Técnicas y maniobras de exploración neurológica
Raúl Gregg García Propedéu2ca Médica y Fisiopatología
Hospital General Dr. Manuel Gea González Grupo 3109. UNAM.
EXPLORACIÓN DE
PARES CRANEALES
NC I: NER
VIO OLFAT
ORIO
NC I: Nervio Olfatorio � La exploración se realiza para cada fosa nasal por separado.
� Se solicita al paciente que cierre los ojos y con un dedo ocluya una fosa nasal mientras se expone una sustancia frente a la fosa contralateral.
� El paciente deberá inhalar profundamente y contestar si huele o no, si el olor es agradable o desagradable y, por úl2mo, si lo iden2fica.
NC I: Nervio Olfatorio Las alteraciones del olfato pueden ser: � Anosmia: Ausencia de la olfacción. � Hiposmia: Elevación del umbral olfatorio discriminatorio (disminución del olfato).
� Parosmia: Percepción distorsionada de los olores. � Cacosmia: Percepción de malos olores. � Alucinaciones olfatorias: Percepción de olores sin que existan esXmulos olorosos.
� Hiperosmia: Exageración del olfato.
NC I: Nervio Olfatorio Las causas más frecuentes de alteraciones del olfato son el resfrío, secuelas quirúrgicas de tumores del SNC, trauma2smo craneoencefálico, enfermedades de las fosas nasales, enfermedad de Parkinson, uso de fármacos, o pueden ser de e2ología psicógena. En ciertos 2pos de epilepsias suelen aparecer alteraciones olfatorias paroxís2cas (crisis uncinadas), que son alucinaciones olfatorias debidas a la irritación del hipocampo.
NC II: NER
VIO ÓPT
ICO
NC II: Nervio ÓpIco La exploración del nervio óp2co consiste en: � Examen de agudeza visual. � Examen de visión de los colores.
� Campimetría. � Examen de fondo de ojo.
SE EVALÚA CADA OJO POR SEPARADO
Agudeza visual La agudeza visual se evalúa mediante opto2pos cons2tuidos por letras de imprenta o símbolos de tamaño decreciente de arriba hacia abajo, acompañados por una escala. Los opto2pos más frecuentes son el de Snellen (visión a distancia) y el de Jaeger (visión de cerca).
Agudeza visual
Agudeza visual Se coloca al paciente a 6 metros (20 ]) para evaluar la visión de lejos. Se pide al paciente que se tape un ojo con una tarjeta y que lea la línea impresa más fina posible. Se debe iden2ficar la línea más pequeña de letra impresa en la que el paciente reconozca más de la mitad de los opto2pos y registrar la agudeza visual designada al lado de esta línea. La agudeza visual se expresa con 2 números (p.e. 20/30) el primero indica la distancia del paciente al opto2po, y el segundo la distancia a la que un ojo normal puede leer esa línea de opto2pos.
Agudeza visual La disminución de la agudeza visual (ambliopía) se puede deber a defectos en la refracción de la luz (miopía/hipermetropía), defectos en la curvatura corneal (as2gma2smo), opacidad del cristalino (cataratas), alteraciones de la re2na (re2nopaXas). La ceguera o pérdida de la visión (amaurosis); puede estar originada por una lesión del nervio óp2co, de las vías o de la corteza visual.
Agudeza visual
Visión de los colores Las alteraciones de la visión de los colores
(discromatopsias) pueden ser detectadas mediante la u2lización de las tablas de Ishihara.
Consiste en solicitar al paciente que lea un número compuesto por puntos de dis2ntos colores distribuidos sobre un fondo también de puntos de colores. Los pacientes con alguna discromatopsia leen un número, mientras que los sujetos con visión cromá2ca normal leen otro.
Visión de los colores
Visión de los colores Las discromatopsias pueden ser congénitas
(daltonismo), o adquiridas por lesiones de la parte posterior de la vía visual (visión del color rojo) o en la capa de fotorreceptores de la re2na (visión del color azul).
La alteración cromá2ca siempre afecta la visión de dos colores opuestos: rojo y verde, o amarillo y azul.
Se denomina acromatopsia cuando los objetos se visualizan sin color (lesión occipital), metacromatopsia cuando los objetos se ven de un color diferente al real, y monocromatopsia cuando todo se ve de un mismo color.
Campimetría Examen de campo visual por confrontación:
El paciente y el médico se sientan enfrentados a una distancia de 50 cm, manteniendo los ojos a la misma altura. Se solicita al paciente que con una mano se tape un ojo, mientras el médico hace lo mismo con su ojo opuesto. Luego, el examinador desplaza la mano con el dedo índice extendido, desde afuera hacia el centro del campo visual, pidiéndole al paciente que indique cuándo comienza a verlo.
Campimetría Las alteraciones campimétricas se clasifican en: � Hemianopsias: El defecto compromete la mitad del campo visual. Cuando corresponde a lados homólogos se llama hemianopsia homónima; cuando involucra lados dis2ntos es una hemianopsia heterónima. Cuando la hemianopsia se sitúa por encima o por debajo del meridiano horizontal se llama al9tudinal.
� Cuadrantopsias: Cuando comprometen un cuadrante del campo visual (cuadrantopsia temporal superior).
Exploración de fondo de ojo El fondo de ojo es el único si2o donde se puede
observar en vivo el lecho vascular, lo que permite sacar conclusiones en cuanto al estado de los demás vasos en otros órganos y sistemas. Poder observar en forma directa el nervio óp2co hace posible realizar conclusiones diagnós2cas de enfermedades del SNC.
El examen de fondo de ojo que le compete al médico general corresponde a la técnica de o]almoscopia directa.
Exploración de fondo de ojo La papila se observa como un disco oval de color
rojo-‐amarillento o ligeramente rosado. Los vasos confluyen en ella y a través de ésta abandonan el n. óp2co. A par2r de la papila, es posible seguir el trayecto hacia fuera de los vasos re2nianos y observar los cruces arteriovenosos, sus bifurcaciones y calibre, y al mismo 2empo se debe observar el parénquima re2niano del polo posterior. Por úl2mo se indica al paciente que vea directamente la luz del o]almoscopio con fin de explorar el área macular.
NC III, IV, VI: OCU
LOMOTO
R TR
OCLEA
R Y AB
DUCE
NS
NC III, IV y VI: Oculomotor, troclear y abducens.
El nervio oculomotor inerva a todos los músculos extrínsecos del ojo, a excepción del oblicuo superior y el recto lateral; también inerva al m. elevador del párpado superior y, por medio de fibras parasimpá2cas, al músculo escnter de la pupila y al músculo ciliar.
El nervio troclear inerva al m. oblicuo superior, que desplaza al globo ocular hacia abajo y adentro.
El nervio abducens inerva al músculo recto lateral, que desplaza al globo ocular hacia fuera (abducción).
NC III, IV y VI: Oculomotor, troclear y abducens.
La alteración de alguno de los músculos extrínsecos del ojo produce diplopía, la que se hace más evidente al intentar mover los ojos en el plano del músculo paralizado.
El estrabismo es la desviación de uno o de ambos globos oculares, con la cabeza hacia el frente, y se debe a la ruptura del paralelismo de los ejes óp2cos, que puede ser divergente o convergente, y que ocasiona que las imágenes no se proyecten en puntos simétricos de la re2na (originando la diplopía).
NC III, IV y VI: Oculomotor, troclear y abducens.
Para explorar la mo2lidad de los músculos extraoculares se le solicita al paciente que siga con la mirada el dedo índice de la mano derecha del examinador, que se desplazará en sen2do ver2cal, horizontal y oblicuo, de izquierda a derecha, hacia arriba y abajo, para terminar formando una H.
Las parálisis oculares (o:almoplejias), pueden ser internas, cuando sólo está afectada la pupila; externas, cuando únicamente lo están los músculos extraoculares; y completas.
NC III, IV y VI: Oculomotor, troclear y abducens.
Parálisis completa del nervio oculomotor: se observa ptosis palpebral, desviación del globo ocular hacia abajo y afuera, midriasis y ausencia de reflejos pupilares. El paciente presenta estrabismo, diplopía y posturas anormales de la cabeza para compensar. Cuando este nervio está lesionado a nivel del seno cavernoso por lo general se asocia con lesión de los nervios troclear y abducens, así como de ramas sensi2vas del nervio V1.
Parálisis del Nervio Oculomotor
Parálisis del Nervio Abducens
MoIlidad ocular intrínseca Se explora valorando el tamaño y simetría
pupilar, así como los reflejos fotomotor, consensual y de acomodación de la pupila.
Tamaño y simetría pupilar. Valorar el grado de igualdad o desigualdad en tamaño de ambas pupilas. La diferencia en tamaño se conoce como anisocoria, que puede ser debida a dilatación de una pupila (midriasis) o contracción de la misma (miosis) con afectación unilateral o bilateral.
MoIlidad ocular intrínseca La anisocoria por midriasis se observa en hernias el uncus temporal y en parálisis completa del nervio oculomotor. La pupila normal presenta pequeñas contracciones y dilataciones fásicas que, cuando son visibles, se llaman hippus.
MoIlidad ocular intrínseca Reflejo fotomotor y consensual. Al iluminar cada uno de los ojos con una fuente de luz (lámpara o linterna) se comprueba la contracción pupilar del ojo iluminado (reflejo fotomotor) y del contralateral (reflejo consensual). Reflejo de acomodación. Después de mirar un objeto lejano, se fija la vista sobre uno próximo, se asiste a un cambio de midriasis por miosis.
NC V: NER
VIO TRIGÉM
INO
NC V: Nervio Trigémino Se trata de un nervio mixto que recoge la
sensibilidad de la cara y de las mucosas nasal y bucal. Asimismo, provee inervación motora a los músculos de la mas2cación (pterigoideos mediales y laterales, temporales y maseteros). Su exploración se divide en tres partes:
� Sensi2va. � Motora. � Refleja.
Exploración sensiIva del trigémino El tacto se examina con el pincel del mar2llo
neurológico o rozando la cara del paciente con los dedos del examinador. Se debe realizar de manera simétrica, a ambos lados, y en sen2do descendente.
De igual manera, pero con una aguja, se examina la sensibilidad dolorosa.
La sensibilidad térmica se puede evaluar con dos tubos de ensayo, uno con agua fría y otro con agua caliente.
Exploración motora del trigémino Se evalúan los músculos de la mas2cación por
inspección y palpación (tono y trofismo). Para evaluar la mo2lidad ac2va voluntaria se
pide al paciente que cierre la mandíbula, al mismo 2empo que se palpan los músculos maseteros y temporales, los cuales deben contraerse de manera bilateral. Para evaluar los músculos pterigoideos se debe pedir al paciente que realice movimientos de lateralización del la mandíbula.
Exploración refleja del trigémino Reflejo corneal: Tiene como vía aferente al trigémino y
eferente al facial. El reflejo se produce al tocar levemente la córnea con un hisopo de algodón. Como resultado normal se produce un parpadeo rápido bilateral.
Reflejo maseterino: Está integrado por una vía trigémino-‐trigeminal. Se pide al paciente que entreabra la boca, luego el examinador coloca horizontalmente su dedo índice sobre el mentón y percute sobre él con el mar2llo de reflejos de arriba hacia abajo; normalmente se observa un movimiento mentoniano de ascenso rápido.
Alteraciones del nervio trigémino Lesión completa del trigémino: El paciente
presenta anestesia homolateral de la mitad de la cara y de las mucosas oral y nasal, así como compromiso de los músculos de la mas2cación, caracterizado por disminución del relieve de los músculos temporal y masetero de ese lado. Al pedirle al paciente que abra la boca, se observa que la mandíbula se desvía hacia el lado enfermo debido a la acción del músculo pterigoideo del lado opuesto.
Alteraciones del nervio trigémino � Lesión supranuclear: El control motor trigeminal es de predominio contralateral. Estas lesiones afectan las funciones motoras contralaterales del trigémino.
� Lesión nuclear: Se caracteriza por parálisis unilateral o bilateral, atrofia de los músculos temporal y masetero, con hiporreflexia maseterina. Cuando están afectados los núcleos sensi2vos se producen trastornos sensi2vos de una hemicara de 2po disociado.
� Lesión infranuclear: Afecta la sensibilida en todas sus formas en el territorio de una, dos o las tres ramas periféricas.
NC VII: NER
VIO FAC
IAL
NC VII: Nervio Facial (rama motora) Con la inspección se aprecian los rasgos fisonómicos,
evaluando si existen asimetrías de la expresión facial. Se solicita al paciente que realice movimientos que
pongan en evidencia alteraciones motoras: arrugar la frente, elevar las cejas, ocluir los párpados, abrir la boca, silbar, soplar, etc. Para evaluar la fuerza del plas2sma, se pide al paciente que, llevando el mentón hacia abajo, flexione firmemente la cabeza, mientras que el examinador se opone a este movimiento con su puño colocado debajo del mentón.
Funciones sensiIva y autónoma � Función sensiIva: Consiste en determinar el gusto de los dos tercios anteriores de la lengua usando soluciones acuosas débiles de azúcar o sal.
� Función parasimpáIca: se explora comprobando la producción de lágrimas y de saliva.
Parálisis facial Parálisis facial central: Se produce por la lesión del haz cor2cobulbar. Se observa parálisis de la mitad inferior de la cara, con rela2va integridad de la mitad superior (frente y ojos). Se presenta borramiento del surco nasogeniano homolateral, con desviación de la comisura bucal hacia el lado opuesto. Es frecuente que los pacientes no puedan ocluir aisladamente el ojo del lado enfermo sin hacer lo mismo con el sano (signo de Ravilliod). Los movimientos mímicos emocionales suelen estar preservados.
Parálisis facial Parálisis facial periférica: Es homolateral con respecto a la lesión y compromete a todos los músculos de una hemicara. El paciente presenta aplanamiento de las arrugas frontales, descenso de la ceja, imposibilidad para ocluir el párpado, lagrimeo (debido a que las lágrimas no pueden entrar al conducto lagrimal). Cuando se le pide que cierre los ojos, el globo ocular del lado paralizado se dirige hacia arriba, quedando a la vista la escleró2ca (signo de Bell). Hay borramiento del surco nasogeniano y desviación de la comisura bucal hacia el lado opuesto.
Parálisis facial
NC VIII: VESTIBU
LO-‐COCLEA
R
NC VIII: Rama coclear Para evaluar la agudeza audi2va se pronuncian
3 letras en voz baja a 60cm por detrás del paciente mientras éste ocluye el MAE contralateral. Si el 50% o más de los fonemas de varios tripletes son incorrectos, se considera hipoacusia.
Si se detecta hipoacusia, se u2liza un diapasón de 256 Hz, con el que se puede determinar si dicha hipoacusia es de conducción o de percepción, a través de las pruebas de Rinne y Weber.
NC VIII: Rama coclear Prueba de Weber: Se coloca la base de un diapasón en vibración sobre el vértex. El sonido se debe escuchar de igual forma en ambos oídos. Cuando el paciente refiere desviación de la vibración hacia algún lado, se habla de Weber lateralizado. En una hipoacusia conduc2va el sonido es más intenso en el oído enfermo; en una hipoacusia de percepción el sonido es más intenso en el oído normal.
NC VIII: Rama coclear Prueba de Rinne: Se coloca la base de un diapasón en vibración sobre el proceso mastoides hasta que el paciente refiera que ha dejado de percibir la vibración, en este momento se coloca el diapasón delante del MAE del mismo oído. En condiciones normales se escucha la vibración en el aire luego de concluir la conducción ósea (Rinne posi2vo); en sordera conduc2va la vibración en el aire no se escucha; mientras que en la sordera de percepción depende del grado de ésta.
NC VIII: Rama vesIbular Prueba de los índices es ú2l para evaluar el reflejo vesXbuloespinal. Se le solicita al paciente que, con los miembros superiores e índices extendidos hacia delante, toque con la punta de sus índices los índices del examinador. Deberá repe2r esta maniobra subiendo y bajando los miembros superiores con los ojos cerrados. En condiciones de compromiso del laberinto, los índices 2enden a desviarse hacia el lado afectado. Estos hallazgos también pueden observarse en lesiones cerebelosas.
