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Sustento técnico para cambiar el esquema 2HREZ/4H2R2 en Perú
Alberto Mendoza Ticona MD MSc Especialista en Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical
Magíster en Epidemiología Clínica Ex -coordinador de Laboratorio de Referencia Nacional de Micobacterias-INS
Centro de Investigación Operacional en Tuberculosis – La Unión, París
SPN, 28 de noviembre 2012
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Contenido
1. El esquema 2HRZE/4H2R2 y recaídas
2. El esquema 2HRZE/4H2R2 y riesgo de generar resistencia
3. Consenso internacional sobre el cambio del tratamiento para la TB
4. Conclusiones
2
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• Un buen esquema anti TB debe ser: – Bactericida (negativizar
baciloscopía, cura?)
– Esterilizante (eliminar bacilos “Persisters”, recaída)
– Prevenir resistencia
• Los mejores indicadores de eficacia de un esquema anti-TB son: – Evaluar la recaída a 2 años
– Evaluar el desarrollo de resistencia.
3
Mayor recaída con 2HREZ/4H2R2
D A Mitchison. IJTLD 1998; 2 (1): 10 -15
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Mayor recaída con 2HREZ/4H2R2
4 Fuente: WHO, Data provided by countries and territories. Disponible en: http://www.who.int/tb/country/data/download/en/index.html
11.0% 10.9% 10.6%
10.3%
9.6% 9.2% 9.3% 9.5% 9.4%
8.9%
6.4%
8.3%
9.0%
5.4%
7.4%
6.0% 6.3% 6.3%
7.8%
7.0%
0.0%
2.0%
4.0%
6.0%
8.0%
10.0%
12.0%
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Po
rce
nta
je d
e re
caíd
as
Porcentaje de recaídas en casos de TB en América Latina, 2001 - 2010
Perú Bolivia Brasil Argentina México Chile Colombia Guatemala
Chile
Perú
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5
Mayor recaída con 2HREZ/4H2R2
Chang et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 1153–1158, 2006
Esquemas con dosis de 6 meses y recaídas por tuberculosis pulmonar - Revisión sistemática regresión logística y modelamiento. - 200 recaídas confirmadas de 5208 casos en 32 cohortes. - Análisis estratificado por caverna inicial y cultivo positivo al 2 mes.
COMENTARIO Conocimiento científico sobre el tema: Aunque el tratamiento con 6 meses puede reducir las recaídas, aun no se ha determinado el correcto abordaje para reducir las recaídas.
Qué añade este estudio al tema: Existe una relación dosis –respuesta entre recaídas y el esquema de 6 meses usado. Esquemas con mayor número de dosis pueden reducir las recaídas
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6 Chang et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 1153–1158, 2006
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Resistencia a rifampicina, isoniacida y TB-MDR en pacientes antes tratados RECAIDAS, INS: 2007 – 2011
7
49% 45%
41% 39%
36%
51%
59%
55%
47% 49%
40% 41% 40%
35% 33%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
2007 (366) 2008 (282) 2009 (479) 2010 (359) 2011 (497)
Rifampicina Isoniacida TB-MDR
Fuente: INS , Sistemas NETLAB - PHLIS
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Contenido
1. El esquema 2HRZE/4H2R2 y recaídas
2. El esquema 2HRZE/4H2R2 y riesgo de generar resistencia
3. Consenso internacional sobre el cambio del tratamiento para la TB
4. Conclusiones
8
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9
Mayor riesgo de resistencia con 2HREZ/4H2R2
Y. Zhang INT J TUBERC LUNG DIS 2009 13(11):1320–1330
Cepa salvaje de MTB (pansensible)
Cepa resistente de MTB
Resistencia adquirida a drogas
Resistencia primaria a drogas
Mutación espontánea
Selección por esquema deficiente , mala adherencia o falta en suministro de medicamentos
Transmisión debido a demora en el diagnóstico, hacinamiento, e inadecuado control de infecciones
Conceptos en el desarrollo de la tuberculosis resistente a drogas
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10
Mayor riesgo de resistencia con 2HREZ/4H2R2
6308
2919
1116 652 570 551 489 325 318
56 0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
Cas
os
de
TB
-MD
R
Casos confirmados de TB-MDR notificados a la OMS, 2007 al 2011
Fuente: WHO, Data provided by countries and territories. Disponible en: http://www.who.int/tb/country/data/download/en/index.html
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Tendencia de las formas de TB durante uso de esquema 2HREZ/4H2R2 en Perú, 1990 - 2012
