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Sociedad Argentina de Cirugía TorácicaSociedad Argentina de Cirugía TorácicaCurso Anual 2008Curso Anual 2008
Métodos complementarios de Métodos complementarios de diagnóstico.diagnóstico.
Biopsias, mediastinoscopías/tomías...Biopsias, mediastinoscopías/tomías...
Dr. Enrique BeveraggiHtal. Italiano de Bs.As.
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Métodos complementarios de Métodos complementarios de diagnósticodiagnóstico
Marcadores tumorales/humoralesMarcadores tumorales/humorales Imágenes (TAC, RMN, PET)Imágenes (TAC, RMN, PET) Biopsia por punción ¿Cuándo se indica?Biopsia por punción ¿Cuándo se indica? Biopsias quirúrgicasBiopsias quirúrgicas
Mediastinoscopía cervicalMediastinoscopía cervicalMediastinotomía anterior (Op. Mediastinotomía anterior (Op.
Chamberlain)Chamberlain)Videotoracoscopía (VATS)Videotoracoscopía (VATS)ToracotomíasToracotomías
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Biopsias quirúrgicasBiopsias quirúrgicasdel mediastinodel mediastino
Mediastinoscopía / mediastinotomíaMediastinoscopía / mediastinotomía
• Son miniinvasivas y videoasistidasSon miniinvasivas y videoasistidas• Anestesia general con tubo endotraqueal simple Anestesia general con tubo endotraqueal simple
y escaso monitoreoy escaso monitoreo• Corta estadía hospitalariaCorta estadía hospitalaria
• Mediastinotomía Anterior: Mediastinotomía Anterior: Incisión sobre área a irradiarIncisión sobre área a irradiar Explora un solo ladoExplora un solo lado Antiestética?Antiestética?• Sólo en “manos de expertos”Sólo en “manos de expertos”
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VideotoracoscopíaVideotoracoscopía
• Miniinvasiva y videoasistidaMiniinvasiva y videoasistida• Anestesia general con tubo de doble lúmen; capnografía Anestesia general con tubo de doble lúmen; capnografía
y línea arterialy línea arterial• Decúbito lateral, levemente hacia atrás, anti Decúbito lateral, levemente hacia atrás, anti
TrendelemburgTrendelemburg• Trócares “separados, alejados y alineados”Trócares “separados, alejados y alineados”• Entrada “digital”Entrada “digital”• Drenaje pleural (puede no dejarse)Drenaje pleural (puede no dejarse)
• Procedimiento terapéutico. Ej: timectomía, tumores Procedimiento terapéutico. Ej: timectomía, tumores neurogénicos, nódulos pulmonares benignosneurogénicos, nódulos pulmonares benignos
Biopsias quirúrgicasBiopsias quirúrgicas
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Biopsias quirúrgicasBiopsias quirúrgicasdel mediastinodel mediastino
UtilidadUtilidad
• Diagnóstico en Diagnóstico en Patología MediastinalPatología Mediastinal
• Estadificación en Estadificación en Cáncer de PulmónCáncer de Pulmón
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Anatomía topográfica Anatomía topográfica del mediastinodel mediastino
• Orienta al diagnósticoOrienta al diagnóstico
• Condiciona el acceso, tanto diagnóstico Condiciona el acceso, tanto diagnóstico como tratamientocomo tratamiento
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3 compartimentos (Shields, 1991)3 compartimentos (Shields, 1991)
• ANTERIORANTERIOR
• MEDIO MEDIO (visceral)(visceral)
• POSTERIORPOSTERIOR (surcos paravertebrales)(surcos paravertebrales)
Anatomía topográfica Anatomía topográfica del mediastinodel mediastino
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Mediastino Anterior
Imágenes
Diagnóstico
Patologías
Exploración Quirúrgica
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Rx Tórax Frente y Perfil
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TC tórax c/s contraste
![Page 11: Sociedad Argentina de Cirugía Torácica Curso Anual 2006 · 2010-10-02 · Biopsias quirúrgicas del mediastino Mediastinoscopía / mediastinotomía •Son miniinvasivas y videoasistidas](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022070900/5f3a13b3d659b1592a0dc91d/html5/thumbnails/11.jpg)
RNM tóraxInvasión Vasos y/o Pared
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Diagnóstico
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Exploración mediastinalExploración mediastinal
AnteriorAnterior
• Mediastinotomía anterior (Chamberlain)Mediastinotomía anterior (Chamberlain)
• Mediastinoscopía cervical extendidaMediastinoscopía cervical extendida
• VideotoracoscopíaVideotoracoscopía
≈≈ 60% de masas mediastinales60% de masas mediastinales≈≈ 60% son malignas60% son malignas
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Diagnóstico Presuntivo ?
