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síntomas digestivos
en cuidados paliativos
COMPETENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS: NIVEL BÁSICO
Atención Primaria Cartagena
HGB Defensa en Cartagena
H Universitario SªMª del Rosell en Cartagena
31 de marzo a 2 de abril de 2009Andrés Linares Pardo. Medico de Familia.
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síntomas
enfermedadenfermedad localizaciónlocalización
1 de abril de 2009
síntomas
entornoentornotratamientotratamiento
1 de abril de 2009
2
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síntomas digestivos• estreñimiento
• nauseas, vómitos
• diarrea
• disfagia
1 de abril de 2009
• disfagia
• sd aplastamiento gástrico
• obstrucción intestinal
• ascitis
• hemorragias
• perforación
1 de abril de 2009
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estreñimiento
nauseas vómitos
diarrea
disfagiadefecación infrecuente
1 de abril de 2009
aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
ascitis
defecación infrecuente
(< 3 / semana)
heces duras y secas
90%
1 de abril de 2009
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estreñimiento
nauseas vómitos
diarrea
disfagia
etiopatogenia
• inactividad
• nutrición deficiente
1 de abril de 2009
aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
ascitis
• nutrición deficiente
• deshidratación
• físicas
• fármacos
• bioquímicas
1 de abril de 2009
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estreñimiento
nauseas vómitos
diarrea
disfagia
etiopatogenia• complicaciones locales del tumor
– obstrucion intestinal
– masa pélvica
1 de abril de 2009
aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
ascitis
– masa pélvica
• efectos sitemicos del tumor
– tumor cerebral
– compresión medular
– hipercalcemia
– hipopotasemia
– hipotiroidismo
1 de abril de 2009
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estreñimiento
nauseas vómitos
diarrea
disfagia
etiopatogenia
• farmacos
– opioides
1 de abril de 2009
aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
ascitis
– opioides
– anticolinérgicos
– antiacidos
– diureticos
– hierro
1 de abril de 2009
7
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estreñimiento
nauseas vómitos
diarrea
disfagia
complicaciones
• dolor
1 de abril de 2009
aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
ascitis
• obstrucción intestinal
• diarrea (pseudodiarrea)
• disfunción urinaria: incontinencia
1 de abril de 2009
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estreñimiento
nauseas vómitos
diarrea
disfagia
tratamiento
medidas generales
1 de abril de 2009
aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
ascitis
• dieta rica en fibra
• movilización
• respuesta rápida, evitar inercia clinica
• modificación tratamiento
1 de abril de 2009
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estreñimiento
nauseas vómitos
diarrea
disfagia
laxantesreguladores:
• metilcelulosa, salvado, psilio y plantago
detergentes:
1 de abril de 2009
aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
ascitis
detergentes:
• parafina, docusato sódico
osmóticos:
• lactulosa, lactitol, sulfato magnesio, sulfato y fosfato sódico, hidróxido magnesio
purgantes:
• aceite ricino, senosidos, bisacodilo, picosulfato, fenolftaleina
1 de abril de 2009
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estreñimiento
nauseas vómitos
diarrea
disfagia
laxante• duras:
emolientes (osmóticos o detergentes)
1 de abril de 2009
aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
ascitis
• blandas: purgantes
• dosis individualizadas, optimizar
• combinación distintos mecanismos
1 de abril de 2009
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estreñimiento
nauseas vómitos
diarrea
disfagia
otras medidas
• metoclopramida
1 de abril de 2009
aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
ascitis
• impactación fecal:
– enemas limpieza, extracción manual
– aumenta clínica delirium
– no medidas invasivas
– medidas rectales sencillas
– realizar con analgesia + sedación
1 de abril de 2009
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nauseas vómitos
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
náusea
“ sensación subjetiva desagradable asociada al tracto gastrointestinal
superior, acompañado o no de vómito”
1 de abril de 2009
obstrucción intestinal
ascitis
estreñimiento
vómito
“ expulsión forzada
del contenido gastrointestinal
por la boca”
frecuente (60%)
1 de abril de 2009
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nauseas vómitos
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
etiopatogenia
• ansiedad
• rechazo de fármacos
1 de abril de 2009
obstrucción intestinal
ascitis
estreñimiento
• rechazo de fármacos
• alteraciones electrolíticas
• el propio tumor
• constante con morfina
• tratamientos específicos: quimioterapia, radioterapia
1 de abril de 2009
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nauseas vómitos
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
síntomas por tumor• irritación gastrointestinal
• hemorragia
• aumento presion intracraneal
1 de abril de 2009
obstrucción intestinal
ascitis
estreñimiento
• aumento presion intracraneal
• estreñimiento
• hepatomegalia
• dolor
• ansiedad
• toxicidad cancerosa
• bioquímica …
1 de abril de 2009
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nauseas vómitos
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
otros
• enfermedades concurrentes: gastritis alcohólica, infección, úlcera péptica, …
1 de abril de 2009
obstrucción intestinal
ascitis
estreñimiento
péptica, …
• entorno: olores, presión familiar para que coma, …
1 de abril de 2009
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nauseas vómitos
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
tratamientoopioides:
• metoclopramida
• haloperidol
1 de abril de 2009
obstrucción intestinal
ascitis
estreñimiento
• haloperidol
• clorpromazina
quimioterapia:
• ondasetron (antagonista serotonina)
• dexametasona
• lorazepam (anticipatorios)
1 de abril de 2009
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nauseas vómitos
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
tratamiento
estasis gástrico:
• metoclopramida
1 de abril de 2009
obstrucción intestinal
ascitis
estreñimiento
• metoclopramida
• domperidona
obstrucción intestinal:
• haloperidol
• octreotido
• ondasetron
1 de abril de 2009
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nauseas vómitos
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
tratamiento• estimulación vagal:
procineticos vo (metoclopramida, domperidona )
1 de abril de 2009
obstrucción intestinal
ascitis
estreñimiento
• estimulación centro de vomito:
haloperidol vo
• estimulación directa central del vómito:
dexametasona vo
1 de abril de 2009
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nauseas vómitos
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
tratamiento
si no existe control
1 de abril de 2009
obstrucción intestinal
ascitis
estreñimiento
• administraremos los fármacos parenteral
asociado a dexametasona
• antagonistas de la serotonina
con dexametasona y/o benzodiazepinas y/o cannabinoides
1 de abril de 2009
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nauseas vómitos
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
haloperidol• antiemético
• ansiolítico
• antipsicótico
1 de abril de 2009
obstrucción intestinal
ascitis
estreñimiento
• antipsicótico
dosificación:
• inicio: 1,5 mg (15 gotas) dosis nocturna
• 3 – 3,5 mg (30-35 gotas) dosis nocturna
• máxima: 5-20 mg en varias tomas
• vómitos persistentes: 2,5 mg sc
1 de abril de 2009
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nauseas vómitos
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
procineticos
• aumento motilidad esófago
• aumento presión esfínter esofágico inferior
1 de abril de 2009
obstrucción intestinal
ascitis
Estreñimiento
• aumento presión esfínter esofágico inferior
• favorece vaciamiento gástrico
• disminuye el tiempo de tránsito intestino delgado
• aumento frecuencia de contracción duodeno
1 de abril de 2009
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nauseas vómitos
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
metoclopramida
solución 10 ml = 10 mg
comprimidos 10 mg
1 de abril de 2009
obstrucción intestinal
ascitis
Estreñimiento
comprimidos 10 mg
ampollas 10 mg
reacciones extrapiramidales +++
sedación
somnolencia
hipotensión postural
1 de abril de 2009
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nauseas vómitos
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
domperidona
suspensión 10 ml = 10 mg
comprimidos 10 mg
supositorios 60 mg
1 de abril de 2009
obstrucción intestinal
ascitis
Estreñimiento
supositorios 60 mg
reacciones extrapiramidales +
sedación no atraviesa la BHE
somnolencia
hipotensión postural
1 de abril de 2009
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diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
etiopatogenia
• 10% ca avanzado
• ca páncreas
1 de abril de 2009
ascitis
estreñimiento
nauseas vómitos
• ca páncreas
• ca colorrectal
• desajuste laxantes
• fecaloma (rebosamiento)
• suboclusión intestinal
• radioterapia
• quimioterapia
1 de abril de 2009
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diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
tratamiento• loperamida (postquimioterapia)