Fuente: ESNPCT – MINSA, Informe 2012
198.6
109.7
1
92
44
1280
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
0
50
100
150
200
250
300
Nú
me
ro d
e c
aso
s TB
-MD
R
Tasa
po
r 1
00
mil
hab
./ c
aso
s TB
-XD
R
Perú (morbilidad)
XDR (casos tratados) MDR (casos tratados)
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Perfil de resistencia a H y R por Genotype®MTBDRplus, Cercado de Lima, CS San Cosme y Penal SJL, marzo - junio 2012
12
64%
15%
1%
20%
81%
6% 0%
13%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
TB sensible TB H resistente TB R resistente TB-MDR
Antes tratados (n=81)
Nuevos (n=142)
Fuente: NETLAB – INS Elaboración: Agosto 2012
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13
Mayor riesgo de resistencia con 2HREZ/4H2R2
Cómo emerge la resistencia a drogas como resultado de una cumplimiento deficiente durante el curso corto de quimioterapia para la tuberculosis - 1998
Probabilidad de generar TB-MDR y TB-XDR durante la adecuada implementación de un programa de control de la tuberculosis - 2008
![Page 14: Sustento técnico para cambiar el esquema uno en peru diciembre 2012](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052215/55850328d8b42ab8128b50c5/html5/thumbnails/14.jpg)
Efecto post antibiótico y tratamiento intermitente con INH y RIF
14
RIF
INH
RIF
INH
RIF
INH
RIF
INH
Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do
Fase de Continuación: 2 veces por semana regular
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Efecto post antibiótico y tratamiento intermitente con INH y RIF
15
RIF
INH
RIF
INH MONO TERA PIA
RIF
INH
RIF
INH
Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do
Fase de Continuación: 2 veces por semana irregular
![Page 16: Sustento técnico para cambiar el esquema uno en peru diciembre 2012](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052215/55850328d8b42ab8128b50c5/html5/thumbnails/16.jpg)
Efecto post antibiótico y tratamiento intermitente con INH y RIF
16
RIF
INH
RIF
INH
RIF
INH
RIF
INH
Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do
Fase de Continuación: 3 veces por semana regular
![Page 17: Sustento técnico para cambiar el esquema uno en peru diciembre 2012](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052215/55850328d8b42ab8128b50c5/html5/thumbnails/17.jpg)
Efecto post antibiótico y tratamiento intermitente con INH y RIF
17
RIF
INH
RIF
INH
RIF
INH
RIF
INH
Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do
Fase de Continuación: 3 veces por semana irregular
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Cohorte de TB sensible en Callao
• Redes BEPECA y Bonilla • 562 pacientes TBpFP nuevos con BAAR o cultivo incial
positivos, mayores de 18 años (2007 y 2009) • 521 con resultado de tratamiento, excluyendo TB
resistente, RAFAs y VIH+ • En 488 se evaluó la irregularidad al tratamiento (dosis
perdidas) • Objetivos:
– Definir un valor de corte para la irregularidad al tratamiento – Frecuencia de la irregularidad al tratamiento – Efecto de la irregularidad al tratamiento sobre la eficiencia del
esquema uno
![Page 19: Sustento técnico para cambiar el esquema uno en peru diciembre 2012](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052215/55850328d8b42ab8128b50c5/html5/thumbnails/19.jpg)
Cohorte esquema uno en TBpFP en Callao, años 2007 y 2009
Excluidos casos confirmados como TB resistente, RAFAS y VIH+
80.8%
4.2% 2.1% 1.0%
8.6% 3.3%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
Curado (421) Tratamiento completado
(22)
Fracaso (11) Fallecido (5) Abandono (45)
Transferido (17)
N=521
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Número de dosis no recibidas y frecuencia de abandono al tratamiento con esquema uno, Callao 2007 y 2009
0.7%
1.7%
1.1%
2.5%
3.1%
3.5% 3.3%
3.2%
0.0%
0.5%
1.0%
1.5%
2.0%
2.5%
3.0%
3.5%
4.0%
4.5%
Todas recibidas
1 1 - 2 1 - 3 1 - 4 1 - 5 1 - 6 1 - 7
Po
rce
nta
je d
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ban
do
no
Número de dosis NO recibidas durante el tratamiento
P=0,029
P=0,054
P=0,103
P=0,374
![Page 21: Sustento técnico para cambiar el esquema uno en peru diciembre 2012](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052215/55850328d8b42ab8128b50c5/html5/thumbnails/21.jpg)
Frecuencia de irregularidad al tratamiento según fase de tratamiento anti tuberculosis.