Como lo estudiaría?
Linfoma
•Punción
•Op. Chamberlain
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Cómo lo estudiaría?
TAC con contraste EV
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Marcadores Tumorales
Punción bajo TAC / Mediastinotomía
Diagnóstico
Tratamiento
Quimioterapia
Rescate Quirúrgico ???
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Mediastino Medio
Tumores: La mayoría son quísticos y benignos
Tratamiento quirúrgico si son sintomáticos
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Mediastino Medio
Gran profusión de tejido linfático
Reina la mediastinoscopía para diagnóstico y estadificación
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Mediastino Medio
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Exploración mediastinalExploración mediastinal
MedioMedio ≈≈ 20% de masas mediastinales20% de masas mediastinales
• Videomediastinoscopía cervicalVideomediastinoscopía cervical
• Videotoracoscopía / MediastinotomíaVideotoracoscopía / Mediastinotomía
• Punción transtraqueal / transbronquial (broncoscopía Punción transtraqueal / transbronquial (broncoscopía rígida)rígida)
• Punción endoscópica guiada por ecografía transesofágica Punción endoscópica guiada por ecografía transesofágica (EUS) (subcarinal, periesofágico, mediastino posterior)(EUS) (subcarinal, periesofágico, mediastino posterior)
• Punción transbronquial guiada por ecografía (EBUS)Punción transbronquial guiada por ecografía (EBUS)
![Page 22: Sociedad Argentina de Cirugía Torácica Curso Anual 2006 · 2010-10-02 · Biopsias quirúrgicas del mediastino Mediastinoscopía / mediastinotomía •Son miniinvasivas y videoasistidas](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022070900/5f3a13b3d659b1592a0dc91d/html5/thumbnails/22.jpg)
Exploración mediastinalExploración mediastinal
Videomediastinoscopía cervicalVideomediastinoscopía cervical
• De elección para lesiones pre-traqueales (gr. 3) y De elección para lesiones pre-traqueales (gr. 3) y para traqueales (gr. 2 y 4)para traqueales (gr. 2 y 4)
• Subcarinales (gr. 7)Subcarinales (gr. 7)• Incorporación de video Incorporación de video implicancia docente implicancia docente
MedioMedio
![Page 23: Sociedad Argentina de Cirugía Torácica Curso Anual 2006 · 2010-10-02 · Biopsias quirúrgicas del mediastino Mediastinoscopía / mediastinotomía •Son miniinvasivas y videoasistidas](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022070900/5f3a13b3d659b1592a0dc91d/html5/thumbnails/23.jpg)
Mediastino medio
![Page 24: Sociedad Argentina de Cirugía Torácica Curso Anual 2006 · 2010-10-02 · Biopsias quirúrgicas del mediastino Mediastinoscopía / mediastinotomía •Son miniinvasivas y videoasistidas](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022070900/5f3a13b3d659b1592a0dc91d/html5/thumbnails/24.jpg)
Exploración mediastinalExploración mediastinal
VideotoracoscopíaVideotoracoscopía• De elección en los grupos inferiores (gr. 8 y 9).De elección en los grupos inferiores (gr. 8 y 9).• Procedimiento terapéutico en los tumores quísticos.Procedimiento terapéutico en los tumores quísticos.
