Centro Universitario del Sur Secretaría Académica Coordinación de Servicios Académicos
PROGRAMA DE BECAS PRACTICAS Y SALIDAS ESCOLARES
SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN FECHA:________________ FOLIO: _____________
1. Información Personal Nombre (apellido paterno/apellido materno/ nombre(s) ) Sexo Estado Civil
Lugar de nacimiento (ciudad/estado/país) Fecha de nacimiento Teléfono del estudiante / /
día mes año Local ( ) Celular ( )
Domicilio permanente (calle / no exterior / no interior / colonia / código postal/Ciudad)
Correo electrónico (legible)
2. Persona a contactar en caso de emergencia Nombre Relación o parentesco Teléfono Casa ( )
Trabajo ( ) Celular ( )
Domicilio (calle / no exterior / no interior / colonia / ciudad / código postal/Ciudad) Correo electrónico (legible)
3. Información Académica
Código del estudiante Carrera Promedio Global Nivel de estudios Técnico TSU
Licenciatura Posgrado Semestre Actual Total de créditos del
programa Número de créditos
cursados Fecha prevista para
graduación
4. Información de las prácticas o salidas escolares
Institución o Empresa Población y País Nombre del supervisor de las prácticas
Domicilio (calle / no exterior / no interior / colonia / código postal/Ciudad/País) Teléfono ( )
Periodo de la estancia (indicando fecha de inicio y de término, dd/mm/aaaa)
Página web o correo electrónico
FOTO
Av. Enrique Arreola Silva N° 883, Colonia Centro, C.P. 49000 Cd. Guzmán, Jalisco, México, (01341) 575.22.22, Fax ext. 46018
www.cusur.udg.mx
Centro Universitario del Sur Secretaría Académica Coordinación de Servicios Académicos Describa brevemente las actividades que desarrollará durante su estancia: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ El alumno declara: Conozco y estoy de acuerdo en los términos bajo los cuales se otorga esta beca, soy consciente de que al presentar la documentación requerida acepto las obligaciones establecidas en la presente Convocatoria de Becas para Prácticas y Salidas Escolares, entre las que se encuentran las siguientes:
a. Realizar las prácticas o salidas escolares en el periodo autorizado por la Comisión de Condonaciones y Becas;
b. Remitir a la Unidad de Becas e Intercambios del Centro Universitario del Sur, un informe de las actividades y prácticas realizadas durante la estancia, avalado por el supervisor de prácticas;
c. En caso de no cumplir con las obligaciones anteriores, me comprometo a rembolsar el monto de la beca otorgada dentro del término que la Comisión de Condonaciones y Becas del Centro Universitario del Sur determine.
________________________________
Nombre y Firma del Estudiante
AVAL DEL COORDINADOR DE CARRERA
Como coordinador de la carrera de ______________________________________________________________________________, por este medio avalo que el estudiante____________________________________________________________________________, con número de código ____________________ cumple con los requisitos necesarios para realizar prácticas o salidas escolares.
Atentamente:
___________________________________________
Nombre y Firma del Coordinador de Carrera
Av. Enrique Arreola Silva N° 883, Colonia Centro, C.P. 49000 Cd. Guzmán, Jalisco, México, (01341) 575.22.22, Fax ext. 46018
www.cusur.udg.mx