23.2%
36.6%
44.9%
9.4% 10.5%
18.0%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
Durante fase 1 Durante fase 2 Durante todo el tratamiento
Una o más dosis no recibidas Cinco o más dosis no recibidas
N=488
![Page 22: Sustento técnico para cambiar el esquema uno en peru diciembre 2012](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052215/55850328d8b42ab8128b50c5/html5/thumbnails/22.jpg)
Eficiencia del esquema en población que es irregular al tratamiento, Callao años 2007 y 2009
Irregularidad al tratamiento: 5 ó más dosis no recibidas
49%
10%
2% 0%
36%
4%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Curado (41) Tratamiento completado (8)
Fracaso (2) Fallecido (0) Abandono (30) Transferido (3)
N=88/488 (18%)
![Page 23: Sustento técnico para cambiar el esquema uno en peru diciembre 2012](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052215/55850328d8b42ab8128b50c5/html5/thumbnails/23.jpg)
Contenido
1. El esquema 2HRZE/4H2R2 y recaídas
2. El esquema 2HRZE/4H2R2 y riesgo de generar resistencia
3. Consenso internacional sobre el cambio del tratamiento para la TB
4. Conclusiones
23
![Page 24: Sustento técnico para cambiar el esquema uno en peru diciembre 2012](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052215/55850328d8b42ab8128b50c5/html5/thumbnails/24.jpg)
Consenso internacional
24
![Page 25: Sustento técnico para cambiar el esquema uno en peru diciembre 2012](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052215/55850328d8b42ab8128b50c5/html5/thumbnails/25.jpg)
Consenso internacional
25
…La fase inicial debería consistir en dos meses de isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. La fase de continuación debe consistir en isoniacida y rifampicina diarios dadas por cuatro meses (2HRZE/4HR) . … Estándares publicados en julio 2012
![Page 26: Sustento técnico para cambiar el esquema uno en peru diciembre 2012](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052215/55850328d8b42ab8128b50c5/html5/thumbnails/26.jpg)
Consenso internacional
26
Manejo de TB activa: Un régimen de seis meses con 4 drogas iniciales (6 meses de isoniacida y rifampicina diarios, suplementados en los dos primeros meses con pirazinamida y etambutol) debe ser usado para tratar TB respiratoria activa en: - Adultos que no se conoce su status de VIH - Adultos que son VIH positivos - Niños
![Page 27: Sustento técnico para cambiar el esquema uno en peru diciembre 2012](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052215/55850328d8b42ab8128b50c5/html5/thumbnails/27.jpg)
Consenso internacional
27
Edición 2010 Disponible en: http://www.cochrane.es/guias/guiatuberculosis.pdf
![Page 28: Sustento técnico para cambiar el esquema uno en peru diciembre 2012](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052215/55850328d8b42ab8128b50c5/html5/thumbnails/28.jpg)
Consenso internacional
28
http://www.theunion.org/index.php/en/resources/technical-publications/tuberculosis
![Page 29: Sustento técnico para cambiar el esquema uno en peru diciembre 2012](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052215/55850328d8b42ab8128b50c5/html5/thumbnails/29.jpg)
Consenso internacional
29
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44165/1/9789241547833_eng.pdf
![Page 30: Sustento técnico para cambiar el esquema uno en peru diciembre 2012](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052215/55850328d8b42ab8128b50c5/html5/thumbnails/30.jpg)
Conclusiones
• El esquema 2 veces x semana tiene un riesgo de 2.8 veces de recaída vs. un esquema diario.
• En Perú, la resistencia a INH y RIF y la prevalencia de MDR es alta en recaídas.
• Existe mayor riesgo de generar resistencia con 2 veces x semana por la irregularidad al tratamiento.
• La irregularidad al tratamiento es muy alta en Perú.
• Ninguna guía internacional publicada en los últimos 3 años recomienda 2 veces x semana para pacientes nuevos.
30
![Page 31: Sustento técnico para cambiar el esquema uno en peru diciembre 2012](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052215/55850328d8b42ab8128b50c5/html5/thumbnails/31.jpg)
Recomendaciones
• La fase inicial diaria y la de continuación 3 veces por semana (2HREZ/4(HR)3, es la más viable y segura para el país. Progresivamente se debe ir a terapia diaria.
• Esta medida debe acompañarse de un paquete de intervenciones para mejorar la irregularidad al tratamiento: – Fortalecimiento de RRHH en el primer nivel de atención
con PpR – Estrategias centradas en el paciente (rol activo del
paciente) – Introducción Dosis Fijas Combinadas – TDO comunitaria a domicilio para TB resistente – Alianza público - privadas
31
![Page 32: Sustento técnico para cambiar el esquema uno en peru diciembre 2012](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052215/55850328d8b42ab8128b50c5/html5/thumbnails/32.jpg)
Sustento técnico para cambiar el esquema 2HREZ/4H2R2 en Perú
Alberto Mendoza Ticona MD MSc
PRESENTACION DISPONIBLE EN:
www.tbperu.org Contactar en: