundarias a quemaduras.
Cierre terciario (primario retrasado): heridas en que se ha superado el “periodo de oro”, heridas muy contaminadas, heridas de bala.
Heridas- Factores que Heridas- Factores que influyen en la curacióninfluyen en la curación
Mecanismo de producciónProfundidadRelación con líneas de tensión (>5 mm)LocalizaciónContaminaciónTensión de la sutura y habilidad del médicoDM, corticoides, malnutrición,…
Todas las heridas dejan cicatriz. Se precisa 6 meses para que disminuya la contracción
de la cicatriz y el remodelamiento del colágeno (protección solar total) y un año para que adquiera el aspecto definitivo.
Heridas - MaterialHeridas - Material Material para asepsia:
◦ Gasas estériles◦ Guantes estériles◦ Paño estéril◦ Agente antiséptico: povidona yodada
Material para analgesia y/o sedación:◦ LAT◦ Lidocaína◦ Si se precisa: óxido nitroso, midazolam,…
Material para la técnica:◦ Portagujas◦ Pinzas con dientes finos◦ Tijeras / Hoja bisturí◦ Aguja e hilo
Heridas - Selección de la Heridas - Selección de la anestesiaanestesiaAnestésicos tópicos:
◦Ventaja: aplicación indolora◦Más efectivos en cara y cuero
cabelludo que en tronco y extremidades por la mayor vascularización
◦Limitado a heridas de hasta 5 cm por riesgo de absorción
◦Contraindicado en dedos, nariz, orejas y pene por recibir irrigación de arterias terminales
◦No utilizar en mucosas◦Esperar 20-30 minutos. Área
anestesiada queda pálida
Heridas - Selección de la Heridas - Selección de la anestesia (II)anestesia (II)Anestésicos locales:
◦Lidocaína más rápido efecto de acción (3 min) y mayor duración (30-120 min) que bupivacaína
◦Añadir adrenalina en territorios muy vascularizados (cara, cuero cabelludo) o para prolongar acción (60-180 min). NO en dedos, pabellones auriculares,…
◦Métodos para reducir el dolor de la infiltración: Tamponada con bicarbonato (9 ml + 1 ml) Utilizar aguja fina Infiltrar a través de bordes de herida y luego si
precisa a través de piel anestesiada
Heridas - Selección de la Heridas - Selección de la anestesia (III)anestesia (III)Bloqueo regional:
◦Se inyecta el anestésico en el trayecto del tronco nervioso que inerva la zona Frente / scalp anterior: supraorbitario Labio superior: infraorbitario Labio inferior: infraoral Pabellón auricular: auriculotemporal,
auricular mayor y nervios occipitales Dedos: nervio digital
Bloqueo supraorbitarioBloqueo supraorbitario
Bloqueo infraorbitarioBloqueo infraorbitario
Bloqueo infraoralBloqueo infraoral
Bloqueo auriculotemporalBloqueo auriculotemporal
Bloqueo digitalBloqueo digital
Heridas - SedaciónHeridas - SedaciónMétodos no farmacológicosPaciente colaborador:
◦Óxido nitrosoPaciente no colaborador:
◦Midazolam oralSi necesidad de extracción de
cuerpo extraño puede ser necesario ketamina o midazolam + fentanilo
Heridas – Métodos de Heridas – Métodos de reparaciónreparaciónPegamento biológico:
cianocrilatosSuturaGrapas metálicasBandas adhesivas (steri-strips)
Heridas – Pegamento Heridas – Pegamento biológicobiológicoVentajas:
◦Aplicación rápida (30-60 s) y no dolorosa◦No necesita ser retirado◦Resultado cosmético similar al obtenido
mediante sutura◦La tasa de infección es menor que con
suturaIndicaciones:
◦Herida reciente, dentro del “periodo de oro”
◦No a tensión, bordes fáciles de aproximar◦Bordes limpios y sin hemorragia◦Asegurar control del adhesivo
Heridas – Pegamento Heridas – Pegamento biológico (II)biológico (II)No utilizar:
◦ Heridas profundas◦ Heridas infectadas◦ Mordeduras◦ Zonas con vello◦ Mucosas◦ Zonas a tensión
Posibles complicaciones:◦ Dehiscencia o retirada de la película por
parte del niño; pueden suturarse de forma diferida sin problemas
◦ Reacción de cuerpo extraño por entrada en tejido
◦ Afectación de piel sana, ojo, …
Heridas – Pegamento Heridas – Pegamento biológico (III)biológico (III)Aplicación:
◦Preparación habitual; hemostasia adecuada
◦Colocación adecuada del paciente; prevenir derrame de pegamento a otras zonas y proteger éstas en caso necesario.
◦Comprimir cartucho y romper ampolla de cristal
◦Unir bordes de herida◦Aplicar 3 capas; margen de 5-10 mm;
mantener aproximación de bordes 30-60 seg; no presión excesiva
◦Esperar 3-5 min antes de cubrir◦Recomendar no mojar en 4 horas; luego se
permite secando suavemente
Heridas – Bandas Heridas – Bandas adhesivasadhesivasVentajas:
◦Aplicación rápida y no dolorosa◦Aplicación por personal no médico◦No necesidad de ser retirado en centro
médico◦Menor riesgo de infección
Indicaciones: herida lineal, superficial, no a tensión (frente, región malar, tórax, área no articulares de extremidades)
Se aumenta el tiempo de adhesión si se aplica adhesivo fuera de la herida
No se puede mojar
Heridas - Grapas Heridas - Grapas metálicasmetálicasVentajas (vs sutura):
◦ Mayor rapidez de aplicación◦ Menor reacción inflamatoria y riesgo de
infección◦ Similar resultado estético en heridas
seleccionadas (cuero cabelludo, cuello, tronco, brazo, antebrazo, nalgas y piernas)
Desventajas (vs sutura)◦ Mayor desperdicio de material (se compensa
por menor tiempo empleado y menor material)◦ Retirada más molesta
Indicaciones: herida lineal, superficial en cuero cabelludo (tronco y extremidades)
No apretar en exceso la grapadora sobre la piel
Heridas - SuturasHeridas - SuturasTipos de aguja:
◦ Redonda: en tejidos blandos y delicados◦ Triangular: puede ser necesaria en zonas de piel
gruesaTipos de hilo:
◦ No reabsorbible Trenzada (seda; Mersilk®): mayor flexibilidad, menor
riesgo de desgarro de piel, mayor riesgo teórico de infección
Monofilamento (nylon; Ethilon®)◦ Reabsorbible (poliglicano; Vicryl®): para uso
interno y recomendado también en labiosTipos de unión aguja-hilo:
◦ Traumática: hilo separado de aguja◦ Atraumática: hilo incorporado a la aguja; el más
utilizado
Heridas – Suturas (II)Heridas – Suturas (II) Principios en cierre de herida por sutura
◦ Cierre por planos◦ Eversión de bordes: las cicatrices tienden a retraerse
con el tiempo◦ Entrar en piel con ángulo de 90º◦ Correcta técnica de sujeción de portaagujas◦ En zonas de piel laxa (codo, dorso de mano), útil la
sutura vertical de colchonero: logra adecuada eversión de bordes. También útil para cierre profundo y superficial simultáneos
◦ Evitar excesiva tensión (importancia del primer nudo) para reducir riesgo de isquemia
◦ Si puntos profundos, el menor número necesario◦ A más puntos, menor tensión pero mayor riesgo de
infección y de marcas posteriores◦ Proximidad necesaria para que no haya separación
entre bordes; regla general misma separación que con borde de la herida
Heridas - MordedurasHeridas - MordedurasFactores de riesgo de complicaciones:
◦ Localización: mano, muñeca, pie, sobre articulación grande (riesgo de perforación), transfixiante (mejilla)
◦ Tipo de mordedura: por punción (irrigación difícil), aplastamiento de tejidos (típica de herbívoros), afectación de vasos o nervios
◦ Paciente: inmunodeprimido, diabético, terapia crónica con corticoides
◦ Especie: gato, humanoBajo riesgo:
◦ Localización: cara, automordedura (mucosa oral)
◦ Tipo de mordedura: amplias y limpias◦ Especie: roedor
Heridas - Mordeduras (II)Heridas - Mordeduras (II)Riesgo de infección:
◦Perro: 4-15%. Heridas suturadas en cara, tasa de 1-2 % de infección.
