Coinfección VIH/Tuberculosis
Dr. Jose Luis Burgos Regil
Dual Infection: HIV and TB
SusceptibilityPresentation
Disease progressionMortality
TBHIV
Epidemiología
La OMS estima que un tercio de la población mundial tiene la Infeccion latente de la tuberculosis
La OMS estima que >95% de las personas infectadas por el VIH viven en países de escasos recursos y mas de la mitad se encuentran infectados por M.tb
La mortalidad por TB de pacientes con VIH/SIDA es de > 30% en países de escasos recursos
Una nueva infeccion ocurre cada segundoUna nueva infeccion ocurre cada segundo
Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7:S328
Mortalidad anual debida a:
Mundial E.U.
SIDA 3,000,000 18,000Tuberculosis 2,000,000 800Malaria 1,200,000 8Parotiditis 600,000 0Hepatitis B 600,000 32Vacas Locas EEF 150 1Gripe aviar 55* 0Viruela 0 0Virus del Nilo ? 84
*Ene-Jun ‘06
Coinfección con tuberculosis
Linfocitos T-CD4+
Carga viral
Manifestaciones clínicas
En sujetos inmunocompetentes, el 85% de los casos son pulmonares y el resto son extrapulmonaresEsta distribución se modifica en pacientes con VIH
38% pulmonares30% extrapulmonares32% pulmonares+extrapulmonares
Manifestaciones sistémicas
Fiebre (37-80%)
duración media después de iniciado el tratamiento: 10 días (1-109)
Pérdida de peso
Diaforesis nocturna
Hiporexia
Fatiga
Manifestaciones sistémicas
Puede haber hiponatremia; se debe a la secreción de una substancia tipo HAD
La TB puede asociarse a otros padecimientos
HIV
Diabetes
Alcoholismo, toxicomanías
Tuberculosis y HIV
Los pacientes con infección por VIH tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar TB que los sujetos inmunocompetentes
Esto se debe a una función inadecuada de los linfocitos T1, con una disminución en la producción de interferón-γ
Peligrosos cuando estan solos –asesinos cuando se juntan
Riesgo de TB despues de la infeccion por M.tb
10%/>50%
~/10%
.2%/0.5%
Probabilidad año /vida
>500Infeccion por VIH
10Infeccion reciente
1Infeccion crónica
Casos/100,000Factor de riesgo
Tuberculosis y HIV
En todos los pacientes con TB debe
descartarse coinfección por VIH, sin
importar la presencia o no de factores de
riesgo para infección por HIV
Tuberculosis y HIV: cuadro clínico
Conforme progresa la inmunosupresión, la
frecuencia de micobacteremia y formas
diseminadas se incrementa
En pacientes con cuentas de CD4+
>200 mm3 la TBP es clínica y RX idéntica
a la TB en sujetos inmunocompetentes
Tuberculosis y HIV: cuadro clínico
Cuando la cuenta CD4+ es <200 mm3, la
TB se caracteriza por adenopatía
mediastinal
Aproximadamente un 5% tiene BK de
esputo positivas, a pesar de una
radiografía de tórax normal
Diagnóstico microbiológico
El diagnóstico de esta enfermedad se basa
en la identificación del germen
Se debe de tener especial cuidado en el
manejo y procesamiento de la muestra
Diagnóstico microbiológico
Se puede estudiar virtualmente cualquier
líquido o tejido corporal
En el caso de la expectoración se debe
explicar al paciente que la saliva no
constituye un espécimen útil
3 muestras en tres días diferentes
Muestras Matutinas
Esputo no saliva
Procesadas en 5 días
Directo o centrifugado (indirecto)
Microscopio de Luz o fluorescencia
Presentación de TB en relación a células CD4+
España 1995-1996
AIDS 11(13), 1997:1583–1588
TBP 121 célulasTBEP 103 células
P = 0.001
Dignóstico de SIDA y TB simultáneamente
TB Extrapulmonar TB Pulmonar
%
Linfocitos T-CD4+
Infección latente de TB
La prueba de la tuberculina se considera positiva si es mayor de > 5 mm
Contactos cercanos de pacientes con TBP
Anormalidades radiológicas que sugieren TB no
tratada (fibrosis)
InmunosupresionInmunosupresion (especialmente HIV)(especialmente HIV)
Inmunosupresión por fármacos ( prednisona
>15 mg/día)
Pacientes con 5 mm o mas de induración deben de ser considerados como positivos y deben de recibir una RX de Tórax para descartar TB activa
Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1169Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1169
Pruebas de IFN-γ
Liberación de IFN-γ de los linfocitos T del paciente al ser expuestos a anfígenos de micobacteriasLos genes que codifican dos áreas antigénicas, ESAT6 y CFP10 las cuales están ausentes en la vacuna BCG y la mayoría de la micobacterias no tuberculosas
Eur Respir J 2006; 28:1-3Eur Respir J 2006; 28:1-3
Pruebas de IFN-γ
