Soportevitalenpediatría
JoelMartinRabasco
INTRODUCCIÓN
NuevasrecomendacionesenlaRCPpediátrica:ILCOR‐AHA‐ERC2005
Lasnuevasrecomendacionessebasanennuevasevidenciascientíficas.Tienelossiguientesobjetivos:
• Quitarénfasisalasdiferenciasentreedades.o Asumiendoalgoritmouniversalparaadultosyniños:Detalmanera
queelreanimadorquetengaqueatenderaunniñoydesconozcapeculiaridadesdeRCPpediátricapuedaemplearlamismasecuenciaconlaexcepciónde:
5ventilacionesinicialesderescate. Seguidasde1minutodeRCP.
• PedirayudaalSistemadeEmergenciasMédicasdespuésde:o RealizarRCPdurante1min.
Excepto:• SospechaquePCRendeorigen:
o Cardíacoprimario.• Aumentarlarelacióncompresionesventilaciones(30/2)
o Tratandodealcanzarlafrecuencia100/min,minimizandointerrupción.
• Enfatizartécnicadelmasajecardíacoexternoempleando:o 2dedos.o 2pulgares.o Unaodosmanos.
• Simplificarladesobstruccióndelavíaaéreaalineándolaestrechamenteconelalgoritmodeactuacióneneladulto.
• Cuandoladesfibrilaciónestéindicada:o Estrategiadechoqueúnico:
Cargade4j/KgMonofásicaobifásica.o Reanudandoinmediatamenteelmasajecardíacotraschoque
eléctrico.• Emplearladesfibrilaciónsemiautomáticaapartirdelañodeedad.• EnFV‐TVSPintroduciradrenalinainmediatamenteantes:
Deltercerchoque.o Yamiodaronaantes:
Antesdelcuartochoque.• Enritmosnodesfibrilablesintroduciradministraciónde:
o Adrenalina,dosis: VíaIVointraósea(I.O)10microg/Kg. Porvíatraqueal100microg/Kg.
Yalmismointervalodetiempo(tras2mindeRCP)
EDADESPEDIÁTRICAS
• ReciénnacidoNiñoenelperíodoinmediatotraselnacimiento.• LactanteNiñoconunaedaddeentre0mesesy12meses:
• Despuésdelperíodoinmediatoalnacimiento.• NiñoEdadcomprendidaentre1añoyeliniciodelapubertad.
LasdiferenciasdePCRentreunniñoyunadultobasadasenlaedadesinadecuada,yaquerespondenmásalaetiologíadelparocardíaco.
ETIOLOGÍADELPAROCARDIORESPIRATORIOENLAINFANCIA
CausasdePCRenlainfancia:
• Lasqueafectananiñossanos:o Síndromedemuertesúbitadellactante(SMSL)
Mayorincidenciadelos2a4mesesdeedad. Yenlosaccidentesenlosniñosmayoresdeunaño.
• Lasqueafectananiñosconenfermedades:o Respiratorias.o Circulatorias.
Losaccidentesconstituyenlaprimeracausademuerteenlosniñosmayoresdeunaño,fundamentalmente:
• Tráfico.• Ahogamiento.• Caídas.• Intoxicaciones.
MuchosdelosPCRenlaedadpediátriconoseproducendeformasúbita,sinosobreenfermedadesquecausanundeterioroprogresivodelafuncióncardiopulmonaryelPCReselfindelproceso.
• Enfermedadesrespiratorias:o Obstruccionesanatómicas.o Inflamatorias.o Infeccionesvíaaérea.o Accidentesporaspiracióndecuerpoextraño.o Ahogamientoo Etc…
• Cardíacas:o Cardiopatíascongénitassobretododuranteelpostoperatoriode
cirugía.• Origenneurológico:
o Intoxicaciones.o Traumatismoscraneoencefálicos.o Meningoencefalitis.o Convulsioneso Etc…
• Sepsis:o Atravésdelshockséptico
También:• (Anafiláctico).• (Hipovolémico).
o PuedeproducirdepresióncardiorespiratoriayconduciraunPCR.
PRONÓSTICODELPAROCARDIORESPIRATORIOENLAINFANCIA
ElpronósticodelPCResmalo.
LosfactoresmásimportantesquedeterminanlasupervivenciaycalidaddevidatrasunPCRenelniño:
• Mecanismodesencadenante.• Existenciadeenfermedadesprevias.• Precocidaeninstaurar:
o SVB.o SVA.
• SielPCRfuepresenciadoono.• LaduracióndelPCRsinRCP.• Lacalidaddelasactuaciones.• Laposibilidaddelempleodecirculaciónextracorpóreaalos30‐90minutos
delPCR
Laasociacióndecircunstanciasespecialescomo:
• Ahogamientoenaguahelada.• Exposiciónadrogas• CalidaddeloscuidadospostPCR.
LaprevencióndelPCRenlainfanciaeslaintervenciónquemásvidassalva.
PREVENCIÓNDELPARORESPIRATORIO
Puedeprevenirsesisereconocenprecozmentealgunossíntomasclínicosyseinstaurarápidamentelaterapéuticaadecuada.
Prevencióndelsíndromedemuertesúbitadellactante(SMSL)
Laprevenciónmásimportanteconsisteenlacolocacióndeloslactantesen:
• Decúbitosupino.
Nosedebenemplearalmohadasocolchonesdemasiadoblandosysedebeaconsejaralasembarazadaslaabstenciónenelconsumodedrogas,alcoholytabaco.
VALORACIÓNDELAFUNCIÓNRESPIRATORIA
Todoniñocontrabajorespiratoriointensoyprolongado:
• Vigiladoestrechamente.• ProporcionarasistenciarespiratoriaantesdelPCR.
Eltratamientodelainsuficienciarespiratoria:
• Prevencióndeaccidentes.• SMSL.
Ydespuésdeesto:
• IntervenciónmédicaquemáspuedadisminuirelPCRenlainfancia.
Ensituacióndenormalidad,larespiraciónrequiereunesfuerzomínimoysufrecuenciadependedelaedad:
• 40respiraciones/minReciénnacidos.• 30respiraciones/minAlañodevida.• 20respiraciones/minAlos10añosdevida.• 12respiraciones/minEnlaadolescencia.
Lossignosfundamentalesdeinsuficienciarespiratoriason:
• TaquipneaFrecuente,elprimersignodedificultadrespiratoriaenniños.• Aleteonasal.• Retraccionestorácicas.• Irritabilidad.• Somnolenciasexcesivas.
Elenlentecimientodelafrecuenciarespiratoriaenpacientetaquipneicopuedesersignode:
• Fatiga.• Parorespiratorioinminente.
ELcolordelapielymucosas:
• Indicadeformaindirectaestadodeoxigenacióntisular.
LacianosiscentralDelabios:
• SignogravedehipoxemiaInsuficienciarespiratoria.
LacianosisperiféricaLimitadaalasextremidades:
• Insuficienciacirculatoria.
Lossignopremonitoriosdeparorespiratorioson:
• Disminucióndelniveldeconsciencia.• Descensodeltonomuscular.• Disminucióndelesfuerzorespiratorio.• Bradipnea.• Cianosis.• Sudoración.• Bradicardia.
VALORACIÓNDELAFUNCIÓNRESPIRATORIA
Delgatocardíacodependen:
• Perfusióndeórganosytejidos.
Queestánrelacionadoscon:
• Frecuenciacardíaca.• Perotambiénconlapresiónarterial:
o GC=FCxVS (Gastocardíaco=FrecuenciacardíacaxVolumensistólico.)
o PA=GCxRVS (Presiónarterial=GastocardíacoxResistenciasvasculares
periféricas.)
Detodaslasvariableshemodinámicas,puedenmedirsedeformafácil,directayobjetiva:
• Frecuenciacardíaca.• Presiónarterial.
Lataquicardiasinusaleslarespuestamáscomúnanteunagranvariedaddecausas:
• Fiebre.• Dolor.• Ansiedad.• Hipoxia.• Hipercapnia.• Hipovolemia
Losreciénnacidostienenunareservacardíacamínima:
• AntehipoxemiadesarrollanBradicardia.• LactantesyniñosdesarrollanTaquicardia.
Lafrecuenciacardíacadependedelaedad:
• Lactantes130Lat./min.• 10años100Lat./min.• Adolescencia70Lat./min.
Lataquicardianosiempreindicainsuficienciacardíacayaque:
• Respuestamásfrecuenteamúltiplessituacionesdeestrés.
Labradicardiaprogresiva,esunsignode:
• PCRinminente.
Lapresiónarterialdependedelaedad:
• Lactantes90/50mmHg.• Alos10años100/60mmHg.• Adolescencia120/70mmHg.
Enunasituacióndehipovolemiaelgastocardíacodisminuye,ilacompensacióninicialserealizamediante:
• Aumentodelafrecuenciacardíaca.• Mantenimientodelapresiónarterialpor:
o Aumentodelasresistenciasvasculares.
Cuandolacompensaciónesinsuficienteysepresentahipotensiónarterial:
• Gastocardíacodisminuye.• PCRpuedeserinminente.
Elvolumensistólicopuedeevaluarsepor:
• Palpacióndelpulso.• Amplituddeeste.
o Estosaumentanydisminuyendeformapararela.
Lasresistenciasvascularesseevalúanpor:
• Tiempoderellenocapilar:o Comprimirlechounguealopreesternaldurante5s:
Normalmentevuelvecolordelapielalos2s.
Lainsuficienciacardiorespiratoriaconstituyeelestadiofinalcomúndeunainsuficienciarespiratoriaocirculatoriainicial:
• PrecedealPCR.• Presentasignoscomo:
o Disminucióndelaconscienciaocoma.o Agotamientoporaumentodeltrabajorespiratorio.o Cianosis.o Taquipneade>60respiraciones/min.o Taquicardiaenlactantes>180obradicardia<80Lat./min.o Taquicardiaenniños>160obradicardia>60Lat./min.
RESUCITACIÓNCARDIOPULMONARBÁSICAENLACTANTESYNIÑOS.
Secuenciadeactuacionesenresucitacióncardiopulmonarbásicaparasanitarios.
• Asegurarlaproteccióndelreanimadorydelniño.• Comprobarlaconsciencia:
o Estimularmáscuidadosamentequealadulto. Estímulostáctiles. Hablándoleenvozalta.
o Encasodeevidenciaosospechadetraumatismocervical: Evitarquecabezaycuellosemuevanduranteestimulación.
• Sielniñorespondecontestandoomoviéndose:o Mantenerloenposiciónquesepuedavigilaryquenosufremás
daño.o Explorarlo,pedirayudasifueranecesario.o Evaluarloperiódicamente.
• Sielniñonoresponde:o Gritarpidiendoayuda.o Abrirlavíaaéreainclinandofrenteylevantandomentón:
Colocarunamanoenlafrenteydesplazarsuavementelacabezahaciaatrás.
Simultáneamentecolocarlapuntadelosdedosdelaotramanodebajodelmentónylevantarlo.
Evitarcerrarlabocaoempujarlostejidosblandosdelcuello:• PodríaobstruirvíaaéreaSobretodoenlactantes.
o EnlactantesCabezaenposiciónneutra.o NiñosMásextendida(Posicióndehusmear.)
o Sidificultadparaabrirlavíaaérea: Dosprimerosdedosdecadamanoenlaszonasmalares Elsegundoytercerodetrásdecadaunadelasramas
mandibularesdelniño,desplazándolas:• Haciadelanteyarriba.
o Encasodetraumatismocervicalocraneal: Abrirvíaaéreamaniobradetracciónmandibular.
• Desplazarlamandíbulahaciaarribatirandodeellaconelpulgar(metidodentrodelaboca).
• Índiceenelmentónformandounapinza.• Almismotiempo,sefijalacabezaconlaotramano
sobrelafrente,enunaposiciónestable,alienadaconelcuello,paraimpedirquelacabezaylacolumnasedesplacen(Maniobradetracciónmandibular.)
• Comprobacióndelarespiración:o Observar:
Movimientostoracoabdominalesaproximandoeloídoylamejillaalaboca‐narizdelpacientemirandosupecho.
Vermovimientosdelpecho. Escucharsonidosrespiratoriosdesubocanariz. Percibirsurespiraciónennuestramejilla. Nomásde10s.
• Sielniñorespira:o Ponerlodeladoenposicióndeseguridad.o Darleinicialmente5ventilacionesderescate
TÉCNICADEVENTILACIÓNENELLACTANTE
• Abrirlavíaaéreaconlamaniobrafrente‐mentón.• Extenderelcuellodemaneraneutra.• Elreanimadortomaunarespiraciónycubrelaboca‐narizdellactantecon
suboca,manteniendounbuenselladoconsuslabios(ventilaciónboca‐bocaynariz)
Sinosepuedecubrirsimultáneamentelabocaylanarizintentarsellarsolamentelabocaolanariz.
• Soplarsuavementeatravésdelabocaodelanarizdellactantedurante1s,losuficientepara:
o Comprobarqueelpechoseeleva.• Manteniendolaaperturadelavíaaérea,elreanimadorseretira,
comprobandoqueelpechodesciendeyelairesale.• Repetirestasecuencia5veces.
Sihaydificultadparaconseguirunaventilacióneficaz,hayqueconsiderar:
• Víaaéreapuedeestarobstruida,hayquerevisar:o Bocadelniño:
Sihaycuerpoextrañoevidente,retirarlo. Norealizarunbarridodigitalaciegas.
o Revisarquelamaniobrafrente‐mentónseacorrectayqueelcuellonoestéenhiperextensión.
o Simaniobrafrente‐mentónnoconsigueabrirlavíaaérea: Maniobradeproyecciónmandibular.
o Efectuar5intentosdeventilaralniño.Sinoseconsigue: Masajecardíacoexterno.
TÉCNICADEVENTILACIÓNENELNIÑO
• Asegurarlaaperturadelavíaaéreaconlamaniobrafrente‐mentón.• Conelpulgaryelíndicedelreanimadorqueestáenlafrentesecierrala
narizdelniño,pinzándolaensustejidosblandos.• Abrirligeramentelabocadelniñomanteniendolaelevacióndelmentón.• Elreanimadortomaunarespiraciónycubrelabocadelniñorodeándola
consuslabios,manteniendounbuensellado.• Soplardurante1s,losuficienteparacomprobarqueelpechoseeleva.• Manteniendolaaperturadelavíaaérea,elreanimadorseretira
comprobandoqueelpechodesciendeyelairesaledelamismamaneraquelarespiraciónnormal.
• Repetirestasecuencia5veces.
COMPROBARLACIRCULACIÓN
• Observarsignosdecirculación,como:o Movimiento.o Tos.o Movimientonormal.
• Tomarelpulso:o Lactante:
PulsobraquialLadointernodelbrazo.• Poniendodedoenformadeganchosobreestazona.• Brazodelniñoenabducciónyrotaciónexterna.
o Niño: Pulsocarotídeo.
• Dedosíndiceymediosobrelalaringe.• Barridodesdelalíneamediahastalacarótidayse
oprimeconlayemasdelosdedos.
Comprobarlacirculaciónenuntiemponomayora10s.
SIHAYSIGNOSDECIRCULACIÓN
• Continuarconlasventilacionessifueranecesariohastaqueelrespiredemaneraeficazporsímismo.
• Ponerendecúbitolateralsipermaneceinconscienteyharecuperadolarespiraciónespontáneademaneraeficaz.
• Reevaluaralniñoconfrecuencia.
SINOHAYSIGNOSDECIRCULACIÓN
Onohaypulso,oésteesmuylento(<60Lat./minconpobreperfusión),onohayseguridad:
• Iniciarcompresionestorácicas.• Coordinarlaventilaciónyelmasaje.
TÉCNICAGENERALDEMASAJECARDÍACO
• Entodoslosniños,elmasajecardíacoexterno,serealizarácomprimiendosobreeltercioinferiordelesternón.
• Paraevitarcomprimirelabdomen,selocalizaráel:o ApéndicexifoidesPuntomediodeltórax,dondeseunenelborde
inferiordeambasarcadascostales.o Comprimiendoelesternónuntravésdededoporencimadeeste
punto.• Producirunadepresiónaprox.1/3deldiámetroanteroposteriordeltórax.• Retirarlapresiónyrepetirlamaniobraunas100veces/min.• Trasefectuar15compresiones,abrirlavíaaéreaydar2ventilaciones
eficaces.• Continuarconunarelacióndecompresionesyventilaciones15/2.• Losreanimadoresquerealicenelmasajecardíacoseturnancada2min
paraevitarelagotamientoylapérdidadeeficacia.
MasajecardíacoexternoyconlasmismaspausasaseguralaeficaciadeunabuenaRCP.
TÉCNICADEMASASJECARDÍACOENELLACTANTE
• Conunsoloreanimador,lacompresiónserealizacon2dedos(medioyanular),deformaperpendicularsobreeltercioinferiordelesternón.
• Con2omásreanimadores,lacompresiónserealizacon2pulgaressituadosladoaladosobreeltercioinferiordelesternónydirigidoshacialacabezadellactante,elrestodelamanoseextienderodeandoeltórax,situandolapuntadelosdedosensuespalda.
TÉCNICADEMASAJECARDÍACOENELNIÑO
• Talóndeunamanoencimadeltercioinferiordelesternón,estandosegurosdenocomprimirelapéndicexifoidesylevantandolosdedosparanocomprimirlascostillas.
• Situarverticalmenteelcuerpodelreanimadorsobreelpechodelavíctima,yconelbrazocompletamenteextendido,producirdepresiónaprox1/3delaprofundidaddeltóraxdelniño.
• Enniñosgrandesoconreanimadorespequeños,puedesernecesarioemplearelmétododecompresionescon2manoscomoeladulto,entrelazandoylevantandolosdedosdeambasmanosparaevitarcomprimirlascostillas.
CONTINUARLASMANIOBRASDERESUCITACIÓN
• Hastaqueelniñomuestresignosdevida:o Respiraciónespontánea.o Pulso.o Movimientos.
• Hastaquellegueayudacualificada.• Hastaqueelreanimadorestéagotado.