NC VIII: Rama vesIbular Prueba de Romberg: Consiste en solicitarle al
paciente que permanezca de pie, en posición firme, con los ojos cerrados. Habitualmente cuando existe perturbación ves2bular, el sujeto 2ende inclinarse hacia un lado (lateropunción), e incluso puede caer.
Prueba de rotación de función vesDbular: Se rota al paciente en una silla a unas 10 revoluciones. Normalmente la rotación a la derecha genera nistagmo rotatorio derecho, nistagmo posrotatorio izquierdo y caída a la derecha tras la rotación.
NC VIII: Rama vesIbular Prueba térmica de fx. vesDbular (oculovesDbular): Se inclina la cabeza del paciente sesenta grados hacia atrás para que los canales horizontales adopten una orientación ver2cal. Los conductos semicirculares son es2mulados al es2mular con agua caliente o fría el MAE. En sujetos normales el agua 2bia genera nistagmo hacia el lado es2mulado, mientras que el agua fría genera nistagmo hacia el lado contrario. En pacientes con una lesión unilateral de la vía ves2bular, el nistagmo se reduce o se anula.
NC VIII: Rama vesIbular � Las alteraciones ves2bulares pueden resumirse en dos grandes síndromes:
� Síndrome ves9bular periférico, que puede estar causado por trauma2smos, laberin22s, colesteatomas u o22s media crónica.
� Síndrome ves9bular central: puede ser causado por trastornos vasculares, por disfunción vertebrobasilar, por infartos o por hemorragias cerebelosas.
NC IX: N
ERVIO GLO
SOFA
RINGEO
NC IX: Nervio glosofaríngeo Exploración motora
Se examina junto con la función motora del vago ya que inervan estructuras relacionadas funcionalmente. Se solicita al paciente que diga «a» y se observa si la elevación de la úvula es simétrica; en caso de lesión, se desvía hacia el lado sano. También se valora la salivación.
Reflejo faríngeo: Se explora es2mulando la pared posterior de la faringe con un abatelenguas, observando su contracción y si hay náuseas.
NC IX: Nervio glosofaríngeo Exploración sensiDva (gusto)
Se embebe un hisopo con alguna sustancia (sal, azúcar, vinagre, quinina) y con él se toca la región del tercio posterior de la lengua. Cuando el paciente percibe la sensación gusta2va, debe levantar la mano y tomar un cartel con la inscripción del correspondiente sabor (salado, dulce, ácido, amargo)
NC X: NER
VIO VAG
O
NC X: Nervio vago Se evalúa la calidad y la ar2culación de la voz.
Las lesiones que causan parálisis del velo del paladar cursan con voz nasal, lo que es más evidente cuando las lesiones son bilaterales. La parálisis de las cuerdas vocales da lugar a una voz bitonal (disfonía).
Para explorar la función laríngea debe realizarse una laringoscopía.
NC XI: N
ERVIO ACC
ESORIO
NC XI: Nervio accesorio Para explorar el músculo esternocleidomastoideo se le solicita al paciente que rote la cabeza hacia un lado contra resistencia, evaluando la contracción del ECM contralateral mediante inspección y palpación. Luego se efectúa la misma maniobra del otro lado.
Para explorar la función del músculo trapecio se le solicita al paciente que encoja los hombros contra resistencia, evaluando la fuerza y el trofismo del músculo.
NC XI: Nervio accesorio Alteraciones
La parálisis de un esternocleidomastoideo no altera la postura cefálica el reposo, pero se evidencia hipofunción de la rotación de la cabeza hacia el lado opuesto.
El compromiso del trapecio se manifiesta por el descenso del hombro, con rotación de la escápula hacia afuera y abajo; es evidente la debilidad en la elevación del hombro.
NC XII: NER
VIO HIPOGLO
SO
NC XII: Nervio hipogloso Para su exploración se observa, en primer
término, la lengua en reposo, con lo que se pueden obje2var signos de atrofia o fasciculaciones y surcos prominentes. Luego se solicita al paciente que proyecte la lengua hacia afuera y la mueva hacia derecha e izquierda, y hacia arriba y abajo. Para determinar la fuerza se pide que empuje la mejilla con la lengua, al 2empo que el examinador se opone a este movimiento con su mano.