M e d i oM e d i o
• Para lesiones de ventana aortopulmonar (gr. Para lesiones de ventana aortopulmonar (gr. 5), paraaórticos (gr. 6) e hilios (gr. 10)5), paraaórticos (gr. 6) e hilios (gr. 10)
VT o mediastinotomíaVT o mediastinotomía
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Mediastinoscopía VATSo mediastinotomía
Estadificación mediastinal
![Page 26: Sociedad Argentina de Cirugía Torácica Curso Anual 2006 · 2010-10-02 · Biopsias quirúrgicas del mediastino Mediastinoscopía / mediastinotomía •Son miniinvasivas y videoasistidas](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022070900/5f3a13b3d659b1592a0dc91d/html5/thumbnails/26.jpg)
Mediastinoscopía cervicalMediastinoscopía cervical
Técnica quirúrgica
• Decúbito dorsal, extensión cervicalDecúbito dorsal, extensión cervical• Anestesia general, tubo orotraqueal anilladoAnestesia general, tubo orotraqueal anillado• Incisión cervical transversa 1 cm. por arriba Incisión cervical transversa 1 cm. por arriba
manubrio esternalmanubrio esternal• Disección digital por el plano pretraquealDisección digital por el plano pretraqueal
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Mediastinoscopía cervicalMediastinoscopía cervicalTécnica quirúrgica
Es muy útil la punción aspiración tumoral complementaria
Diagnóstico: Impronta
Evitar accidentes
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Estadificación - Rol de la mediastinoscopía
N2-3
Carlens 1959
![Page 29: Sociedad Argentina de Cirugía Torácica Curso Anual 2006 · 2010-10-02 · Biopsias quirúrgicas del mediastino Mediastinoscopía / mediastinotomía •Son miniinvasivas y videoasistidas](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022070900/5f3a13b3d659b1592a0dc91d/html5/thumbnails/29.jpg)
Mediastinoscopía cervicalMediastinoscopía cervicalComplicaciones
Hemorrágicas (Sme. Vena cava superior no es contraindicación)
Parálisis de cuerda vocal Neumotórax
• Análisis de 457 procedimientos. Caruso E., Vassallo B., Beveraggi E. Rev Argent Cirug 1994; 67:140-14810 complicaciones (2.18%) 6 hemorragias
2 implantes 1 neumotórax 1 parálisis recurrencial
![Page 30: Sociedad Argentina de Cirugía Torácica Curso Anual 2006 · 2010-10-02 · Biopsias quirúrgicas del mediastino Mediastinoscopía / mediastinotomía •Son miniinvasivas y videoasistidas](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022070900/5f3a13b3d659b1592a0dc91d/html5/thumbnails/30.jpg)
Mediastinoscopía cervicalMediastinoscopía cervical
Mortalidad reportada 0.2%Nuestro grupo 1/457 (0.22%)
Es un procedimiento seguro y confiable en manos experimentadas
![Page 31: Sociedad Argentina de Cirugía Torácica Curso Anual 2006 · 2010-10-02 · Biopsias quirúrgicas del mediastino Mediastinoscopía / mediastinotomía •Son miniinvasivas y videoasistidas](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022070900/5f3a13b3d659b1592a0dc91d/html5/thumbnails/31.jpg)
MediastinoscopíaMediastinoscopíaEstadificación cáncer de pulmónEstadificación cáncer de pulmón
Analítico
Pronóstico
Decisión terapéutica
E IA 67 %E IB 57 %E IIA 55 %E IIB 39 %E IIIA 23 %N2+ 5-10%
80 % No quirúrgicos
20 % Quirúrgicos
Sobrevida a 5a
Factor N
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![Page 33: Sociedad Argentina de Cirugía Torácica Curso Anual 2006 · 2010-10-02 · Biopsias quirúrgicas del mediastino Mediastinoscopía / mediastinotomía •Son miniinvasivas y videoasistidas](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022070900/5f3a13b3d659b1592a0dc91d/html5/thumbnails/33.jpg)
N Aproximadamente el 50% de los pacientes con diagnóstico reciente de cáncer de pulmón tienen compromiso ganglionar mediastinal E III
Atención (neoady?)
T1 Perif. 11%
I y II Clin. 25%
Quirúrgicos
No quirúrgicos
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0.93F (0.98)
0.79
F (0.92)0.890.84
0.830.520.820.57
TC
PET
Sens. Espec. VPP VPN
N Estudios por imágenes
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MediastinoscopíaSigue siendo el “gold standard”
Sensibilidad 74-90%
VPN 0.93 (certeza)
Nuestro grupo 7.8% de falso negativo
N
Sin embargo es mayor la sobrevida a 5 años de los N2 positivos descubiertos en toracotomías (med negativa) que en mediastinoscopía (med positiva)
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Si hace falta hacerla con TC negativa• Todos?
• Casos especiales
• Con PET negativo ?
• EBUS ?
Mediastinoscopía Controversia
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¿Qué hacemos?
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Anterior o Medio?
Como lo estudiaría ?
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Mediastino Posterior
![Page 40: Sociedad Argentina de Cirugía Torácica Curso Anual 2006 · 2010-10-02 · Biopsias quirúrgicas del mediastino Mediastinoscopía / mediastinotomía •Son miniinvasivas y videoasistidas](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022070900/5f3a13b3d659b1592a0dc91d/html5/thumbnails/40.jpg)
Exploración mediastinalExploración mediastinal
PosteriorPosterior ≈≈ 25% de masas mediastinales25% de masas mediastinales>>ía benignasía benignas
• VideotoracoscopíaVideotoracoscopía
• RNM para evaluar compromiso del canalRNM para evaluar compromiso del canal• Si es grande Si es grande minitoracotomía accesoria minitoracotomía accesoria
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¿Lo punzaría ?
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Como lo abordaría ?
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Antecedente neoplasia abdominal, ¿Secundarismo ?
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