◦Gato: 17-50% .También posibilidad en arañazos
◦Roedores: baja incidencia de infección, pero pueden transmitir enfermedades.
◦Humano: 10-50%. Recientes estudios sugieren que la tasa de infección sea menor de la que se reporta clásicamente (salvo en manos), sobre todo en cara y orejas. Posible sesgo en estudios previos por retraso en la atención.
Heridas - Mordeduras (III)Heridas - Mordeduras (III) Perro:
◦ No suturar si >8 horas, mordedura por punción, mordedura en mano o factores de riesgo. En cara, dado el bajo riesgo de infección y las consecuencias estéticas, valorar suturar incluso pasadas 8 horas
Gato:◦ Mayor riesgo de infección y muchas de ellas son
punzantes; se recomienda en general no suturar. Irrigar y desbridar. Excepción: heridas amplias y limpias fuera de manos y pies.
Humano:◦ Clásicamente se ha recomendado no suturar.
Mordeduras en cara y mordeduras amplias en tronco y regiones proximales de extremidades pueden ser suturadas.
ATB: humanas, en mano, factores de riesgo, ¿gato? Profilaxis antirrábica: mofetas, mapaches, zorros,
murciélagos y otros carnívoros salvajes
RETIRADA DE RETIRADA DE CUERPOS EXTRAÑOSCUERPOS EXTRAÑOS
Cuerpo extraño cutáneoCuerpo extraño cutáneoInertes: no provocan inflamación, pero
pueden producir dolor o molestias (áreas que soportan peso o cerca de articulaciones). Valorar individualmente.◦ Metales oxidables pueden producir leve
respuesta inflamatoria◦ Si contiene plomo (bala), infrecuente la
intoxicación por absorción. Remitir si síntomas.◦ Cristal: inerte pero casi siempre sintomático,
salvo fragmentos mínimos◦ Grafito (lápiz): puede producir “tatuaje” y
acompañarse de astillas de madera.Orgánicos: pueden producir respuesta
infamatoria, infección, granuloma de cuerpo extraño. Deben ser retirados siempre.
Cuerpo extraño cutáneo Cuerpo extraño cutáneo (II)(II)Revisar herida pasando dedo o
una pinza por interior de herida (anestesiada) o zona sospechosa.
Alto grado de sospecha en heridas producidas por cristal y en aquellas en manos, pies y cara.
En planta de pie, baja probabilidad de éxito. Mayor riesgo además de infección
Cuerpo extraño cutáneo Cuerpo extraño cutáneo (III)(III)Radiografía simple
◦Todos los cristales son radioopacos, pero la visibilidad varía de un cristal a otro
◦Madera visible en un 15% Objetos de madera pueden verse sobre todo si
tienen capa de pintura. ◦El grafito es visible.◦Espinas y objetos de plástico (en su
mayoría) no visiblesEcografía:
◦Útil en objetos de plástico, espinas o madera
◦En ocasiones necesaria para la extracción
Cuerpo extraño cutáneo Cuerpo extraño cutáneo (IV)(IV)Extracción:
◦Objetos que sobresalen a través de piel: no extraer directamente si espina o astilla. Incisión pequeña y paralela a la dirección del cuerpo extraño. Valorar luego sutura.
◦Bajo la uña: bloqueo digital. Valorar corte de borde de uña en forma de V para ampliar campo.
◦Espinas: si gran número, puede ser útil aplicar pegamento sobre gasa y realizar “peeling” con él
Cuerpo extraño cutáneo Cuerpo extraño cutáneo (V)(V)Anzuelos:
◦Retirada retrógrada: anzuelo con gancho pequeño y mínimamente introducido en piel Pequeña incisión a nivel de región
cóncava de anzuelo Tracción con hilo (seda 0) Técnica de cobertura del gancho
◦Retirada anterógrada: anzuelo con gancho grande o profundo en piel
Cuerpo extraño nasalCuerpo extraño nasalNO si ha penetrado en bóveda
craneal, ha producido daño tisular o hay riesgo importante de aspiración
Se precisa una buena fuente de luz (ideal: lámpara de cabeza)
Sedación no farmacológica / farmacológica (óxido nitroso, midazolam)
Lidocaína tópica + vasoconstrictor
Cuerpo extraño nasal (II)Cuerpo extraño nasal (II)Técnicas:
◦Extracción directa mediante sonda (clip desdoblado en su defecto)
◦Extracción directa mediante punta de sonda impregnada con pegamento biológico
◦Extracción con presión positiva: Niño colaborador: sonándose Niño pequeño: insuflación con bolsa
autoinflable a través de mascarilla cubriendo sólo la boca
◦Extracción con imanes si objeto metálico
Cuerpo extraño óticoCuerpo extraño óticoValorar interconsulta a ORL si:
◦Daño tisular asociado◦Cuerpo extraño enclavado en CAE o tímpano◦Largo tiempo de evolución◦No disponer de material o personal adecuado◦Localización profunda (1/3 medio o interno
de CAE)◦Bordes lisos o cortantes◦Fracaso del primer intento
Buena fuente de luzSedación no farmacológica /
farmacológica (óxido nitroso, midazolam)
Cuerpo extraño ótico (II)Cuerpo extraño ótico (II)Técnicas:
◦Extracción directa con sonda adecuada◦Extracción con irrigación suave del CAE
con agua a temperatura corporal o solución salina NO si pila u objeto higroscópico
◦Extracción directa mediante punta de sonda impregnada en pegamento biológico
◦Si insecto vivo: aceite previamenteTras la extracción, revisar el otro
CAE y las fosas nasales
Cuerpo extraño Cuerpo extraño conjuntivalconjuntivalHabitualmente localizados bajo párpado
superiorSedación no farmacológica /
farmacológica (óxido nitroso, midazolam)Anestesia con tetracaína tópicaPara evertir párpado superior:
◦ Hacerle mirar hacia abajo◦ Utilizar depresor lingual, hemosteta o similar para evertir sobre él
Técnicas:◦ Irrigación con suero◦ Retirada con hemosteta
OTRAS TÉCNICASOTRAS TÉCNICAS
Drenaje de abscesosDrenaje de abscesosTécnica:
◦ Valorar sedación (óx nitroso, midazolam)◦ Limpieza con povidona yodada◦ Infiltrar anestesia local, en tejido sano◦ Incisión, en zona de máxima fluctuación◦ Desbridar◦ Lavado con suero salino◦ Colocación de drenaje◦ Cura oclusiva◦ Analgesia◦ Retirar cura a las 24 horas. Retirar drenaje
cuando ceda el exudado.◦ ATB si celulitis, signos de afectación sistémica
o inmunodeprimido
Abscesos - Localizaciones Abscesos - Localizaciones especialesespecialesAbsceso en labio superior o triángulo
nasogeniano: ◦ riesgo de propagación de infección a seno
cavernoso. ATB.Absceso anorrectal:
◦ valorar por Cirugía. Sospecha si dolor perianal intenso y tacto rectal doloroso. DD con absceso en nalga.
Bhartolinitis: ◦ valorar por Ginecología
Si se sospecha un absceso pero no es clínicamente evidente, puede realizarse aspiración con aguja o ecografía para confirmación.
Drenaje de hematoma Drenaje de hematoma subunguealsubunguealSolicitar habitualmente Rx y
descartar avulsión del tendón extensor
Si uña no lesionada ni móvil, drenaje independientemente del tamaño o de la existencia de fractura de falange asociada.
Sólo retirada de la uña si está parcialmente avulsionada, rota o deformada
No se precisa ATB aunque asocie fractura si no se retira la uña.
Drenaje de hematoma Drenaje de hematoma subungueal (II)subungueal (II)Técnica:
◦Lo ideal: cauterizador eléctrico. Alternativa adecuada: clip calentado
◦Asegurarse de que no lleva uñas postizas o esmalte.
◦No precisa analgesia sistemática◦Aplicar cierta presión◦Suele precisar varias aplicaciones
por pérdida rápida de calor
Reducción hernia inguinalReducción hernia inguinalDefiniciones:
◦Reductible: protruye con esfuerzos pero se reintroducen con facilidad
◦Irreductible: el contenido herniario no puede ser reintroducido
◦Incarcerada: la irreeductibilidad se acompaña de un trastorno del transito intestinal, con cierto grado de obstrucción intestinal
◦Estrangulada: riesgo de necrosis por compromiso vascular e isquemia de la víscera herniada
Reducción de hernia Reducción de hernia inguinal (II)inguinal (II)Técnica:
◦Sólo contraindicada si signos de peritonitis◦Postura: decúbito supino, ligero
Trendelenburg◦Mano izquierda en anillo inguinal externo,
ligera presión hacia abajo◦Mano derecha abarcando y comprimiendo la
masa herniaria, empujando hacia el abdomen
◦Si no éxito, sedación con midazolam◦Si no éxito tras varios intentos (10 min),
consulta a Cirugía Infantil◦Tras reducción, observación y dieta absoluta
Reducción de parafimosisReducción de parafimosisTécnica:
◦Lubricante urológico en glande y área edematosa
◦Llenar guante con agua helada o hielo picado
◦ Invaginar dedo de guante e introducir pene en éste
◦Comprimir zona edematosa hacia base de pene
◦Fijar prepucio con segundo y tercer dedos de cada mano, traccionando
◦Comprimir glande con pulgares
EL PAPEL DE LOS EL PAPEL DE LOS PADRESPADRES
Los padres juegan un papel importante en el manejo del dolor de sus hijos y conocen mejor que nadie su actitud frente al mismo y sus miedos.
Como consecuencia, muchos padres desean permanecer junto a su hijo durante la realización de procedimientos dolorosos.
En contra…En contra…puede elevar la ansiedad tanto de los
padres como del personal asistencialposibilidad de que dificulten el
trabajo del equipo médico miedo de que se les acuse de
trastornos menores que suceden habitualmente.
Mayor reticencia del profesional:◦Nivel de sedoanalgesia inadecuado◦Nivel socioeconómico paterno bajo
A favor…A favor…eliminación de la ansiedad de
separación,mayor cooperación del niñoaumento de la satisfacción de los
padres al sentirse útiles en la atención a sus hijos
mayor satisfacción del personal en cuanto a la atención dada.
Revisiones recientes…Revisiones recientes…Niño
◦ resultados opuestos al valorar si se comportan mejor si están presentes los padres
◦En ocasiones se comportan peor pero vuelven más rápidamente a su estado basal
Padres◦mejor disposición si están presentes◦Menor ansiedad viendo un procedimiento
que imaginando cómo pudiera serPersonal sanitario
◦No aumento del número de errores◦No aumento de la ansiedad
Punción lumbar - PosturaPunción lumbar - PosturaCama en perfecta horizontalPaciente sentado
◦Miembros inferiores colgando◦Ap espinosas perpendiculares a horizontal◦Flexión de columna lumbar
Paciente en decúbito lateral◦Crestas ilíacas perpendiculares a
horizontal◦Almohada si niño mayor◦Rodillas flexionadas contra abdomen◦Derecho / izquierdo en función de
comodidad
Punción lumbar - Postura Punción lumbar - Postura (II)(II)Ventajas de realizar con paciente
sentado◦Mayor apertura de espacio interespinoso◦Mayor espacio subaracnoideo◦Especialmente indicada en recién nacidos y
lactantes pequeños Menor riesgo de compromiso respiratorio Evitar flexión excesiva de la cabeza
◦Si PL traumática, más posibilidades de éxito en segundo intento
Tasa de complicaciones no varía con postura
DL más adecuada para medir la PIC