CUÁNDOHAYQUEPEDIRAYUDAALSERVICIODEEMERGENCIASMÉDICAS
Esvitalpedirayudalomásrápidamenteposiblecuandoelniñoestécolapsado.
• Cuandosedisponedemásdeunreanimador:o Unoinicialasmaniobrasderesucitación.o OtroactivaSEM(Serviciodeemergenciasmédicas)
• Cuandosedisponedeunreanimador:o Tras1minutodeRCP.o SolicitarayudaalSEMextrahospitalarioabandonando
momentáneamentelaRCPsiseestásolo.o Sinoesposiblealertaranadie,proseguirinterrumpidamenteconla
RCPhastaqueseaimposiblecontinuarporagotamientodelreanimadorohastaquelleguealguien.
Enellactantepequeño,nohayqueinterrumpirlaRCPparapedirayudayaque:
• Apoyandoellactantesobreunantebrazo,sepuede:o Efectuarsoportevital.o Efectuartransportealmismotiempo.
Laúnicaexcepciónparanorealizar1mindeRCPantesdepedirayudaeselcasode:
• Colapsosúbitopresenciado,yelreanimadorestásolo.EnestecasosesuponequeelPCResdeorigencardíaco(arritmogénico)yrequerirádesfibrilación.
POSICIÓNDESEGURIDAD
Unniñoinconsciente,convíapermeableyrespirandoespontáneamente,debecolocarseenunaposicióndeseguridadparaevitarque:
• Lalenguasedesplacehaciaatrásyobstruyalavíaaérea.• Aspiracióndelcontenidogástrico
Estaposicióndebereunirvariascondiciones:
• Lomásparecidaposibleadecúbitolateral,permitiendoque:o Labocadrenelibrementelosfluidos.o Debedeserestable.o Enloslactantes:
Puedesernecesariomantenerlaposiciónconunapequeñaalmohadaomantaenrolladacolocadadetrásdelaespalda.
Debeevitarcualquierpresiónsobreeltóraxquedificultelarespiración.
o Debedeserposiblepasaraunaposicióndedecúbitosupinoconfacilidadyseguridad:
TeniendoespecialprecauciónencasodeLESIÓNMEDULAR.
o Debepermitirunabuenaobservaciónyaccesoalavíaaérea.o Laposicióndeseguridadeneladultoesadecuadaenelniño.
OBSTRUCCIÓNDELAVÍAAÉREAPORCUERPOEXTRAÑO(OVAxCE)
Enladesobstruccióndelavíaaéreadellactante:
• Noemplearlascompresionesabdominalesyaquealtenerlascostillasenposiciónhorizontal,dejanmásexpuestaslasvíscerasabdominales
o (hígado,bazo)
alacompresión,puedesertraumática.
DIAGNÓSTICO
Cuandoelcuerpoextrañoentraenlavíaaérea,elniñoreaccionatosiendoinmediatamente.
Latosespontáneaesmásefectivaquecualquierotramaniobra.
Siesinefectivaoausente,rápidamenteproducirálaasfixiadelniño,porloquehayqueiniciarsintardanzalasmaniobrascontaldeexpulsarlo.
Enmuchasocasionesseiniciarálamaniobraconelniñoconsciente.Aunquelasituacióndedistrésrespiratorio(tos,estridor,asfixia)queoriginalaOVA,escomúnaotrasenfermedades(laringitis,epiglotitis),elreanimadorlasospechará:
• Cuandoseproduzcadeformasúbita.• Nohayaantecedentesdeenfermedades.Perosídecomerojugarconpiezas
pequeñasantesdeliniciodelossíntomas.• Comprobaráquelatosesefectivaoinefectiva.
SEGURIDADENLAASISTENCIAYSOLICITUDDEAYUDA
Elreanimadornodebeponerseensituacionesdepeligroydebeconsiderareltratamientomásseguroparalavíctima.
• Sielniñotoseconeficacia,seledebeanimaraquedespejelavíaaéreaespontáneamente(tos,inspiracionesprofundas),vigilándolecontinuamentesinrealizarlasmaniobras.
• Sielniñonotoseolatosesineficaz,hayquepedirayudainmediatamenteycomprobarelestadodeconsciencia.
NIÑOCONSCIENTECON(OVAxCE)
• Sielniñoestáconscienteperolatosesineficazoausente,dargolpesenlaespalda.
• Silosgolpesenlaespaldasonineficaces:o Compresionestorácicasenlactantes.o Compresionesabdominalesenlosniños.
DESOBSTRUCCIÓNDELAVÍAAÉREAPORCUERPOEXTRAÑOENELLACTANTE
• Colocarellactanteendecúbitopronoapoyadosobreunantebrazodelreanimador,manteniendolacabezamásbajaqueeltórax,paraquelaaccióndelagravedadfavorezcalaexpulsión.
• Elreanimadorenposiciónsentadooarrodilladopuedesujetarallactanteconseguridadsobresuspiernas,queadoptaránunaposicióndeplanoinclinado.
• Controlarlacabezadellactantesituandolamanodelbrazoquelosoportaensucara,coneldedopulgarenelángulomandibularyelsegundootercerdedosujetandoelánguloopuesto.
• Nocomprimirlostejidosblandosdebajodelamandíbuladellactante,paranoaumentarlaobstruccióndelavíaaérea.
• Dar5golpesmoderadamentefuertes,coneltalóndelaotramanoalamitaddelaespalda,entraambasescápulas.
Signosgeneralesdeobstruccióndelavíaaéreaporcuerpoextraño
Sucesos Toseficaz TosineficazSucesopresenciado Llantoespontáneo IncapazdevocalizarIniciosúbito Tosfuerte IncapazdetoserTos‐asfixia Capazderespirar Incapazderespirar.Historiarecientedecomerojugarconobjetospequeños
CapazderesponderConsciente
CianosiscentralDisminucióndelniveldeconsciencia
Silosgolpesenlaespaldasonineficaces,realizarcompresionestorácicasenellactante:
• Voltearallactanteendecúbitosupino.o Colocarelotrobrazodelreanimadoralolargodelaespaldadel
lactante,conlapalmadelamanosobresuoccipital,ambosantebrazosdelreanimadorestánsituadosenelplanoanterioryposteriordellactante,porloqueseledalavueltademanerasegura(maniobradesándwich)
• Mantenerlacabezamásbajaqueeltórax,conelreanimadorsentadooarrodilladoyellactantesobresuspiernas.
• Localizarelpuntodelmasajecardíaco,eneltercioinferiordelesternón.• Realizarcincocompresionestorácicas:
o Moderadamentefuerte.o Similaresalmasajecardíaco,aunquemásbruscasyvigorosas.o Yaunavelocidadmenor.o Aprox.20compresiones/min.
DESOBSTRUCCIÓNDELAVÍAAÉREAPORCUERPOEXTRAÑOENELNIÑO
• Losgolpesenlaespaldasonmásefectivossielniñomantienelacabezahaciaabajo.
• Niñopequeñopuedecolocarsesobrelaspiernasdelreanimadorenunplanoinclinado,enposiciónsimilaraladellactante.
• Siloanteriornoesposible,manteneralniñoenunaposicióninclinadahaciadelanteydarlosgolpesenlaespaldadesdeatrás,igualqueeneladulto.
Silosgolpessonineficacesyelniñopermanececonsciente,realizarcompresionesabdominalesenelniño:
• Elreanimadordepiéoarrodilladodetrásdelniño:o Rodeasucintura,pasandolosantebrazospordebajodelniño.
• Elreanimadorcierraunpuño,quecolocaporsusuperficiemayor(radial)sobreelepigastriodelniño(entreapéndicexifoidesyombligo),agarrandoelpuñoconlaotramano.
• Dar5compresionesconmovimientosrápidosdirigidosdeatrásadelanteydeabajoarriba.
• Cuidadodenopresionarelapéndicexifoidesnielbordeinferiordelascostillasparanocausartraumatismoabdominal.
Sinoseconsiguiereexpulsarelcuerpoextrañoylavíctimapermaneceinconsciente:
• Enellactante,golpesenlaespaldaycompresionestorácicas.• Enelniño,golpesenlaespaldaycompresionesabdominales.• Pedirayudasiaúnnoestádisponible.• Noabandonaralniñoenestasituación.
Siseconsigueexpulsarelcuerpoextraño:
• Comprobarelestadoclínicodelavíctima.• Considerarquepartedelobjetopuedepermanecerenlavíaaérea.• Considerarquelascompresionesabdominalespuedenproducirlesiones.• Solicitarelexamenmédico.
NIÑOINCONSCIENTECONOBSTRUCCIÓNDELAVÍAAÉREAPORCUERPOEXTRAÑO.
SielniñoconOVAxCEestáinconscienteopierdelaconsciencia,colocarlosobreunasuperficieplana:
• Revisarlabocadelniñoy,sihayuncuerpoextrañoevidente,tratarderetirarloconelbarridodeundedo:
o Nointentarloaciegas.o Nirepetirelbarrido.
Posibilidaddeimpactarelobjetomásprofundamenteenlafaringe.
• Abrirlavíaaéreaconlamaniobrafrente‐mentón:o Intentar5ventilacionesderescateycomprobarlaeficaciadecada
ventilación.o Siunaventilaciónnoconsigueelevarelpecho:
Recolocarlacabezaantesdeefectuarlasiguienteventilación.o Intentar5ventilacionesderescate,ysinohayrespuesta:
Movimiento. Tos. Respiracionesespontáneas.
• Iniciarlascompresionestorácicassincomprobarlacirculación.
• ContinuarlasecuenciadeRCPporunsoloreanimadordurante1minutoantesdesolicitarayuda.
• Cuandoseconsigueventilar,comprobarsielcuerpoextrañoestáenlabocadelavíctima,sisevisualiza:
o Tratardeextraerloconelbarridodeunsolodedo.• Cuandolavíaaéreaquedepermeable,continuardandoventilacionesenel
casodequeelniñonorespire.• Sielniñorecuperalaconscienciaylaventilacióneficaz:
o PosiciónlateraldeseguridadEsperaralserviciodeemergenciasmédicas.
RESUCITACIÓNCARDIOPULMONARAVANZADAENLACTANTESYNIÑOS
LasecuenciadeintervencionesenelniñogravesiguelosprincipiosdeABC:
• Aindicavíaaérea.o ACVíaaéreamásestabilizacióncervicalensospechade
traumatismo.• Bindicarespiración(Breathing).• Cindicacirculación.
ASISTENCIARESPIRATORIAYCIRCULATORIAAVANZADA
Víaaérea
EnRCPavanzadaesvitalasegurarunavíaaéreapermeableyunaventilaciónefectiva,yaqueenpediatríalaprincipalcausademuertedePCRlaconstituyenlosproblemasrespiratorios.
APERTURAYDESOBSTRUCCIÓNDELAVÍAAÉREA
Aspiracióndesecreciones:
Confrecuencia,lafaringepuedeverseobstruidaporvómitos,secrecionesosangre,yocasionalmenteporcuerposextraños,paradesobstruirla:
• Seempleaninstrumentosbasadosenlaproduccióndevacío.
Lassondasdeaspiraciónpuedenser:
• Rígidas(Yankauer).o Grancapacidaddeaspiración
• Flexibleso Menostraumáticas.
Debenadecuarsealaedaddecadaniño.
Lasondaseintroduceenlongitudsuficiente:
• ProduciéndoselaaspiraciónalocluirlapiezaenYoelorificiolateraldemaneraintermitentedurantelafasedeextracción.
• Movimientosderotaciónalasonda,procurandoqueelorificiodistalnosepeguealamucosafaríngea.
• Lapresióndelsistemadeaspiraciónnodebesobrepasarlos80‐120mmHg.
CÁNULANASOFARÍNGEA
• Dispositivosemirígidoconformadetubo.• Seempleaconelniñoconscienteconreflejosconservados.• Esbientoleradaypermiteaspirarsecrecionesoadministraroxígeno.• Tamañoadecuadocorresponde:
o Distanciadesdelapuntadelanarizallóbulodelaoreja• Seintroduceconsuavidadtraslubricarlaporunosdelosorificiosnasales
hastallegaraltope,conloquesealcanzarálahipofaringe.
• Nosedebeemplearcuandosesospechede:o Fracturadelabaseelcráneo.o Trastornodelacoagulación.
CÁNULAOROFARÍNGEA
Dispositivorígidoconformadetuboachatado,conuncuerpodeformacurvaparaadaptarsealpaladaryalalenguayensanchamientoensuextremoproximal,quehacedetopeenloslabios‐dientesdelpaciente.
Trasabrirlavíaaérea:
• SeintroducelacánulaorofaríngeadetipoGuedel,queelevalaparteposteriordelalenguaymantienelavíaaérealibre.
• Seutilizaenpacientesinconscientesyaqueelniñoconscientepuedeinducirelvómito,conelriesgodeaspiración.
• Eltamañodebeserelapropiadoyaque:o Siesdemasiadolarga:
Desplazarlalenguahaciaatrásyobstruirlavíaaérea.o SiescortaNoconseguirabrirla.
• Tamañoadecuado:o Longituddesdelosincisivoscentralessuperioresalángulo
mandibular.• Seintroduceconlaconvexidadhaciaarriba,desplazándolasobrelalengua
yayudándosedeundepresorodellaringoscopio,loquepermiteunavisióndirectadelacavidadoral.
MASCARILLALARÍNGEA
Dispositivodeaperturadelavíaaérea,conformadetubosimilaraltraqueal,provistodeunamascarillaneumáticatriangularensuextremo.Seempleaen:
• Niñoinconscientecondificultadesdeintubaciónorotraqueal.
Lostamañosde0‐3adecuadosparaniños:
• Seintroduceporlabocaconlamascarilladeshinchadatraslubricareldorsodelacopa.
• Secogeeltubocomounlápizyseintroducelamascarillaresbalandoporelpaladarduroyblandohacialahipofaringehastaquehacetopeconelorificioesofágicosuperior.
• Alhincharelrebordeneumático,lacopadelamascarillaquedaenfrentadalalaringeylascuerdasvocales,separadolavíaaérea.
• Noaíslaporcompletolavíaaérea:o Sepuedeproduciraspiracióndesecreción.o Contenidogástrico.o Desangre.
• Presentamáscomplicacionesenniñoadulto.
INTUBACIÓNTRAQUEAL
Procedimientomásseguroparaaislarlavíaaérea,evitando:
• Distensióngástrica.• Protegiendoalospulmonesdelaaspiración.
Permitecontrolarlapresiónenlavíaaéreayemplear:
• PEEPPresiónpositivarespiratoriafinal.
LAintubaciónporvíaoralesmenostraumáticaymásrápidaquelanasaldurantelasmaniobrasdeRCP.Debeemplearseseudoanalgesiayrelajaciónparaevitarmúltiplesintentosfallidosenniñosinconscientes.
Antesdeintubar,seefectuarásiempre(trashabercolocadounacánulaorofaríngea),ventilaciónconresucitadormanual,mascarillafacialyoxígenoalamásaltaconcentración.
Paraintubarhayquetenerencuentalosiguiente:
• Anatomía:LAvíaaéreadelniñoesdiferentealadeladulto:o Lalaringees:
Másestrecha. Corta. Alta. Anterior. Conángulomásagudo.
o Laepiglotis: Máslarga. EnformadeU.
o 2primerosañosdevida: Descensomásrápidodelasestructurasdelavíaaérea
superioryseproducenpocoscambioshasta:• PubertadMayordescensodelaepiglotisyel
cricoides.o Calibredelatráqueaesmenor:
Máximoestrechamientoesenelcricoides. Hastalapubertadseaconsejautilizar.
• Tubossinbalónparaminimizareldañoalcartílagocricoides.
• Materialnecesario:o Sondasdeaspiración.o Bolsasautoinflables.o Mascarillasfaciales.o Laringoscopioytubostraquealesdelnúmeroapropiado.o Encasodeintubacióndifícil:
Prepararunfiador.o Cuandonoseaposibleintubarporvíaoral,seutilizarálavía
nasotraquealempleando: PinzasdeMagilldetamañoapropiado,para:
• Introduccióndeltuboenlalaringe.
• Tamañodeltuboydelbalón:o Reciénnacidos:
De2’5mma3’5mm.o Lactantes:
De4mma4’5mm.o Niños:
Segúnlafórmula(edadaños/4)+4.o Tamañodeltubotraquealaproximadamenteigualaldedomeñiqueo
alorificionasaldelniño.o Anivelprehospitalario,preferibleempleartubostraquealessin
balóndepneumotaponamiento,sobretodosiseempleantamañosde:
Hasta5’5mm.o Enhospital,tubostraquealesconbalónsobretodo:
Situacionesqueconllevan:• Aumentodelasresistenciasenlavíaaérea.• Disminucióndelacompilanciapulmonar.• Ampliasfugasdeaireporlaglotisalrededordeltubo.
• Introduccióndeltubo:o Oral(edaddeaños/2)+12;odiámetrointernoenmmx3.o Nasal(edaddeaños/2)+15.
• Técnicadeintubaciónorotraqueal:o Posiciónalienadadelpacienteyconlacabezaenhiperextensión
moderada. Máspequeñoseaelniño,menosextensión.
o Abrirlaboca(índiceypulgardeunamano).o Introducirellaringoscopioporlacomisurabucalderecha,
desplazandolalenguahacialaizquierda.o Avanzarlahojadellaringoscopiohasta:
NiñosDeprimirlavallécula. LactantesDeprimirepiglotis. Especialmentesiseutilizaunahojadelaringoscopiorecta.
o Traccionarverticalmenteelmangodellaringoscopio,almismotiempoquesedeprimeexternamentelatráqueaconeldedomeñiqueolohaceunayudante.
o Introducireltuboendotraquealconlamanoderecha,hastapasar1‐2cmdelascuerdasvocales.
o Efectuarinsuflacionesobservando: Movilidadtorácica.
o Auscultaramboshemitórax.o Fijarexternamenteeltuboorotraqueal.
• Lasmaniobrasderesucitaciónnodebeninterrumpirsemásde30smientrasseefectúalaintubación.Sinoseconsigue:
o Ponerlacánulaorofaríngeayseventila.• Secuenciarápidadeintubacióntraqueal:
o EnsituacióndePCR,elniñoestaráencomayrelajadoyporlotantonorequeriráseudoanalgesianirelajaciónparaprocederalaintubacióntraqueal.
o Lasecuenciarápidaconsisteenelempleodemedicaciónparainducirunaanestesiaeimpedirlosefectosadversosdelaintubación,comoson:
Hipoxia. Dolor. Arritmias. Hipertensióncraneal. Reflujoyaspiracióndelcontenidogástricoetc…
o Larespiraciónespontáneasemantieneelmayortiempoposible,hastaeliniciodelasedaciónyrelajación.
o Seevitalaventilaciónconbolsa‐mascarillaparaprevenir: Aspiracióndecontenidogástrico.
o Seoxigenapreviamentealpacienteadministrandooxígenoaaltosflujosunos3minutosantesdeprocederalaadministracióndeatropinaparaevitarlosreflejosdelabradicardia,seguidadelainducciónanestésica(analgesia,sedaciónyrelajacióndecortaduración.
o Lasecuenciarápidadeintubacióntraquealestácontraindicada: Pacientescomatosos. PCRquerequiereintubacióninmediata.
• Confirmacióndelaposicióncorrectadeltuboendotraqueal:o Observarelpasodeltuboatravésdelascuerdasvocales.o Movimientosimétricodeamboshemitóraxconlaventilacióna
presiónpositiva.o Observarqueletuboseempañadurantelaespiración.o Comprobarlaausenciadedistensióngástrica.o Auscultarlaentradasimétricadeaireenamboshemitórax:
Axilar. Apical.
o Noauscultarentradadeaireenepigastrio.o DetectarCO2alfinaldelasespiracióncuandohaycirculación
tambiénpuededetectarseconRCPefectiva.o Mejoríayestabilizacióndelasaturacióndeoxígenodetectadapor
pulso.o Mejoríayestabilizacióndelafrecuenciacardíaca.o Confirmarlaposicióndeltuboporlaringoscopiadirecta.o Confirmarlaposicióndeltuboporradiologíatorácica.
• Sedebefijarparaevitarsudesplazamiento.• Sisesospechadeintubaciónenelbronquioprincipalderecho:
o Asimetríademovimientostorácicosydelaauscultaciónpulmonar.
Extraerprogresivamenteeltubo0’5en0’5cm,hastaqueseausculteelhemitóraxizquierdoigualqueelderecho.
Materialnecesarioparalaaperturadelavíaaérea,ventilacióneintubación
Edad Lactante 1‐5años 5‐8años >8añosCánulaorofaríngea 0‐1 2‐3 4 4‐5Mascarillafacialparaventialción
RedondaLactante
TriangularNiños
TriangularNiños
TriangularAdulto
Bolsaautoinflable Modeloinfantil
Modeloinfantil
Modeloadulto
Modeloadulto
TuboendotraquealCmaproxparaintro.boca
3‐4(10‐12)
4+(edad/4años)(12‐16)
4+(edad/4años)(16‐18)
8‐10a6‐6,65(20)10‐12a6,65(20)>12a7,8(18‐22)
Laringoscopio Palarectaocurvanº1
Palacurvanº1‐2
Palacurvanº2‐3
Palacurvanº2‐3
Sondasaspiracióntraqueal
6‐8 8‐12 12‐14 12‐14
RESPIRACIÓN
• OxigenaciónEloxígenoseadministraráalaconcentraciónmásaltaposible:
• 15l/min.• Ensituaciónideal,enoxígenoinspiradodebeestar:
o Calienteyhúmedo.
Eloxígenosepuedeadministrarpordistintosprocedimientos:
• Cánulasygafasnasales:o Administraroxígenoabajosflujos
1a4l/min. Produceirritaciónysequedadnasal.
• Tubonasal:o Seintroduceenlanasofaringeatravésdeunacoananasal.
• Tiendadeoxígeno:o Seempleapocoyaquelimitaelcontactoconelpaciente.
• Mascarillafacial:o Esmuyempleada.o Dispositivostipoventuritepermitenalcanzarconcentracionesde
oxígenoenaireinspiradodehasta50%.o Proporcionaselladoherméticoenlacarayabarcadesdeelpuente
delanarizhastalahendiduradelabarbilla.o Enmenoresde6mesesMascarillascirculares.o Enmayorestriangulares.
o Handesertransparentes.
• Mascarillafacialconbolsareservorio:o Mascarillaequipadaconbolsareservorioyválvulas
unidireccionales,alcanzaconcentracionesdeoxígeno: 95%12a15l/min.
VENTILACIÓN
Unaventilaciónexcesivapuedeprovocar:
• Aumentodelapresiónintratorácica.• Disminucióndelflujosanguíneocerebralycoronario.
Unavezintubadalatráquea,secontinuaconventilaciónapresiónpositivaa:
• 10‐20respiraciones/minsininterrumpirelmasajecardíaco.
Cuandoserestablezcalacirculación,secontinuacon:
• 10‐20respiraciones/min.
RESUCITADORMANUAL
Existen3tamañosdiferentes:
• Lactantes250ml.• Modeloinfantil500ml.• Modeloadulto1600‐2000ml.
EnlaRCPpediátricaseutilizanlosmodelos:
• ModeloinfantilyadultoSegúnedaddelpaciente.• ModelolactanteReciénnacidos.
Elresucitadorpediátricodebedisponerde:
• Bolsaotuboreservorioenparteposterior,queseconecta:o Flujodeoxígenoa15l/min.Alcanzándoseconcentraciones:
Superioresdel90%.
TÉCNICADEVENTILACIÓNCONBOLSAYMASCARILLA
• Gradodeextensióndelacabezaserávariable.o LactantesPosiciónintermedia,evitandohiperextensión.
• Colocarcánulaorofaríngeaenpacienteinconsciente.• Lamascarilla:
o Tamañoapropiado.o Bienajustada.
• Losdedosprimeroysegundo:o Zonanasalymentonianadelamascarilla.
• Eltercerdedo:o Elevandoelmentón.o Desplazarálamandíbulahaciaarribayadelante.
• Elcuartoyquintodedos:o Detrásdelángulodelamandíbula.
• Ladistensióngástricapuedeserminimizadaenlactantesyniñosinconscientespor:
o ManiobradeSellickAplicacióndepresiónenelanillocricoides. LactantesExcesivacompresiónpuedecolapsarlavíaaérea.
• Compresionesdelabolsaajustadasparasuministrarvolumenquepuedamovilizaradecuadamenteeltórax.
• Lafrecuenciarespiratoriavariaráconlaedad.o Lactantes20a25respiraciones/min.o Niños15a20respiraciones/min.
• Laventilaciónconbolsaymascarillaesefectivayseguraenniños.o Cuandoestanecesidadseprolonga:
Procederalaislamientodefinitivodelavíaaérea.
MONITORIZACIÓNDELARESPIRACIÓNYDELAVENTILACIÓN
Dióxidodecarbonoespirado:
• DetectordeCO2alfinaldelaespiraciónmediante:o Detectorcolorimétrico.o Mediantecapnógrafo.
Indicacorrectaposicióndeltuboendotraquealcuandoelniñopesamásde2kgytienecirculaciónespontáneaolaRCPeseficaz.
o Nodiagnosticalaintubaciónselectivadelbronquioprincipalderecho.
o Sepuedeemplearanivelextrahospitalario,duranteeltransporteyenelhospital.
o LaausenciadedeteccióndeCO2odecurvadurantelaPCR: Puededebersea:
• Faltadecirculaciónpulmonar.
Detectoresofágico
• Balónautohinchableconectadoaltuboendotraqueal.• Siésteseintroduceinadvertidamenteenelesófago,alcomprimirelbalón
nosevolveráahinchar.o Aspiracióncreadacolapsaráelesófagooadherirálamucosa
esofágicaasuextremo.• Tambiénpuedeconsistirenunajeringaconectadaalextremodistaldel
tuboendotraqueal,noobteniendoairealaspirarsiestásituadoenelesófago.
Pulsioxímetro.
• Permitelaevaluacióncontinuadelasaturaciónarterialdeoxígeno.• Detectadaporpulso.• Indicaprecozmentelasituacióndehipoxemia.• Puedeemplearsedurantelaestabilizaciónyeltransporte.• Pocofiableensituacionesdeshockohipoperfusiónperiférica.
CIRCULACIÓN
• Accesovascularesencialpara:o Administraciónde:
Fármacos. Líquidos. Obtencióndemuestrasdesangre.
• Laelecciónesunavíavenosaobtenidaporpunción.• Avecesresultaimposibleobtenerlaconrapidez.
o Trasunmáximodetresintentos,recurrirdeformatransitoriaaotrasvías.
Víavenosa
• Seobtieneporpunciónpercutánea.Segúnellugardepunción:o Periférica:
Flexuradelcodo. Dorsodelamano. Dorsodelpié. CuerocabelludoLactantes. Ventajas:
• Accesibleytécnicamentesencilla.• Sinriesgos.• NointerfiereenlasmaniobrasdeRCP.• Lacanalizaciónpuedeefectuarseconcánulascortasy
gruesas.• Buenaperfusióndelíquidosyfármacos.
Inconvenientes:• Dificultaddecanalizaciónensituacionesdeshock.• Calibrefrecuentementeinsuficiente.• Riesgodeextravasación.• Lentituddeaccióndelosfármacosadministradospor
enlentecimientodelacirculación.o Central:
FemoralMenosriesgoseinterferencias. Ventajas:
• Administraciónrápidadelíquidos.• Rapidezdeacción.• Presentamayorseguridaddemantenimientodelavía.
Inconvenientes:• Dificultaddelatécnica.• Enalgunoscasos,interferenciaconlaRCP,excepto:
o Femoral.o Basílica.
• Riegodehemotóraxoneumotórax:o Víasubclavia.
Víaintraósea
• Víadeperfusiónalternativacuandonoseconsigueunaccesovenosoenmenosde90s.
• Víaútil.• Rapidezdeacción.• Sepuedentomarmuestrade:
o Médulaósea.o Bioquímicaconvencional.o Gasometría.
• Latécnicaconsiste:o Introducirenlacavidadmedularunaagujaespecialparapunción
óseaoensudefecto: Depunciónlumbar16‐18G.
o Puncionandoperpendicularmentea1‐3cmpordebajodelamesetatibialensubordeinterno.
• Sepuedemantenerhastaquesehayaconseguidolacanalizaciónvenosa.
Víaendotraqueal
• PermitelaadministracióndefármacosmásútilesparalaRCP,quesonliposolubles:
o Adrenalina100microgramos/kg.o Atropina30microgramos/kg.o Lidocaína3mg/kg.
• Lamedicaciónseinyectaenelárbolbronquial:o Diluidaen5mldeSuerosalino.o Tanprofundamentecomoseaposible.o Acontinuación5insuflacionesconbolsaautoinflable.
FÁRMACOSYFLUIDOS
Adrenalina
• Catecolaminaendógenaconefectos:o Alfaadrenérgicos:
Vasoconstricciónpotente. Aumentelapresiónarterialsistólicaydiastólica.
o Betaadrenérgicos: Aumentodelafrecuenciaylacontractibilidadcardíaca.
• Efectofarmacológicomásimportante:o Vasoconstriccióncon:
Mejoradelapresióndeperfusióncoronaria.• Favorecidaporelaumentodelapresiónarterial
diastólicaaórticaydelacontractibilidadmiocárdica.• ElaumentoenlaamplitudyfrecuenciadeFVmejoralaprobabilidadde
realizarconéxitounadesfibrilación.• Dosisrecomendadas:
o Víai.voi.o10microgramos/kg.o Víatraqueal100microgramos/kg
• EncasonecesarioRepetircada3‐5minutos.
• Seinactivaensolucionesalcalinaso Noadministrarlamezclaconbicarbonatosódico.
Vasopresina
• Hormonaendógenaqueactúaatravésdereceptoresespecíficos.• Produce:
o NivelvascularVasoconstricción.o NivelrenalReabsorcióndeaguaeneltúbulo.
• SuusonoestáindicadoenelniñoconPCR.
Atropina
• Reduceeltonovagal.• Aceleraelritmosinusalylosmarcapasosauriculares.
o Aumentandolaconducciónauriculoventricular.o Aumentalafrecuenciacardíaca.
• Sepuedeemplear:o Tratamientodelabradicardia:
Sobretodosiéstaessecundariaaunaumentodeltonovagal.• Dosisinicial:
o Víai.voi.o20microgramos/kg.o Víatraqueal30microgramos/kg.
• Repetiralos5minutosconunadosismáximade3mg.
Calcio
• Fundamentalparalacontraccióndelmiocardio.• Suadministraciónnomejoralarecuperacióndelparocardíaco.• NoserecomiendasuempleoenelPCRexcepto:
o Hipocalcemia.o Hipomagnesemia.o Hiperpotasemia.o Intoxicaciónporantagonistasdelcalcio.
• Laformulacióndeclorurocálcicoal10%+eficazque:o Gluconatocálcico.
• Dosis10‐30mg/kgi.v.
Bicarbonatosódico
• Alcalinizaelmediointerno.• AlmetabolizarseenCO2,aumentasutasaensangre:
o Puedeagravaracidosisrespiratoria.• Puedetenerefectosadversossecundarios:
o Aumentodeacidosisintracelular.o Desviaciónalaizquierdadelacurvadedisociacióndela
hemoglobina.o Hipernatremia.o Hiperosmolaridad.o Hipopotasemia.o Hipocalcemia.o Alcalosismetabólica.
• SeconsiderasuempleoenRCPprolongadasdemásde10minutos,unavezconseguidas:
o Masajeyventilaciónefectivas.o TrascomprobaracidosisgravepH<7,1.
• Tambiénsepuedeadministraren:o Hiperpotasemiaconinestabilidadhemodinámica.o Intoxicaciónporantidepresivostricíclicos.
• Dosisinicialrecomendada:o Víai.voi.o1mEq/kg.Diluirunaampolladebicarbonatosódico1
Molarconaguabidestiladaal50%paraque1mlcontenga1mEqdebicarbonatosódico.
• Lasdosissiguientesconsiderarsetras10minutosdePCRrefractario.o 0,5mEq/kgosegúnconocimientodepHsanguíneo(sangrevenosa
mezclada)
Amiodarona
• Antiarrítmiconoinhibidordelosreceptoresadrenérgicos.• Disminuyelaconducciónauriculoventricular• ProlongaelintervaloQTyelperíodorefractario.• Eficazen:
o Tratamientodelastaquicardiasventricularesysupraventriculares.• Antiarrítmicodeprimeraelecciónen:
o FV/TVSPrefractariasa3choqueseléctricos.• Dosisinicialrecomendadaporvíai.voi.o:
o 5mg/kgRepetirsecada5minutos.• Dosistotalacumulativa:
o 15mg/kg.• AdministrarboloencasodeFV/TVSPenperfusiónlenta.
o 10‐20minutos.• Efectohipotensor.
Lidocaína
• Antiarrítmicoquesuprimelosfocosectópicosventriculares.• Puedeprevenirlaaparicióndeunafibrilaciónventricularperonorevertir.• MenoseficazqueamiodaronaeneltratamientodeFV/TVSPrefractariasa
desfibrilación.• Dosisinicialrecomendadaporvíai.voi.o:
o 1mg/kgenbolo.o Tripleporvíatraqueal.o Puederepetirsehastaunadosismáximatotalde3mg/kg.
• Sieseficaz:o Perfusiónde20‐50microgramos/kg/min.
• Indicacióneneltratamientode:o Extrasistolia.o Taquicardiaventricular.
Procainamida
• Antiarrítmicoqueenlentecelaconducciónintraauricular.• Aumentaperíodorefractarioydisminuyeexcitabilidadmiocárdicaal
prolongarlosintervalosQRSyQT.• Eficazeneltratamiento:
o Taquicardiasventricularesysupraventricularesresistentesaotrosantiarrítmicosconhemodinámicaestable.
• Potentevasodilatadorquedebeemplearseconcautela.o Hipotensorarterial.
• Dosisrecomendadasporvíai.v:o 15mg/kg.Administradosen30‐60min.
Magnesio
• Aniónintracelularqueinhibeloscanalesdelcalcio.• Producerelajacióndelamusculaturalisa.• Antiarrítmico:
o IndicadoenTVdepuntastorcidas Taquicardiahelicoidalotorsadedepointes.
o Indicadoenhipomagnesemiadocumentada.• Dosisrecomendadavíai.v:
o 25‐50mg/kgMáximo2g. Administradoen10‐20min.
Adenosina
• Nucleótidoendógenoquecausaunbloqueoauriculoventriculartransitorio.• Bloquelastaquicardiasproducidaspormecanismosdereentradaanivel
nodal.• Fármacodeelecciónen:
o Taquicardiassupraventricularesconinestabilidadhemodinámica.o Vidamediaesmuycorta10‐15s.
• Dosisinicialrecomendadaporvíai.v0,1mg/kgmáximo6mg.o Seguidadeunbolode3‐5mlsuerofisiológico.o Puederepetirseduplicandoladosis(máximo12mg)en1‐2min.
Glucosa
• Principalsustratodeaportedeenergíaen:o Lactantes.o Sobretodoenneonatos.
• Porelcontrario,enesaedad:o Pobresreservasdeglucógeno.
• TantoensituacionesdehipocomodehiperglucemiaenPCRseasocianconmenoressupervivencias.
• Sedebenmonitorizarlosvaloresdeglucosaensangre.• Sóloseadministraráencasodehipoglucemia.• Dosisrecomendadaporvíai.v:
o 0,5a1g/kg(2a4ml/kgsueroglucosadoal25%.)
FLUIDOS
EnelPCRsóloserealizaraunaperfusióndefluidospara:
• Mantenerlavíaaéreapermeable.• Administrarinterrumpidamentelosfármacos.
Enalgunospacientes,puedeserprecisolaexpansióndevolemiacomo:
• Disociaciónelectromecánica.• Hemorragiasagudasograves.• Hipovolemiaabsolutaorelativaporvasodilatación.• Éstasisvenosayescapecapilar.
Sepuedenutilizarcristaloides:
• SuerosalinofisiológicoolactatodeRinger
Sepuedenutilizarcoloides:
• Albúminaal5%.
Ocoloidesartificiales.
Dosisde20ml/kgenmenosde20minutosqueserepetiransilasituacióndeshocknoseharesuelto.
DurantelasmaniobrasdeRCPiniciales,noemplearsolucionesglucosazassalvo:
• Sospechaoconfirmacióndehipoglucemia:o SeadministraráGlucosaal10%o25%a0,5g/kg(5a2ml/kg)i.v
lenta.
DESFIBRILACIÓNYCARDIOVERSIÓN
DESFIBRILACIÓNYCARDIOVERSIÓN
Desfibrilador
Aparatocapazdeliberarunacorrienteeléctricaenformadeondamonoobifásica,transfiriéndolaaltóraxdelpacienteatravésdeunaspalasconampliasuperficiedecontactoconlapiel,paraquelacorrienteatravieseelcorazónylodesmoraliceporcompleto.
Puedeser:
• Manuales.• Automáticos.
Característicasgenerales
Lacorrienteeléctricaqueatraviesaelcorazóndepende:
• CantidaddeenergíaseleccionadaJulios.• ResistenciadeltóraxImpedanciaenohmios.
Debeexistirrelaciónentrelacargaylosresultadosdemaneraqueseconsigarevertireléctricamentelaarritmiaocasionandolamenorlesióneléctricaalmiocardio.
Tamañodelaspalas‐electrodos.
Debeserelmayorposibleparaconseguir:
• Buenasuperficiedecontactoconlaparedtorácica.• Buenaseparaciónentrelaspalas.
Eltamañoqueserecomiendaes:
• Niños<de1añoo<10kg4’5cmdediámetro.• Niños>de1añoo>de10kg8‐12cmdediámetro.
Posicióndelaspalas‐electrodos
Debenaplicarsefirmementesobreeltórax,abrazandocomoenunaparéntesiselcorazón.
• Anterolateral:o Infraclavicularderecha.o Ápex.
• Anterosuperior:o Paraesternalizquierda.o Debajoescápulaizquierda.
Interfasedelaspalasconlapiel
Paradisminuirlaresistenciasenecesitaunainterfasequeseaconductoraeléctricamenteentrelaspalasyeltórax.
Sepuedenemplear:
• AlmohadillascongelconductorSeretiranconfacilidad.• Electrodosautoadhesivosparadesfibrilar.• Gelconductorcolocadosobrelaspalas.
o Inconvenientedequedarsobreeltóraxdificultandoelmasajecardíaco.
• Noemplear:o Geldeultrasonidosqueseempleaenlaecografía:
Malconductor.o Gasasempapadasdesuerosalino.
Posibilidaddecreararcosvoltaicosentrelaspalas.o Gasasempapadasdealcohol.
Posibilidaddeproducirquemaduras.
Presióndelaspalassobreeltórax
Presiónfirmeconlaspalassobreelpechodelpaciente:
• Niños<de10kg3kg.• Niños>de10kg5kg.
Dosisdecarga
Elchoqueadministradoconformadecorrienteeléctricaenformadeunaondabifásicaestanefectivocomoelmonofásicoyproducemenordisfunciónmiocárdica.Existerelaciónentreelpesocorporalyladosisdecarga:
• Desfibriladormanual:o 4j/kgOndamonoobifásica.
Primerchoqueysucesivos. Niñosde1‐8años.
• Sinosedisponededesfibriladormanual:o DESACondispositivoatenuadordedosis.
50‐75jenniñosde1‐8años.• SinosedisponedeDESAcondispositivoatenuadordedosis:
o DESAestándarconenergíaestandar.o Niños>8añoso>25kgDesfibriladorautomáticoestándar.o Niños<1añonosedebeempleareldesfibriladorautomático.
Desfibrilación
Consisteenlaadministracióndeunchoqueeléctricoatravésdelcorazón,queoriginaladesmoralizaciónsimultáneadetodaslascélulasmiocárdicasseguidasdereposoeléctrico,conelobjetivode:
• Marcapasoscardíacosfisiológicosreanudensuactividadyserestablezcaunaactividadeléctricaorganizadayespontánea.
SECUENCIADEDESFIBRILACIÓNCONDESFIBRILADORMANUAL
• Despejarelpechodelpaciente.• Conectareldesfibrilador.• Aplicargelconductor.• Ponerenmodoasincrónico.• Seleccionarlacarga.• Aplicarlaspalaspresionandofirmementesobreeltóraxdelpaciente.• Comprobarquenadietocaalpacienteoalacamaygritar:
o ¡Todosfuera!• Cargareldesfibriladorconlaspalassobreelpechodelpaciente.• Comprobarqueelritmoenelmonitoresparadesfibrilar.• Darelchoquepulsandosimultáneamentelosinterruptoresdedescargade
ambaspalas.• Comprobarqueladescargasehadadoalprovocarcontracciónmaculo‐
esquelética.• ReanudadRCP2min.• Comprobarritmoycontinuarconelprotocolodeactuación.
CARDIOVERSIÓN
Administracióndeunchoqueeléctricoatravésdelcorazón,sincronizandoconlaondaR,demaneraqueladescargaseproducede20a30msdespuésdesupico,paraevitar:
• PeríodovulnerableFenómenoRsobreT.o PodríadesencadenarunaFV.
Conelobjetivode:
• Terminarconunaarritmiaorganizada,tipo:o Taquicardiasupraventricularoventricularsinpulso,perocon
signodefallocardíaco.
SECUENCIADECARDIOVERSIÓNCONDESFIBRILADORMANUAL
• Comprobarelfuncionamientodelmonitor‐desfibriladoryladisponibilidaddelequipodeSVA.
• Administraroxígenoaaltaconcentración50%a100%.• Asegurarvíavenosa.• Despejarelpechodelpaciente.• Aplicargelconductorenlaspalasycolocarlassobreelpecho.• Ponerenmodosincrónicoycomprobarenelmonitorquelalseñal
luminosa/acústicacoincideconlaondaR.o Enalgunosdesfibriladores,puedesernecesarioponerlos
electrodosdeECGenmodosincrónico.• Sedaralpacientehastaalcanzarladosisdesueño.• Mantenerlavíaaéreayventilarconmascarillafacial‐bolsaautohinchable
hastaquepaseelefectodelasedación.• Seleccionarlacarga.• Presionarlaspalasfirmementesobreeltóraxdelpaciente.• Comprobarquenadietocaalpacienteolacama:
o Gritar¡Todosfuera!• Cargareldesfibriladorconlaspalassobreelpechodelpaciente.• Comprobarqueelritmodelmonitoresparacardiovertir.• Darelchoquemanteniendopulsadossimultáneamentelosinterruptoresde
descargadeambaspalas.• Comprobarqueladescargasehadadoalprovocarlacontracción
musculoesqueléticaylalíneaisoeléctricainicial.• Confirmarelritmoenelmonitorysueficaciaconlapalpacióndelpulso.• Continuarconelprotocolodeactuación.
SECUENCIADEDESFIBRILACIÓNCONDESA
• Despejarelpechodelpaciente.• Ponerenmarchaeldesfibrilador.• Conectarloselectrodosaloscablesdeldesfibrilador.• Colocarloselectrodossobreeltóraxdelpacienteenlaposiciónadecuada.• Activarelsistemadeanálisisdelritmocardíaco.(Notocarpaciente).• SeguirlasindicacionesacusticovisualesdelDESA• Siindicadarchoque,oprimirelbotóndedescarga.
SOPORTEVITALAVANZADOINTEGRADO
ReúneunconjuntodemedidasdiagnósticasyterapéuticasconelobjetivodetratarelPCRdeunamaneradefinitiva,intentandonosólomantener,sinoderestablecerelfuncionamientoespontáneodelacirculaciónydelarespiración.
• Optimizacióndelavíaaérea(A)yrespiración(B)o Oxigenaryventilarconmascarillafacialybolsaautohinchable.o Ventilarconpresiónpositivayconcentracionesinspiratóriasde
oxígenoelevadas.o Dar5ventilacionesderescate.o Continuarconmasajecardíacoexternoyventilarconpresión
positivaenrelación30/2.o Evitarlafatigadelreanimadorcambiándoloconfrecuencia.o Conectaralmonitor‐desfibrilador.o Monitorizarconelectrodosdesuperficie,enposición
convencional.o Monitorizarconlaspalasdeldesfibriladoreneltórax(debajo
delaclavículaderechayenelápex).• Optimizacióndelacirculación(C).Análisisdelritmocardíaco
o Analizarelritmocardíacoconelmonitor‐desfibrilador.o Comprobarsignosdecirculación/pulsocentralenuntiempono
mayora10s.• Choqueindicado:FVOTVSP
o Desfibrilarconunprimerchoquede4j/kg.o ReanudarRCPdurante2minutos.o Comprobarritmoydesfibrilarconunsegundochoquede4j/kgsi
estáindicado.o ReanudarlaRCPdurante2minutos.o Comprobarelritmo:
Sinohaycambios:• Adrenalina10microgramos/kg• Desfibrilar3choque(4j/kg)
o ReanudarRCPdurante2minutos.o Comprobarelritmo:
Sinohaycambios:• Amiodarona5mg/kg.• Desfibrilar4choque/4j/kg)
o Administraradrenalina10microgramos/kgcada3‐5min.o DiagnosticarytratarcualquiercausareversibledePCR.
Silavíctimarecuperasignosdevida:
• Comprobarlaexistenciadeunritmocardíacoorganizadoypulsocentralmáximodurante10s.
Sitrasunadesfibrilaciónconéxito,lavíctimapresentadenuevoFV/TV:
• ReanudarRCP.• Administraradrenalinayamiodarona.• Instaurarunaperfusióndeamiodarona.
Laprecocidadendesfibrilareselprimerfactordeterminanteenlasupervivencia.Suretrasoempeoraelpronósticodemaneraquelasupervivenciadisminuyeun10%concadaminutoquepasasinhaberadministradoelchoqueeléctrico.
ElmantenimientodelaRCPmientrassedisponedemonitordesfibrilador,puedemejorarelpronósticodelaPCR.
CHOQUENOINDICADO:ASISTOLIAODISOCIACIÓNELECTROMECÁNICA
• Administraradrenalina:o 10microgramos/kgi.voi.o,o 100microgramos/kgendotraqueal.
• RCPdurante2minutos.• Administraradrenalinacada3‐5minutosduranteRCP.• DiagnosticarytratarcualquiercausareversibledePCR.
MuchascausadePCRenniñosson:
• Respiratorias.
PorloqueesnecesarioiniciarlaRCPdurante1minutoantesdebuscarelmonito‐defibriladoroundesfibriladorautomático.
ElritmocardíacomásfrecuenteenelPCRdeloslactantes,niñosyadolescenteses:
• Asistolia.• DEM(disociaciónelectromecánica).
o Caracterizadoporpresentar: Ritmoorganizado. Bradicárdico. Complejosanchos. Sinpulsopalpable.
• Sueleresolversetrasunperíodode:o Hipoxia.o Isquemiamiocárdica.
OTROSPROCEDIMIENTOSDESOPORTEVITALAVANZADO
DurantelosciclosdeRCP:
• Conseguirunavíaaéreaestable:o Intubación.
• Administraroxígenoal100%.• Canalizarvíavenosa.• Encasodedificultadconlavíavenosa:
o Víaintraósea.• Administracióndefármacos:
o Vasopresores.o Antiarrítmicos.o Alcalinizantes.
• Establecerperfusionescuandoseanecesario.
CAUSASREVERSIBLESDEPAROCARDIORESPIRATORIO
• Hipoxia.• Hipovolemia.• Hipoohiperpotasemia.• Neumotóraxatensión.• Taponamientocardíacoopulmonar.• Tóxicosyfármacos.• Trombosiscoronariaopulmonar.
ARRITMIASASOCIADASALPAROCARDIORESPIRATORIO
Entodaemergenciayenelpacientegravesemonitorizaráelritmocardíacoparadetectarposiblesarritmias,evaluando:
• Situaciónhemodinámica.o Presenciaoausenciadepulso.o Rellenocapilar.o Temperaturadelapiel.o Niveldeconciencia.o Diuesis.o Frecuenciarespiratoria.
• Frecuenciacardíaca:o Paraidentificarbradicardiaotaquicardia,quedependendelaedad
delniño.• Laregularidad/irregularidaddelritmo:intervaloR‐R.• AmplituddelQRS.
o Estrecho,<0’08sTaquicardiasupraventricularo Ancho,>0’08sTaquicardiaventricularprobable.
ARRITMIASINESTABLES
• Valorarelpulsocentral,yensuausencia:o TratarcomosielniñoestuvieraenPCR.
• Valorarelestadohemodinámico.• MonitorizarritmocardíacoyanalizarECG.
Bradicardia
• Normalmenteresultadode:o Hipoxia.o Acidosis.o Hipotensióngrave.
• PuedeserelpreludiodePCR.• AdministrarO2al100%.• Ventilaciónapresiónpositivasiesnecesario.• SinorespondeypresentaFC<60lat7minysignosdemalaperfusión
periférica:o Iniciarmasajecardíacoexterno.o Administraradrenalina.
• Silabradicardiasedebeaestimulaciónvagal:o O2100%o Administraratropina
• Implantacióndemarcapasosexternoointernonosoloeseficazen:o Bloqueoauriculoventricular.o Disfunciónsinusal.
Taquicardiadecomplejoestrecho
Lataquicardiasupraventricularesunaarritmiamuyfrecuenteenpediatría,depresentaciónparoxística.Elmecanismomásfrecuente:
• Taquicardiaauricularconreentradaporhazaccesorioopormovimientocircularenelnodoauriculoventricular.
ElECGmuestra:
• Ritmoregularconcomplejosnormales.• OndaPausenteoanormal.
Lafrecuenciacardíacaes:
• Niños>180lat/min.• Lactantes>220lat/min.
Requieretratamientoespecíficoyprogresivo:
• Maniobrasvagales.• Adenosinai.venbolorápido(0,1mg/kg,sepuededoblar)• Cardioversióniniciala0,5j/kg,segundochoque22j/kg.• Amiodaronai.v5mg/kg,sepuederepetir.
Taquicardiadecomplejoancho
• Arritmiamuypocofrecuenteenpediatría.• Enpacientesconenfermedad:
o Cardíaca.o Miocardiopatía.o Miocarditis.o Cirugíacardíacaetc…
• ElECGmuestra:o Complejosanchos:
>0’08s. OndaPausenteosinrelaciónconelcomplejoQRS.
• Frecuenciacardíaca:o >120lat/min.
• Tratamientoespecífico:o Cardioversión:
Cargade0’5a1j/kgquesepuederepetir.o SifracasachoqueeléctricooTVrevierte:
Tratamientofarmacológicocon: Amiodaronai.v:
• 5mg/kgen20‐60min. Procainamidai.v
• 15mg/kgen30‐60min. Lidocaína(1mg/kgenboloi.v
o Nohayqueasociaramiodaronayprocainamida.
ARRITMIASESTABLES
Taquicardiadecomplejoestrecho
Lataquicardiasinusaleslataquicardiamáscomúnenelniño,causadapor:
• Actividadintensa.• Llorar.• Estrés.• Ansiedad.• Ejercicio.• Dolor.• Fiebre.• Hipovolemia.• Anemia…
ElECGmuestraritmoregularconcomplejosnormalesprecedidosdeondaPnormal.
Frecuenciacardíacaesde:
• Niños<180lat/min.• Lactantes<220lat/min.
o Varíaconlaactividad.
Norequieretratamientoespecíficopero:
• Requieretratamientodelacausadesencadenante.
Suinicioyfinalizaciónsonprogresivos.
Taquicardiadecomplejoancho
• Enniños,sonmásprobablesdeorigensupraventricular.• Setratancomotales,con:
o Maniobrasvagales.o Adenosina.o Amiodarona.
• Siseconfirmaqueesdeorigenventricular,setrataránfarmacológicamentecon:
o Amiodarona.• Ysifalla:
o Cardioversiónelétrica.
Fármacosesencialesempleadosenlaresucitacióncardiopulmonarpediátrica
Fármaco Preparaciónparaadministración
Dosis Indicaciones
Adrenalina(Epinefrina)1amp=1ml=1mg(Dilución1/1000)
Diluir1amp(1ml)en:9mlaguabidestiladadilución1/10.000Sindilución1/1000
10microg/kgi.voi.o100microg/kgtraqueal.Repetircada3‐5siPCR.
FV.TV.Asistolia.Bradicardiagrave.DEM.
Atropina(Sulfatodeatropina)1amp=1ml=1mg(Dilución1/1000)
Noprecisadilución
20micrg/kgi.v30microg/kgtraqueal
Bradicardiaconrepercusiónhemodinámica.
Bicarbonatosódico1molar1amp=10ml=10mEq
Diluir½ampollaenaguabidestilada
D.Inicial=1meq/kg.Dosisposterior:0,5mEq/kg
Requisitosprevios:BuenaventilaciónIniciodelmasaje.Adrenalina.EmpleosiPCR+10miRCPpH<7,10
Clorurocálcicoal10%.1amp=10ml1ml=100mgdesalcálcica.
Noprecisadilución.
20mg/kg=0’2ml/kg Hipocalcemia.Hipercalcemia.Hipermagnesemia.Sobredosisdebloqueadoresdecalcio.
Amiodarona1amp=3ml.1ml=50mg
Boloi.vPerfusióni.ven10‐20min.
5mg/kgRepetircada5min.Dosismáxima15mg/kg
FV.TSVPrefreactariaa3choques.
Lidocaína10%1%1ml=10mg.2%1ml=20mg.5%1ml=50mg
Boloi.v:noprecisadilución.Perfusióncontinua:100mldesuerosalino+180mgdelidocaína.
Bolo:1mg/KgPerfusióni.voi.o20a50microg/kg/min.
PrevenciónFV.Arritmiasventriculares:Extrasistoliaytaquicardiaventricular.
Adenosina1vial=2ml.1ml=3mg
Boloi.v 0,1mg/kgMáximo6mg.Repetir0,2mg/kgMáximo12mg
TSVporreentrada.