Existen dos pruebas actualmente :Detección de ELISA después de incubar la muestra con antígenos ESAT6/CPF10 anfígenos (Quantiferon-Gold, in-tube)Técnica de ELISA inmunospot (T-Spot.TB)
Ventajas: una muestra de sangre; no requiere una segunda visitaDesventajas: costo
Eur Respir J 2006; 28:1-3Eur Respir J 2006; 28:1-3
Tratamiento de la Tuberculosis
Manejo de la coinfección
Las recomendaciones de la OMS es un régimen antituberculoso de seis meses con RIF, HAIN, PZA y ETM (o SM) durante los primeros dos meses de tratamientoSuplemento con piridoxina (vitamina B6) para prevenir neuropatía inducida por la HAIN
Existe poca o ninguna diferencia en la probabilidad de recaídas entre personas infectadas y no-infectados por el VIH cuando utilizamos esquemas acortados incluyendo RIF Por lo tanto, si no hay drogo resistencia el esquema estandarizado de seis meses es recomendado
Interacciones Medicamentosas
Existe interacciones importante entre las drogas antituberculosas y otros fármacos La interacción mas importante se asocia al uso de RIF dado a su habilidad a inducir enzimas del citocromo CYP450 en el hígado, afectando el metabolismo de muchos otros fármacos
Interacciones Medicamentosas
En Estados Unidos se recomienda sustituir la RIF por rifabutina, ya que tiene menor efecto en las enzimas del citocromo, y no afecta el inicio o continuación de las drogas antiretrovirales
En México no contamos con Rifabutina
Recomendaciones en el manejo de fármacos ARV y anti-TB
Colaboración entre proveedores/ programas de TB y VIHAjuste de dosis de rifabutin/ ARV de acuerdo a esquemaUso de rifampicina con esquemas que contengan efavirenz (stocrin/ sustiva)
Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:7-12Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:7-12
¿Programa/ clinica combinada de VIH/TB?
A romper barreras
“Y ahora, Ronaldo, por medio de un canto, el gorrión macho va a marcar su territorio… un instinto común en
los animales inferiores”
Clínica VIH
Clínica TB
El Animal Territorial
Paciente con buena respuesta virológica e inmunológica y fiebre ?
Por lo general aparece dos semanas después del inicio de tratamiento
Muchos de los pacientes tienen inmunodeficiencia importante
media CD4+: 35 células/mm3
Carga viral media: 581,694 copies/mL
Síndrome de Inmunoreconstitución
Reacciones paradójicas (Síndrome de Inmuno reconstitución)
Se manifiestan con fiebre, crecimiento de ganglios y deterioro de evolución radiológica
Reconstitución inmunológica
LinfadenopatíaDerrame pleural
Infiltrados miliaresIncremento de infiltrados pulmonares
Tuberculosis 2%Tuberculosis + VIH 7%
Tuberculosis + VIH + HAART 36%Antifímicos + HAART 15 + 11
Antifímicos sin HAART 109 + 75
Estas reacciones no son indicativas de falla de tratamiento y por lo general ceden por si solasEl tratamiento no tiene que ser modificado, pero esquemas cortos de esteroides pueden ser necesarios en casos de reacciones paradójicas severas.
Reacciones paradójicas (Síndrome de Inmuno reconstitución)
Tratamiento de TB + HIV
INICIE TX PARA TBCON 4 DROGASINICIE TX PARA TBCON 4 DROGAS ESTA EN TX CON ARVESTA EN TX CON ARV
NONO SISICONTINUE Y AJUSTE DOSISCONTINUE Y AJUSTE DOSIS
CD4 <200CD4 <200 CD4 200-350CD4 200-350 CD4 >350CD4 >350
INICIE ARVEN 2 SEMANASINICIE ARVEN 2 SEMANAS
INICIE ARV EN 2 MESESINICIE ARV EN 2 MESES
NO TX CON ARVNO TX CON ARV
Tratamiento de la TuberculosisRégimen Estandarizado
*Se puede sustituir por Estreptomicina
0 1 2 3 4 5 6
meses
Intensiva Sostén
Isoniacida
Rifampicina
Pirazinamide
Etambutol*
Isoniacida
Rifampicina
Pirazinamide
Etambutol
0 1 2* 3 4 5 6 7 8 9
meses
Intensiva Sostén
*Si BK o cultivo es positivo a los dos meses, se extiende el tratamiento a 9 meses
Tratamiento de la tuberculosisRégimen Extendido
Anti-TB
Dia 1 Dia 14 M2 M6 M12
R
ARV
ARV
Temprano
Tardío
HRZE (2 meses)
Fin de anti-TB
RH (4 meses)
Principios del Tratamiento anti-TBLa falta de adherencia es el factor causal mas importante de la falla del tratamiento Un abordaje centrado en el paciente es importante:
DOT/TAES es la estrategia fundamental preferidaOtros componentes:
IncentivosFacilitadores (ej. transporte, promotoras, asistencia social)Otra: intervenciones en educación, monitoreo, legal
TAES = Tratamiento Administrado Estrictamente Supervisado
TuberculosisPrincipios Generales de Tratamiento
La adherencia al esquema es vital!
Siempre manejar con esquema de varios fármacos
Nunca agregar un solo medicamento a un esquema que falla No mal utilizar drogas de segunda líneaDuración del tratamiento depende de los fármacos utilizados
Adherencia
Loe estudios clínicos reportan una adherencia promedio entre el 43-78%
Los índices de adherencia típicamente son mejores en condiciones agudas vs. Crónicas
La habilidad de los médicos para reconocer no-adherencia es mala
Del 30-69% de las hospitalizaciones relacionadas al tratamiento se deben a pobre adherencia
Fármaco-resistencia en Tuberculosis
Es un fenómeno causado por lo general por tratamientos inadecuados (causado por el ser humano)
• Dosis inadecuadas• Falta de adherencia• Transmisión
La bacteria que causa la tuberculosis deja de ser afectada por los antibióticos utilizados convencionalmente (ya no sirven)
Resistencia en casos nuevos (primaria)
Aquella que se presenta en sujetos que nunca han sido sometidos a tratamiento antituberculoso
Términos
Resistencia en pacientes previamente tratados (secundaria)
Aquella que se presenta en sujetos que inicialmente tenían gérmenes sensibles, pero que desarrollan resistencia durante el tratamiento
Tuberculosis
Mono-resistente: resistente a un medicamento únicamente
Poli-resistente: resistente a mas de un medicamento pero NO AISONIACIDA O RIFAMPICINA
Tuberculosis Multifarmaco-resistente (TB-MFR)
Por definición, la resistencia simultánea a por lo menos INH y RIF
Drogo-resistencia Extensa (TB-DRX)
Tuberculosis resistente a prácticamente todas los medicamentos disponibles(TB-MFR mas resistencia a Fluoroquinolonas y por lo menos a un medicamento inyectable AMK, KM, CP)
Casos de TB-MFR
A nivel mundial 50 millones de personas están infectadas con Tuberculosis fármaco-resistenteEn el 2000 se estimaban 263,000 casos nuevos de TB-MFR en el mundo (3.2% de los casos nuevos de TB)
En 1963 no se había documentado ningún caso de TB-MFR
TB drogoresistente
Las tasas de TB-DR en Baja California, se han incrementado durante la ultima década, particularmente en la ciudad de Tijuana
1. West J Med 1998; 169:208-2132. MMWR 1998; 47:371-3753. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: A222
TB Multi-fármaco Resistenteen San Diego, 1998-2004
2% (29) de 1,839 cases de TB79% (23) extranjeros 48% (14) nacidos en México7% (2) co-infectados con VIH
Importancia en la prevención:
TB-XFR
16 de Agosto del 2006 en la Conferencia Mundial del SIDA en Canadá
“Prevalencia y mortalidad elevada por tuberculosis con farmacoresistenciaextrema (TB-XFR) en pacientes coinfectados en áreas rurales de Sudáfrica”
Autor: Gandhi et al.
TB-XFR
53 casos reportados, Se identificaron resistentes a todas las drogas disponibles:(isoniacida,rifampicina, etambutol, estreptomicina, ciprofloxacina, y kanamicina) La mitad murieron en 25 días y 52 de 53 murieron en 136 días 6 eran enfermeras del hospital regional
Es importante prevenir esto en nuestra regiónGhandi 2006
HG de SF
Denver
FloridaTexas
Tijuana Mexicali
Ciudad de México
San Diego
Estado de CA
Compra de medicamentos para TB-MFRAsistencia en pruebas de laboratorio ConsultaLínea de Expertos en TB-MFR
Nueva Jersey
Pacientes en Baja CaliforniaMedicamentos 1ra líneaPruebas de laboratorioTratamiento supervisado
PCI
PUENTES DE ESPERANZA
ESTRATEGIAS BINACIONALES
“Okey, vamos de nuevo…uno…dos…”
”Colaboracion” entre bichos
Un reto muy serio
Colaboración entre Nosotros
TB VIH
HC