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Caso Clínico
Técnica ¡novadora para o manejo estético de
freio labial superior hipertrófico:
relato de caso
Roberta Santos DOMINGUES' Maria Lucia Rubo de REZENOE",
Adriana Campos Passanezi SANT'ANA", Sebastiäo Luiz AguiarGREGHI"*,
Samira SALMERÓN"", Euloir PASSANEZI-" -
Palavras-chave
E • , tema. Freio labial.
Hi' J. Frenectomia,
Resumo
O freio labial superior hipertrófico ou de inserçào anómala pode causar trans-
tornos funcionáis - como a limitaçâo da movimentaçao do labio, dificuldade
de higiene bucal, retraçao da margem gengival - e também estéticos, quando
associado com linha de sorriso alta e diastemas, O procedimento comumen-
te utilizado para tratar o freio labiai anómalo é a frenectomia, Embora tenha
sofrido modificaçôes ao longo do tempo, nenhuma das técnicas conhecidas
de frenectomia considera a faixa de gengiva inserida, e nao sao indicadas em
casos em que a remoçâo do freio pode comprometer a estética, Este relato de
caso demonstra uma técnica para manuseio estético de freio labial superior
hipertrófico e de inserçào transpapiiar associado com diastema ampio, na qual
a gengiva inserida foi preservada, a cicatrizaçao se deu por primeira intençao.
obtendo-se ótimo resultado estético com minimo desconforto pós-operatório.
Mesire em Reabllira^âo Oral, opiSo Periodontia,
pela Faculdade óe Odontología de Saum-iJSP
Doulora e professora associada, Dlsciplir« de Perio-
dofitia Ö0 Departamenlo de Prótese. Faculdada de
Odontología de Bauru-USP.
Doutor B professor öa Disciplina de PeflotJontia do
Departamenlo de Prótese. Faculdade de Odonlaio-
gla de Bauru-USP
Aluna do curso de mestfado em Reabiilla^âo Oral,
opçao Penodontia. da faculdade de Octontdogia de
Bauru-USP
Doulor, professor titular e chefe da Disciplina de
Penodontia do Departamento de Prùtese. Faculdade
de Odontologia de Bauru-LJSP
Rev DentalPtessPeiioüonliaImplanloi..V.4.r 1.p. 101-11D.)an./tBu./tnai.2010 1 0 1
Técnica inovadota para o manejo eslMIco tíe (leio labial superior tiipertrútiro: télalo úe caso
INTRODUÇAO
O freio labial é uma estrutura anatómica
normal na cavidade bucal que pode, entretanto,
apresentar-se como uma inserçào fibrosa espes-
sa que percorre a crista alveolar entre os incisi-
vos centrais. Varios estudos consideram o freio
um problema quando sua inserçâo se aproxima
da margem gengival. pois, ao promover tensâo
direta nessa regiâo, favorece o acumulo de placa,
exacerba boisas periodontais existentes, dificulta
a higiene bucal, interfere no processo natural de
reparaçâo tecidual, na movimentaçào labial, no
posicionamento dentario, na oclusâo, na estabi-
lidade de próteses. na mímica facial e na fona-
çgQ2.ii.15,25.2-/ preios labiais hipertróficos podem
também causar diastemas, espaços entre dois
ou mais dentés consecutivos^, os quais também
podem estar reladonados a mesiodens (obs-
táculo físico), hábitos vidosos, hereditariedade.
agenesias ou ausênda de alguns dentés, entre
outras causas • • • •
Kraut e Payne^̂ sugeriram que a persistênda
de diastemas da linha média após a erupçâo dos
caninos é resultante de força compressiva insufi-
ciente para promover a fusâo completa da sutura
intermaxilar Popovich, Thompson e Mainí̂ *̂ rela-
cionaram o tipo de sutura intermaxilar à ocorrên-
cia de diastemas da linha média e classificaram
as suturas em quatro tipos, de acordó com sua
apresentaçào em cefalog ramas pôstero-anterio-
res: tipo 1 - osso normai em forma de V bissec-
donado pela sutura intermaxiiar; tipo 2 - sutura
com abertura mais larga e mais profunda do que
o normal, de aproximadamente 2mm; tipo 3 -
osso em forma de pá entre os incisivos centrais,
bissecdonado por sutura intermaxilar; tipo 4 -
osso em forma de W. com abertura profunda da
sutura intermaxilar. Os autores concluiram que as
suturas do tipos 3 e 4 ocorrem mais frequente-
mente em casos de diastema persistente.
Certas características do freio como sua in-
serçào e sua influencia sobre as estruturas adja-
centes, devem ser avaliadas antes de se determi-
nar a conduta apropriada para cada caso^-^"'•'̂ •' ^
objetivando restaurar e manter a saúde dos te-
cidos bucais do paciente, Dessa forma, a frenec-
tomia tem sido indicada na maioria dos casos
de freio labial superior anormal^''" '^^''•'^, Desde
que œse procedimento foi proposto, varias mo-
dificaçôes foram desenvolvidas, porém. grande
parte délas desconsidera a estética gengival no
que se refere á coioraçâo da faixa de gengiva
inserida resultante '̂•^^• '̂•^ .̂
Este relato de caso clínico demonstra uma
nova técnica de frenectomia, taseada na que foi
sugerida por Bagga et al,^ que consistiu em um
retalho dividido bilateral após excisâo do freio la-
bial, o que permitiu a obtençào de uma faixa de
gengiva inserida com coloraçào equivalente à da
área correspondente e reduçao do desconforto
pós-operatório.
CASO CLÍNICO
Uma paciente do género feminino de 21
anos de idade apresentou-se ao Departamento
de Prótese e Periodontia da Faculdade de Odon-
tologia de Bauru/Universidade de Sâo Paulo,
queixando-se de freio labial superior anormal.
Relatou também estar insatisfeita com um dias-
tema ampio entre os Incisivos centrais superiores
1 0 2 flev Denial Press Periodonlia Impiantoi., v, ' I , n. 1, p. 10M10, ian./lev./nia(. 2D10
Roberta Sanios Domingues, Maria Lucia Rubo tie flezende, Adriana Campos Passaneii Sanf Ana, Sebasliao lo\i Aguiar fireghi. Samira Salmerón, Eulolr Passanetl
Figura 1 - A) Aspecto clínico do treio labial superior, espesso e hipertrofiado. Verifica-se a
isquemia produzida pela traçao do labio superior, B) Radiografía periapical na qual se verifica
que a sutura intermaxilar se classifica como sendo do tipo 4 de Popovich et al.^^ C) Esquema
ilustrativo da sutura tipo 4 de Popovich et al.^^
e questionou sobre a possibiiidade desse estar
relacionado com a inserçào anómala de seu
freio labial, Além dissa relatou que a higieniza-
çào dessa área estava prejudicada pela ocurren-
cia de traumas mecánicos no freio, produzidos
pela escovaçâo, razäo pela qual, passou a nao
higienizá-la, A avaiiaçâo clínica revelou freio labial
hipertrofiado e ampio, com inserçâo transpapi-
lar segundo a classificaçào de Mirko et al ." de
1974. Além disso, um ampio diastema maxilar
da linha média estava prœente (Fig, 1A), O
teste de Bowers^^^'^-^' foi positivo, pois foi ob-
servada isquemia ao tradonar o labio superior
e retraçâo da margem gengival interproximal.
Foi observada uma faixa adequada de gengiva
inserida (9mm} na regiao maxilar anterior, sem
nenhum comprometimento mucogengival, Tam-
bém foi observada a ausencia do canino superior
esquerda o que provavelmente contribuiu para
tal amplitude do diastema. em associaçâo com o
freio labial superior e a sutura intermaxilar do tipo
4 de Popovich et al,^^, conforme evidenciado em
radiografia periapicat {Fig. 1B, C).
A preocupaçâo da paciente com o resultado
estético do tratamento e as características des-
critas do freio labial levaram à opçao por uma
técnica de frenectomia baseada na de Bagga et
al,"', já que, nesse caso, a frenectomia convendo-
nal poderia resultar em exposiçào óssea, forma-
çâo de cicatrizes e desconforto postoperatorio,
TÉCNICA CIRÚRGICA
A área maxilar anterior foi anestesiada por in-
filtraçâo local nas faces vestibular e palatina com
articaína hidroclorídrica 1:100,000 com epine-
frina (Articaine4%. DFL, RiodeJaneira Brasil),
Uma indsâo em forma de V, empregando
lamina de bisturi n" 1 5C (Hu-Friedy, Chicago
IL, EUA) foi iniciada na mucosa alveolar, lateral-
mente ao freio, passando em bisei externo pela
base gengival da inserçâo do freio, respeitando
a gengiva marginal mesial dos indsivos centrais,
em direçâo à inserçâo palatina do freio (Fig. 2),
Tecido e periósteo foram descolados do
Rev Denial Press Periotlontia Implanlol,, « i i , 1, D, 101-110, iar,/lev,/mar, 2010 1 0 3
Ticnica Inovadcira para o nwie¡a estético de fr^o labial superior hiperMficD: relato de caso
Figura 2 - A) Esquema ilustrativo adaptado de Bagga et al,- e B) aspecto clinico da incisao biselada em V na base gengivai da ir>serçào do freio
labial superior. C) Extensao palatina e descolamento da inserçâo do freio.
Figura 3 - A) Seccionamento do freio após descolamento em direçâo vestibular B) Fenestraçao do periósteo após excisao do trcio labial superior,
OSSO subjacente em direçao vestibular e o freio
foi seccionado (Fig. 3A). Em seguida, foi reali-
zada uma fenestraçao no periósteo no nivel do
fundo de vestíbulo, com o objetivo de favorecer
a reinserçâo apical das fibras durante a fase de
cicatrizaçâo (Fig, 3B),
Essas indsöes iniciáis resuitaram em um
defeito em V na vestibular (Fig. 4A, B) e outro
defeito na área correspondente à porçao palatina
do freio (Fig. 4C), O tecido fibroso inserido no
labio foi dissecado e todo o freio foi removido.
A seguir, uma disseccäo de espessura par-
cial foi realizada inidando-se na mucosa alveolar
em direçâo à gengiva inserida (Fig. 5A, B) até a
distânda iimite de 2mm em reiaçâo à margem
gengivai (Fig. 5C, D).
incisoes bilaterais de espessura pardal fo-
ram reaiizadas, iniciando na regiao medial em
direçâo coronoapical e foram estendidas além
da junçâo mucogengival, resultando em dois
1 0 4 Rev. Oflntal Press PariodorWla Implanto!., v. 4, n. 1, p 101-110, jan./fev./mar. 2OíO
Roberta Santos DominQues. Maria Lucia Rubo de Rezsnae. Adriana Campos Passaneii Sant'Ana, SebastiSo Luiz Agular Greghl. Svnira Salnufon. Eutoir PassanezI
Figura 4 - A) Esquema ilustrativo adaptado de Bagga et al. ' e B) aspecto clinico do defeito em V resultante da exci&áo do freio por vestibular.
C) Defeito palatino resultante da remoçao da papila incisiva.
urn
Figura 5 - A, B) Esquema ilustrativo adaptado de Bagga et al.^ e aspecto ctinico da incisao parcial obliqua na gengiva inserida adjacente, iniciando
além da junçào mucogengival. C, D) Esquema ilustrativo adaptado de Bagga eí al.^ e aspecto clínico da incisao parcial obliqua na gengiva inserida
adjacente até a distancia limite de 2mm em relaçao á margem gengival.
Rev Dentai Press Periodontia Impiantoi., K. 4. n. 1, p 101-110. iar./lev./mar. 2010 1 0 5
Técnica inovadota para o manejo estético de treio labial superior hipertröfico: relato de caso
Figura 6 - A} Esquema ilustrativo adaptado de Bagga et al,^ da iinha de incisao (tracejada) empregada para produzir retalhos pediculados bilaterais
triangulares de gengiva ceratinizada. B) Retalho pediculado executado do lado direito.
retalhos pediculados triangulares de gengiva in-
serida com base continua com a mucosa alveo-
lar (Fig. 6). Esses dois retalhos foram suturados
um ao outro na margem medial (Fig. 7A) e logo
foram suturados apicalmente, sem tensao, ao
periósteo com fio de sutura reabsorvivel 5-0 (Vi-
cryl, Ethicon, Johnson & Johnson, Sao Paulo, SR
Brasil) (Fig. 7B). Com o objetivo de obter maior
estabilidade e melhor posicionamento dos reta-
lhos. uma sutura adicional foi realizada na gen-
giva ceratinizada do retalho em direçâo coronal
na gengiva inserida marginal (Fig. 7C), Dessa
forma, todo o defeito resultante da exdsao inicial
do freio ficou coberto por tecido conjuntivo, sem
áreas expostas de tecido ósseo (Fig. 8),
A área cirúrgica foi protegida por cimen-
to cirúrgico (Coe-Pak, GC América, Sao Paulo,
Brasil), Foram dadas, à paciente, instruçôes
pós-operatórias convendonais quanto à ali-
mentaçào e higiene e prescriçao de analgésicos
(Novalgina® 500 mg, Sanofi Aventis, Suzano, SR
Brasil) pelo período de 5 dias. Após 10 dias, as
suturas foram removidas; e a paciente retornou
para manutençâo e documentaçâo após 2 sema-
nas, 3 semanas e mensalmente pelos 8 meses
seguintes, A figura 9 expoe a aparênda clínica
aos 7 e 15 dias e aos 8 meses.
Nas consultas de manutençâo, foi evidencia-
da uma extensa faixa de gengiva inserida e me-
Ihora progressiva na coloraçâo teddual. Os resul-
tados se estabilizaram depois de dois meses. A
paciente reiatou nâo ter apresentado desconfor-
to pós-operatório. Além disso, foi observada au-
sencia de cicatrizes na área previamente coberta
pelo freio hipertrófico e a paciente reiatou estar
multo satisfeita com os resultados.
106 . Dental Press Periodonlla Jmplanlol,, v. 4, r. 1, p. 101-110, jan,flev./mar. 2010
Roberta Santos Domingues. María Lucia Rubo de Revende, Adriana Campos Passanszl Sant'Ana, SebastlSo LuIz Agular GreoM, Samira Salmerón, Euloir Passane;!
F i g u r a 7 - A) Sutura da mucosa labial cor respondente à área do freio excisado (seta) e sutura un indo os reíalhos pediculados de gengiva cerat i -
nizada no aspecto medial dos mesmos. B) Sutura dos retalhos no per iósteo subjacente. C) Sutura adicional e m direçâo coronal .
F i g u r a 8 - Aspecto final da área cirürgica; A) esquema ilustrativo adaptado de Bagga et al.^ e B) aspecto cl in ico d o total recobr imento da ferida
vista por vestibular.
F igura 9 • A rpée las clínicos pós-operatór ios: A) uma semana, B) duas semanas e C) 8 meses, most rando ót ima cicatr izaçâo,
de gengiva inserida e coloraçào tecidual estética.
Rev Denial Press Periodorlia Implanlol, V. 4, n. l .p . 101-110, jan./lBv./mai 201(1 1 0 7
Técnica inovadora para o maneia asIÉtico de trein labial supetiot hipertrófico: relato de caso
DISCUSSÄO
A frenectomia é um procedimento que tem
sido indicado quando a inserçâo do freio labial
promove mcvimentaçao e/ou isquemia do perio-
donto marginal, por essa condiçâo representar
risco potencial ao desenvolvimento de proble-
mas mucogengivais e periodontais^"'̂ '̂̂ '̂̂ ^.
Quando hipertrófico e de inserçâo atípica, os
freios labiais superiores podem dificultar a higie-
nizaçâo peio paciente, contribuir para impacçâo
alimentar e, consequentemente, acarretar em
infiamaçâo crónica dos tecidos, aumentando o
risco de deslocamento da margem gengival ou
recessâo gengival",
O tratamento cirúrgico dos casos que en-
volvem a correçâo de um freio labial superior
anómalo é considerado simples, por meio das
técnicas de frenectomia convencionaís, confor-
me proposto por Archer'. Entretanto, em aiguns
casos, essa técnica apresenta resultados insatis-
fatórios. com a formaçâo de cicatrizes e estética
prejudicada, especialmente em casos que envol-
vem um freio muito extenso com inserçâo trans-
papilar ,̂ Provavelmente, esses resultados se de-
vem â inabilidade de promover a cicatrizaçâo por
primeira intençâo na área do defeito resultante
da excisâo do freio. o que pode deixar uma área
de osso exposto e, consequentemente, desen-
cadear cicatrizaçâo por segunda intençâo.
AssociacÓes de procedimentos á frenectomia
têm sido propostas, como o deslize lateral, enxer-
to gengival livre, retalho semilunar reposicionado
coronalmente ou enxerto de papila dupla, Porém,
essas assodaçôes ainda nâo contemplam to-
dos os requisitos estéticos e
Quando a frenectomia é associada ao deslize
lateraí̂ '̂̂ ^ a ferida pode ficar parcialmente co-
berta, especialmente em casos de freios hiper-
trofiados e extensos. Por outro lado a associa-
çâo da frenectomia com o enxerto gengival livre
removido do palato' e com o retalho semilunar
reposidonado coronalmente^^ ainda que resulte
em total recobrimento da ferida, acarreta colora-
çâo tecidual antiestética^ ',
A técnica de frenectomia proposta por Bagga
et al.̂ foi a primeira a apresentar uma alternati-
va estética para o manejo do freio hipertrófico,
ao mesmo tempo em que proporciona cobertura
para o osso subjacente, facilitando a cicatrizaçâo
por primeira intençâo. Nesse relato de caso, foi
introduzída uma modificaçâo á técnica de Bagga
et al.̂ que se constituiu no envolvimento da pa-
pila incisiva no desenho da indsâo, por se tratar
de um freio de inserçâo transpapilar, segundo a
classificaçào de Mirko et al.^' O diagnóstico do
tipo de inserçâo é um momento importante do
plano de tratamento. Nesse caso clínico^ o teste
de traçâo labial deixava claro que a inserçâo mus-
cular do freio causava intensa isquemia da gengi-
va marginal dos indsivos centrais, que se estendia
em direçâo â face palatina. As consequências da
manutençâo do freio em casos como esse podem
se constituir nâo apenas na manutençâo do dias-
tema após a terapia ortodóntica, como também
no comprometimento do suporte periodonta! dos
dentés adjacentes, caso um mínimo acumulo de
placa venha a ocorrer no sulco gengival. Por esse
motivo a modificaçâo da técnica envoivendo toda
a inserçâo palatina do freio objetivou prevenir que
fibras residuais de sua inserçâo viessem nâo só
108 Rev. Denial Press Pflfiodontla Impiantol.. V 4, n. 1,p 101-110, jan./tBV./mar, 2010
Robería Sartlos Domirgues. María Lucia f\uùa de Rezende, Adriana Campos Passanezi Sant'Ana, Sebastiao Lui ; Aguiar Gregtii, Samira Salmerón, EuIoir Passaneii
a se constituir um fator de risco para o apareci-
mento de problemas periodontais. como também
a prejudicar o futuro fechamento do diastema por
meios ortodônticos,
A técnica original relata, como vantagens do
procedimentQ o ganho de gengiva inserida, óti-
mo mascaramento de cor. dcatrizaçâo por primei-
ra intençâo, minima formaçâo de cicatriz e pre-
vençâo da reinserçâo corona!. Todas essas vanta-
gens foram confirmadas nesse caso clínico além
de minimizaçâo do desconforto pós-operatório.
CONCLUSÄO
Essa técnica inovadora de manejo de freto
iabial superior anormal confirmou-se como al-
ternativa vantajosa em casos associados a dias-
tema ampio de linha média, por promover dca-
trizaçâo por primeira intençâo, preservar ou au-
mentar a faixa de gengiva inserida, nâo resultar
em alteraçâo de cor ou formaçâo de cicatrizes,
além de reduzir o desconforto pós-operatório
fréquente em situaçoes onde há exposiçâo ós-
sea ao meio bucai.
A novel technique for esthetic management of
atrophie upper labial frenum: Case reportABSTRACT
The hypertrophied upper labial frenum or abnormally inserted frenum may cause functional disorders such
as limited movement of the lip, impaired oral hygiene, retraction of the gingival margin, as well as lack of
aesthetic when assodated with high smiie line and diastema. The most commonly used procedure to treat
anomalous labial frenum is frenectomy Although it has undergone to several modifications ever time, none
of them considers the attached gingiva zone and are not indicated in cases where the removal of the
frenum can compromise aesthetics. This case report demonstrates a technique for aesthetic management
of a hypertrophie upper labial frenum with transpapillary insertion associated to wide diastema in which the
attached gingiva was preserved. Healing occurred by first intention, resulting in excellent aesthetic results
with minimai postoperative discomfort.
KEYWORDS: Esthetics, Diastema, Labial frenum. Oral hygiene, Frenectomy
RBV. Dental Press Pwfodontia Implanlol.« A.n i ,p.10i-110.ian./ le¥./ma! 2010 I 1 0 9
Tâcnioa inovadors oara o manejo estético de Ireio labial Superior hipertrdtico' leialo de caso
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Endereço para correspondencia
Roberta Santos DominguesW, Octavio Pinheiro Brisóla, 9-75 - Departamento de PróteseCEP: 17.012-901 - Bau ru/S PE-mail: rdomingues@uspbr
110 Rev. Denial Pfess Perlodontia Implartol,. v. 4, n. 1, p. 101-110, iati /lev,/mai 2010
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