SOLICITUD ASIGNACIONES Y SUBSIDIOSBeneficio que solicita: (Marcar con una "X")
Asignación por Nacimiento
Subsidio por Matrimonio
Subsidio por Fallecimiento Familiar:
Subsidio por Fallecimiento Afiliado
Asignación por Hijo con Discapacidad
Asignación por Maternidad
Subsidio por Fallecimiento Pensionado
Haberes pendientes de cobro
Asignación por Adopción
Cónyuge Conviviente Hijo menor o mayor incapacitado
Datos del afiliado:Apellido y nombre completo:
Colegio de Abogados: Tomo: Folio:
Completar con los siguientes datos, según lo solicitado:
Apellido ynombre/s: DNI N°: Fecha de
nacimiento:
Asignación por Nacimiento, Maternidad y AdopciónDatos del hijo:
Banco Francés Banco de la Provincia de la Buenos Aires N° de Sucursal:
Asignación por Hijo con Discapacidad
Datos para cobro por banco:
Apellido y nombre/s:
Fecha denacimiento:
Tipo y n°de documento:
Fecha dematrimonio:
Subsidio por MatrimonioDatos del cónyuge
Fecha de fallecimiento del afiliado/pensionado:
Domicilio:
Subsidio por Fallecimiento Afiliado / Pensionado
Datos del solicitante:
Subsidio por Fallecimiento FamiliarDatos del fallecido:
DECLARACIÓN JURADADECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS PRECEDENTES SON EXACTOS Y QUE LO HE CONFECCIONADO SIN OMITIR NI FALSEAR LA INFORMACIÓN, ENCUMPLIMIENTO DE LA RESPECTIVA REGLAMENTACIÓN.
Certifico que la firma es auténtica y que fue realizada ante mi presencia
Firma y sello del certificante Firma y aclaración del afiliado
F53/8 - Rev. 12/04/18 SIGUE AL DORSO
Tipo y número de documento:DNILE LC N°:
Apellido ynombre/s: DNI N°:
Fecha denacimiento:
Datos del hijo:
DNILE LC N°:
Apellido ynombre/s:
Teléfonode contacto:
Tipo y n°de documento: DNILE LC N°:
Apellido ynombre/s: DNI N°:
Fecha defallecimiento:
Dirección de correoelectrónico de contacto:
Documentación que deberá acompañar a la presente solicitud. Para ser completado por personal de la Caja de Abogados:1 "Solicitud de Asignación por Nacimiento"
Certificado de Nacimiento Otros documentos:
Certificado de Matrícula
En caso de ser mas de un hijo y no constar con los certificados pertinentes, además deberá presentar: Certificado/s de Nacimiento de hijo/s anterior/es
3 "Solicitud de Asignación por Maternidad"
Certificado de Nacimiento Otros documentos:
Certificado de Matrícula
Certificado/s de Nacimiento de hijo/s anterior/es
8 "Solicitud de Asignación por Hijo con Discapacidad"
Certificado de Nacimiento
Documentación médica sobre la minusvalía denunciada expedida por el médico particular
Certificado de Matrícula
Historia Clínica
2 "Solicitud de Asignación por Adopción" Certificado de Matrícula Sentencia de Adopción, firme y consentida
4 "Solicitud de Subsidio por Matrimonio" Certificado de Matrícula Otros documentos:
Certificado de Matrimonio
5 "Solicitud de Subsidio por Fallecimiento del Afiliado" Certificado de Matrícula (en caso de tratarse del fallecimiento de un afiliado activo) Certificado de Matrícula (en caso de tratarse del fallecimiento
Factura original de pago de gastos de sepelio Factura original del pago de los gastos de sepelio(CON SELLO DE PAGADO O ACOMPAÑANDO RECIBO) (CON SELLO DE PAGADO O ACOMPAÑANDO RECIBO)
Certificado de Defunción Certificado de Defunción
Certificado que acredite el vínculo Devolución de orden de pago o tarjeta (en caso de tratarse del
Devolución de orden de pago o tarjeta (en caso de tratarse del fallecimiento de un jubilado)
7 "Solicitud de Subsidio por Fallecimiento de Familiar"
Certificado de Defunción
Certificado de Matrícula
Certificado que acredite el vínculo
Prueba de acreditación de convivencia
6 "Solicitud de Subsidio por Fallecimiento de Pensionado" Certificado de Defunción
Factura original de pago de gastos de sepelio y recibo Devolución de orden de pago o tarjeta
PARA DAR INGRESO A ESTA SOLICITUD, ES INDISPENSABLELA PRESENTACIÓN DE LA TOTALIDAD DE LA DOCUMENTACIÓN REQUERIDA
Observaciones Sello de cargo y firma del empleado que recibe
SI G
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TERC
ERO
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DORSO
de un afiliado activo)
fallecimiento de un jubilado)
9 "Solicitud de Haberes Pendientes de Cobro por fallecimiento de jubilados y pensionados"
Certificado de Defunción
Certificado que acredite vínculo Declaración bajo juramento de únicos y universales herederos del causante con firmas certificadas
Devolución de orden de pago o tarjeta
(Formulario 331/7)
En caso de fallecimiento del conviviente, deberá presentar:
En caso de ser mas de un hijo y no constar con los certificados pertinentes, además deberá presentar: