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TOXEMIA
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
SÍNDROME PRECLAMPSIA ECLAMPSIA
Definición
Padecimiento o grupo de padecimientos que complican el estado grávido hacia el final del embarazo o en el puerperio temprano que se caracteriza por:
HIPERTENSIÓN EDEMA PROTEINURIA
Convulsiones y Coma
Clasificación - Toxemia Aguda Del Embarazo (después de las 24 semanas)
Preclampsia Leve Severa
Eclampsia
- Enfermedad vascular crónica hipertensiva con embarazo (hipertensión esencial).
Sin toxemia aguda agregada Sin toxemia aguda agregada (no hay exageración de la
hipertensión ni la proteinuria) Hipertensión comprobada antes del embarazo Hipertensión descubierta durante el embarazo (antes de las 24
semanas) Con toxemia aguda sobre agregada
- Toxemia Recurrente- Toxemia No Clasificada (datos insuficientes para precisar dx)- Nefropatías
Etiología Presentación multifactorial del síndrome
- FACTORES CONSTITUCIONALES Y AMBIENTALES: Edad, paridad, nutricional, herencia, psicopatías, raza, clima.
- FACTORES INHERENTES AL EMBARAZO: Embarazo múltiple, embarazo molar, polihidramnios, producto macrosómico.
- FACTORES MATERNOS: Hipertensión, nefropatías, obesidad, D. mellitus, disritmia cerebral (epilepsia).
Fisiopatología
- Presencia por factores mecánicos hasta inmunológicos:
- Sobredistensión uterina, aumento de la presión intraabdominal, isquemia uteroplacentaria con liberación de aminopresores, alteración de la microcirculación placentaria, disminución de mono amino oxidas, aumento de vasopresores, alteración del equilibrio renina angiotensina, aldosterona prostaglandina, reacción inmunológica.
DISMINUCIÓN DEL FLUJO UTEROPLACENTARIO
TOXEMIA DEL EMBARAZO
REDUCCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO UTEROPLACENTARIO
En la síntesis de PGE
Secreción de renina uterina
De PGE
Vasodilatación uterina
Flujo sanguíneo uterino
De prostaglandina
Renina periférica
HTA
Se ve afectada por
Sensibilidad a la angiotensina Expansión de LEC
(factor inmunológico) Edema
Renina renal
Secreción de aldosterona
Liberación de material tromboplástico
Acumulación de fibrina
en los glomérulos
Proteinuria en el filtrado glomerular
Reabsorción proximal
De Na
Se suma a:
Expansión de LEC Reabsorción de uratos
Fenómenos ligados a los procesos descritos
Alteraciones Hematológicas Disminución Plaquetaria Aumento de criofibrinógeno Adhesividad plaquetaria elevada en relación al
embarazo normal
Se presenta síndrome hemolítico urémico CID ocasionada por liberación de material
tromboplástico a partir de la placenta.
Diagnóstico Hipertensión: variabilidad de las cifras tensionales
clasificando preclampsia leve o severa.
140/90 límite de HTA que no se apega a criterios médicos.
>125/75 antes de 32 sdg riesgo significativo fetal
Elevación sist. De 30 mmHg o + y 15 mm Hg de diast. o + debe considerarse anormal
Control tensional durante la vigilancia prenatal
• Una sola toma de cifras tensionales altas no hace diagnóstico• Se hace dx de enf. Vascular hipertensiva cuando se encuentran cifras
tensionales elevadas antes de la semana 24 con permanencia.
Preclampsia Leve Cifras tensionales que alcancen 140/90 Albuminuria en la preclampsia leve: 1 a 3 g/l / 24 hg Edema en la preclampsia: no debe pasar de uno o
dos segmentos
Preclampsia Severa Cifras tensionales > de 140 / 90 Albuminuria > de 3 g/l/24 hg Edema de más de un segmento o generalizado
Síntoma y signos que se presentan en la preclampsia Vasoespasmo Aumento en la curva ponderal Labilidad emocional Síntoma y signos neurológicos variables Alteración de fondo de ojo Alteración cardiaca y pulmonar
Cuando se le agrega convulsión y coma es llamado ECLAMPSIA
La gravedad de su pronóstico depende de la duración del sx y y del # y duración de las crisis convulsivas.