• opioides
1 de abril de 2009
ascitis
estreñimiento
nauseas vómitos
• opioides
• colestiramina
• naproxeno (postradioterapia)
• octreótido (diarrea intratable)
1 de abril de 2009
26
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disfagia
aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
ascitis
etiopatogenia• 10% ca avanzado
• 40 % ca cabeza-cuello compresiones extrínsecas esófago
1 de abril de 2009
estreñimiento
nauseas vómitos
diarrea
compresiones extrínsecas esófago
• 80 % ca esófago tumores aparato digestivo superior
• patología cerebral
• infecciosas (89% candidiasis oral)
• mucositis iatrogenas
1 de abril de 2009
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disfagia
aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
ascitis
tratamiento
• nutrición enteral – parenteral
• radioterapia paliativa
1 de abril de 2009
estreñimiento
nauseas vómitos
diarrea
• radioterapia paliativa
• cirugía
• dexametasona
• hioscina, amitriptilina
• nistatina, fluconazol
1 de abril de 2009
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aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
ascitis
estreñimiento
etiopatogenia
sensación de saciamiento rápido, dolor o disconfort epigástrico,
1 de abril de 2009
nauseas vómitos
diarrea
disfagia
dolor o disconfort epigástrico, plenitud, nauseas, vómitos
y acidez – hipo
compresión tumoral extrínseca o hepatomegalia
1 de abril de 2009
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aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
ascitis
estreñimiento
tratamiento
• ingestas frecuentes
1 de abril de 2009
nauseas vómitos
diarrea
disfagia
• ingestas frecuentes y pequeñas cantidades
• nauseas: metoclopramina
• dispepsia: antiácidos, IBP
• dolor: morfina
• disminuir compresión: dexametasona
1 de abril de 2009
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obstrucción intestinal
ascitis
estreñimiento
nauseas vómitos • complicación frecuente del ca avanzado
digestivo o pélvico
1 de abril de 2009
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
digestivo o pélvico
• compresión
� intraluminal
�extraluminal
� intraparietal
1 de abril de 2009
31
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obstrucción intestinal
ascitis
estreñimiento
nauseas vómitos
• iatrogénica
�quimioterapia
� radioterapia
1 de abril de 2009
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
� radioterapia
� fármacos
• otras
�estreñimiento
�opioides
� íleo paralítico
� trombosis mesentérica
1 de abril de 2009
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obstrucción intestinal
ascitis
estreñimiento
nauseas vómitos
tratamiento• hidratación parenteral
o hipodermoclisis
1 de abril de 2009
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
• nauseas
�haloperidol
� levomepromazina
�metoclopramina
�ondasetrón
vía venosa periférica
vía subcutánea
1 de abril de 2009
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obstrucción intestinal
ascitis
estreñimiento
nauseas vómitos
tratamiento• dolor
�hioscina
�morfina
1 de abril de 2009
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
�morfina
�dexametasona
• secreciones
�octreotido
�hioscina
vía venosa periférica
vía subcutánea
1 de abril de 2009
34
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ascitis
estreñimiento
nauseas vómitos
diarrea
etiopatogenia• 15-50 %
• hepáticos
• ovario
1 de abril de 2009
disfagia
aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
• ovario
• central: tumor primario o metástasis
hipertensión portal
• periférica:
– invasión neoplásica peritoneal
– compresión vías linfáticas
1 de abril de 2009
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ascitis
estreñimiento
nauseas vómitos
diarrea
tratamiento
• restricción hidro-salina
1 de abril de 2009
disfagia
aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
• diureticos
– espironolactona / diuréticos de asa
– furosemida
• paracentesis evacuadora
1 de abril de 2009
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hemorragia
perforacion
estreñimiento
nauseas vómitos • complicación que supone
compromiso vital
1 de abril de 2009
nauseas vómitos
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
ascitis
compromiso vital
• gran impacto en familiares y enfermo
• tratamiento médico paliativo: sedación
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perforación
estreñimiento
nauseas vómitos
diarrea
neumoperitoneo
• perforación de víscera hueca
1 de abril de 2009
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
ascitis
hemorragia
• indicación de cirugía urgente
• tratamiento médico paliativo: sedación
1 de abril de 2009
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