Tratamiento
No se conoce tratamiento específico
El tratamiento es puramente sintomático
Nefrópatas: aquellas en las que la hipertensión, albuminuria y edema aparecen casi siempre antes de la sem. 24 y no es atribuible a HTA.
Prevención mediante un control prenatal adecuado.
Encausar el tx basándose en:
Control de la irritabilidad nerviosa Estabilizar las cifras tensionales Fomentar la diuresis Interrupción del embarazo Desequilibrio ácido básico Complicaciones Dx. diferencial
Tx. En la preclampsia leve
Reposo: La de la actv. Física puede ser suficiente para este cuadro. Reposo absoluto
Dieta hiperprotéica: Más de 75 g en proteínas, recomendaciones individuales en cals. No menos de 1,500
Dism. De Sal: 60-100 mg de Na diarios = 4 o 6 gr NaCl. Normalmente se ingiere de 9 a 15 gr
Sedante: Diazepán 5 mg, oral, 1-3 al día. Fenobarbital a 60 mg c/6 u 8 hrs.
Diuréticos: Hidroclorotiazida (50 mg/d) y furocemida (40 mg c/24 h). En las mañanas
*Tx ambulatorio o domiciliario
Tx. En la preclampsia grave
Manejo hospitalario, medidas generales y específicas.
Medidas Generales: Reposo absoluto, aislamiento y silencio Sonda Foley a permanencia Presión venosa central Control estricto de líquidos Signos vitales c/4 h.
Medidas específicas Dieta hiposódica e hiperprotéica Sedantes: Diazepán 10 mg c/8h durante as
primeras 24 hrs. (fenobarbital 120-180 mg c/6 u 8 h) Control de cifras tensionales Hidralacina 25-50 mg oral c/6 h Propanolol 40 mg c/6 h Metildopa 750 a 1500 mg en 24 h Isoxuprina: crisis severas
* Es preferible manejar cifras altas pero estable y disminuirlas paulatinamente.
*Monitorizar o evaluar la frecuencia cardiaca fetal.
Agentes bloqueadores adrenérgicos
Reserpina (rauwolfia) 0.25-0.50 mg/día Guanetidina (ismelin) 10-100 mg/día Metildopa (aldomet) 500-2000 mg/día Tenoxibenzamina (dibencilina) 20-200 mg/día Clinidina (catapres) 0.15-0.19 mg/día Propanolol (inderal) 20-100 mg/6 h
Dilatadores Arteriales
Hidralacina 30-200 mg/día Diazóxido IV-300-600 mg Praxosina 1-20 mg/día
Eclampsia Presencia de crisis convulsiva y coma aunado al
cuadro de hta, edema y proteinuria. Manejo intrahospitalario, cuidado intensivo, estricto
control. Evitar complicaciones que exacerban el cuadro. Interrogar a los familiares si ya ha padecido esta
crisis no estando embarazada, cuántos y cuánto tiempo
Vías aéreas permeables, aplicación de O2 Evitar que se muerda la lengua Evitar que se golpee
Datos a considerar # y duración de crisis convulsivas y presencia de edo. de coma TA, pulso y respiración con intervalo de 30 min Diuresis horaria Magnitud de edema Presencia o no de cianosis Calidad de latidos cardíacos, auscultación de campos
pulmonares Control de líquidos y balance c/8 h Estado del feto Perfil bioquímico Valoración obstétrica
*Si a pesar del tx en la preclampsia grave no ha mejorado en 24 h se interrumpe el embarazo no importa la edad gestacional.
En la eclampsia la interrupción se hará en las primeras 6 h posteriores de indicado el tx.
Estudios de laboratorio y gabinete Biometría: Anemias y coagulación Química sanguínea EGO Ácido Úrico, proteínas totales, urocultivo Electrolitos ECG - Eclampsia - Gases en sangre PH Sanguíneo Transaminasa Tele de tórax Fondo de ojo Estudio bioquímico de líquido amniótico
Complicaciones IRA Hematoma y ruptura hepática Hemorragia vascular cerebral Coagulación intravascular diseminada Infecciones