SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO:
Situación actual y desafíos
Asamblea FASECOLDA
Juan Manuel Díaz-Granados
Septiembre 24 de 2010
Agenda
1. Estructura del Sistema de Seguridad Social Integral
2. Características del sistema de salud
3. Funciones de las EPS
4. Ruptura del POS
5. Situación financiera de las EPS
6. Recursos financieros para salud 2009
7. Lineamientos para el futuro
Estructura del Sistema
Cobertura según origen del daño
Contingencia Accidente de Tránsito
Origen Común Origen profesional Origen desastre natural o evento terrorista
Muerte SOAT indemnización AFP pensión ARP pensión FOSYGAIndemnización
Gastos funerarios
SOAT AFP ARP FOSYGA
Invalidez (+50%)
SOAT indemnización AFP pensión ARP pensión FOSYGAindemnización
Incapacidad permanente(-50%)
SOAT indemnización NO ARP indemnización FOSYGAindemnización
Incapacidad temporal
NO EPS ARP NO
Gastos médicos
1 capa SOAT2 capa FOSYGA3 capa EPS/ARP
EPS ARP FOSYGA
Estructura del Sistema• La seguridad social es un sistema integral, regido
por los mismos principios constitucionales y con participación del sector privado
• A pesar de ello los distintos subsistemas, en Colombia: Tienen regulación diferenteÓrganos reguladores diferentes Inspección, vigilancia y control diferenteFraccionamiento de la atenciónLinderos generadores de conflicto Rentabilidades diferentes
Características del sistema de salud
1. Modelo de aseguramiento
2. Participación del sector privado en el aseguramiento y en la prestación
3. Existencia de un plan de beneficios POS que tiene las siguientes funciones: • Hace explicito el derecho del afiliado y delimita la responsabilidad
de la EPS como aseguradora
• Permite priorizar el uso de los recursos
• Permite costear los servicios
4. Definición de una prima de seguros (UPC), la cual debe cubrir los costos del POS y su administración
5. Decisiones de los jueces sobre servicios de salud fuera del POS
Funciones de las EPSPor delegación del EstadoRecaudar cotizacionesPagar las licencias de maternidadPagar contenidos No POS (vía tutelas y CTC)Propias (funciones de aseguramiento)Administrar la afiliaciónCubrir las incapacidades por enfermedad generalCubrir el POS de sus afiliados, para lo cual:
Administran el riesgo de salud Organizan la red de servicios Gestionan el costo de salud
Comparación entre el seguro tradicional y las EPS
Elemento del aseguramiento
Seguro tradicional de reembolso
EPS
Selección del riesgoAseguradora selecciona riesgo a asumir
La EPS no selecciona el riesgo, afilia a todos
Voluntad del tomador Sistema voluntario Sistema obligatorio
Alcance de la cobertura
Establecida por asegurador
Definida por el Estado
PrimaEstablecida por asegurador
Definida por el Estado
DeduciblesPacto asegurador-tomador
Definidos por el Estado
Gestión de riesgo
Énfasis indemnizatorio
Énfasis preventivo
Gestión del costo Reembolso
Búsqueda de eficiencia (control de frecuencias y tarifas)
Gestión de prestadores
Baja intensidadElemento crítico para las EPS
Elementos esenciales de gestión en el sistema de salud
Gobierno EPS Clínicas Médicos
• Planeación• Afiliación
•Prestar servicios de
salud • Prestar servicios de salud
• Protección financiera
• Regulación • Organizar y garantizar los
servicios de salud para su población (red)
• Supervisión
• Verificar calidad de los servicios de los prestadores (auditoria médica)
• Gestión del riesgo en salud • Prestar servicios de
salud • Financiamiento• Gestión de costos - Búsqueda de
eficiencia
Ruptura de los límites del POS por doctrina constitucional
POS Servicios a Vinculados
Planes voluntarios
de salud
POS JUDICIAL
POS-S
Plan regímenes
especiales
VIDA – INTEGRIDAD - DIGNIDAD
Pagos de servicios NO POSMiles de millones de pesos
Estimación pagos de servicios NO POS 2010
Fuente: Informe Consorcio Administrador del FOSYGA. Estimado ACEMI
Millones de pesos
Impacto económico de la problemática
CONCEPTO Valor estimado actual
Recobros Totales (Corte a Mayo 31 de 2010) 1.177.344
• Glosados 698.020
• Corrientes al día 479.324
PATRIMONIO EPS – JUNIO 2010 872.230
(Millones de pesos)
Inviabilidad financiera de las EPS
Estado de Resultados EPS Régimen Contributivo – ACEMI Junio 2009- junio 2010
2009 2010 Variación %Ingreso Operacional 4.561.142 5.070.550 11,17%Gasto Asistencial 4.053.208 4.611.743 13,78%Gasto Administrativo 363.518 368.558 1,39%Gasto Comercial 81.349 104.150 28,03%Resultado Operacional 63.067 -13.902 -122,04%Ingreso no Operacional 51.802 44.128 -14,81%Gasto No Operacional 72.811 59.954 -17,66%Impuesto de Renta 12.259 2.680 -78,14%Resultado Final 29.799 -32.407 -208,75%Patrimonio 795.547 872.230 9,64%
Millones de pesos
Fuente: Estados financieros enviados por las EPS: Colmédica, Salud Total, Cafesalud, Sanitas, Compensar, Comfenalco Antioquia, Colpatria, Susalud, Comfenalco Valle, SaludCoop, Coomeva, Famisanar, SOS, Cruz Blanca. No incluye los datos de Humana EPS.
Gasto médico POS
La siniestralidad del sector presenta un crecimiento de 8 puntos en los últimos 9 años
Evolución del Gasto Administrativo
Servicios de salud EPS Privadas
Servicio 2005 2006 2007 2008*Consulta médica electiva 30.945.775 37.238.940 42.699.554 43.583.461 Otros ambulatorios 78.639.783 81.594.443 87.867.304 89.686.211 Urgencias 6.741.465 6.290.660 7.905.893 8.069.550 Hospitalario 1.039.994 1.041.261 1.542.976 1.574.917 Partos y cesáreas 161.670 179.700 193.430 197.434 Domiciliario 186.885 321.964 205.804 210.064 Alto Costo 155.424 197.430 224.758 229.411
Total 117.873.002 126.866.403 140.639.719 143.551.047 Fuente: Información reportada por EPS al MPS para el estudio de suficiencia de la UPC, cálculos por ACEMI.*Datos proyectados a la población total de ACEMI con base en el crecimiento de la población afiliada
Recursos para Salud 2009
FuentesRégimen Contributivo: Ejecución Presupuestal FOSYGARégimen Subsidiado: FOSYGA, Fedesarrollo, informes CNSSS. Otros recursos del 2009 estimación ACEMIVinculados: Conpes, Fedesarrollo, FOSYGA. Rentas cedidas 2009 estimación ACEMISalud Pública: Conpes, Fedesarrollo, Fosyga. Estimación rentas territoriales 2009 ACEMIRégimen Especial: 2009 MPS 15 abril 2010, otros años estimación ACEMIOtros usos: 2009 MPS, otros años estimación ACEMI. Incluye: gasto de bolsillo, seguros privados, entidades adaptadas, gasto de entidades adscritas al MPS)
(millones de pesos) 2009Distribución
%
Régimen Contributivo 12.264.255 33,4%
Régimen Subsidiado 7.395.788 20,1%
Vinculados 2.890.541 7,9%
Regímenes Especiales 2.378.000 6,5%Atención en Salud Riesgos profesionales 305.362 0,8%
Atención en salud en accidentes de tránsito y eventos catastróficos (SOAT) 1.145.862 3,1%
Salud Pública 1.514.145 4,1%Gasto Privado- Atenciones complementarias de carácter voluntario 2.429.980 6,6%Gasto Privado - Gasto en medicamentos no institucional 3.188.250 8,7%
Otros Gastos Privados 2.178.839 5,9%
Otros gastos públicos 1.014.337 2,8%
Total 36.705.358 100,0%
% del PIB 7,65%
Distribución porcentual de los recursos para salud -2009
País Número Año Número Año Número Año Número AñoArgentina 41 2000 3,01 1998 0,8 1998 0,8 1998Bolivia 11 2006 1,22 2001 2,19 2001 0,71 2001Brasil 26 2002 1,15 2000 3,84 2000 1,11 2000Canada 34 2005 2,14 2003 9,95 2003 0,59 2003Chile 23 2005 1,09 2003 0,63 2003 0,43 2003Colombia 12 2004 1,35 2002 0,55 2002 0,78 2002Costa Rica 13 2006 1,32 2000 0,92 2000 0,48 2000Cuba 49 2006 5,91 2002 7,44 2002 0,87 2002
República Dominicana
20 2005 1,88 2000 1,84 2000 0,84 2000
Ecuador 17 2003 1,48 2000 1,57 2000 0,17 2000México 10 2004 1,98 2000 0,9 2000 0,79 2000Paraguay 13 2006 1,11 2002 1,69 2002 0,55 2002Peru 9 2004 1,17 1999 0,67 1999 0,11 1999España 34 2005 3,3 2003 7,68 2003 0,49 2003Estados Unidos 32 2005 2,56 2000 9,37 2000 1,63 2000Uruguay 29 2006 3,65 2002 0,85 2002 1,16 2002Venezuela 9 2003 1,94 2001 0,66 1997 0,55 2001
Promedio 22,47 2,13 3,03 0,71
Promedio sin EEUU, Canada y España.
20,14 2,02 1,75 0,67
No. de Camas por 10,000 habitantes.
No. de Médicos por 1,000
habitantes.
No. Enfermeras por 1,000
habitantes.
No. Odontólogos por 1,000
habitantes.
Fuente: Organización Mundial de la Salud - OMS. Estadísticas Sanitarias Mundiales 2008, 2007 y 2006.
Recursos físicos y humanosComparación Internacional
Lineamientos para el futuro
1. Gestión del riesgo en salud
Prioridad salud pública Regulación derecho a la salud Actualización planes de beneficios Regulación de lo NO POS Fortalecimiento de la calidad Modelo de gestión de riesgo por las EPS Fortalecer garantía de acceso Fortalecer el primer nivel de atención
2. Gestión de los recursos económicos
Fomento a la formalidad Control de evasión y elusión Reestructuración de la operación del
régimen subsidiado Cálculo actuarial UPC Protección financiera y gestión de costos
por las EPS Incentivo planes voluntarios Redefinición del uso de los recursos
Lineamientos para el futuro
3. Gestión recursos físicos, humanos y tecnológicos
Suficiencia red de prestadores Reestructuración red pública Plan de recursos humanos Evaluación nueva tecnología Definición política de medicamentos y
dispositivos4. Gestión de
sistemas de información y operación
Sincronización bases de datos Sistema único de afiliación Clarificación relación EPS – ARP
5. Fortalecimiento IVC
Reasignación de entidades vigiladas Establecimiento de sistema de información Modernización de la Superintendencia
Nacional de Salud6. Plan Maestro de
la Salud Modelo de equilibrio general para los
próximos 30 años
Reforma OBAMA
Reforma Obama Colombia - Ley 100 de 1993
1. Obligación de estar asegurado
Se establece que es obligación de todas las personas estar aseguradas
Todas las personas con capacidad de pago deben estar afiliadas al Régimen Contributivo y las demás en el Subsidiado
2. Solidaridad en la financiación de la Salud
Crédito tributario para pequeñas empresas (35% de las primas y 50% desde 2014). Solidaridad vía impuestos
Solidaridad vía cotización (Régimen contributivo). Solidaridad vía impuestos (Régimen subsidiado)
3. Preexistencias Elimina su aplicación inmediata para los niños. En el 2014 para toda las personas con afecciones preexistentes
No se aplican preexistencias a ningún afiliado. Se aplican periodos mínimos de cotización máximo de 26 semanas
4. Preexistencias de no asegurados
Se crea un Fondo provisional de alto riesgo que subsidia estas atenciones
Las EPS no aplican preexistencias. Los no asegurados se atienden en la red pública de hospitales
5. Terminación de cobertura
Se prohíbe que las compañías de seguros terminen la cobertura cuando la persona se enferma.
La EPS no puede terminar la relación de cobertura con el afiliado.
6. Atención preventiva
Elimina deducibles y cuotas moderadoras a servicios preventivos (enero 1 de 2011)
No aplican copagos para los servicios preventivos (Acuerdo 260 CNSSS)
7. Cobertura familiar
Establece cobertura para los hijos hasta los 26 años en la misma póliza de seguro de los padres
Los hijos están cubiertos hasta los 25 años (estudiantes) en el grupo de los padres y sin pago adicional
Reforma OBAMA
Reforma Obama Colombia - Ley 100 de 1993
8. Limites de cobertura
Prohíbe poner topes anuales o vitalicios a la cobertura
No hay topes económicos a la cobertura ni anual ni a largo plazo
9. Selección de riesgos
Prohíbe la discriminación en contra de trabajadores de bajos ingresos
La EPS tiene la obligación de afiliar a todas las personas sin consideración del ingreso
10. Factor mínimo de gasto médico
Siniestralidad mínima del 85%La UPC en el régimen contributivo se calcula con un factor de siniestralidad del 85%.
11. Plan mínimo Plan mínimo de beneficios en 2014 Plan Obligatorio de Salud
12. Centros de salud
Apoyo a centros de salud comunitarios para duplicar número de servicios
Permitió a las EPS la ampliación de red propia y contratada (hoy restricción a la integración vertical)
13. Médicos de atención primaria
Ampliación del personal de atención primaria (médicos, enfermeras, auxiliares, entre otros)
No existe plan
14. Control de primas
Los aumentos de tarifas deben ser justificados
Control total de precios por parte del Estado
15. Investigación científica
Creación del Patient Centered Outcomes Research Institute
No existe
16. Planeación del recurso humano en salud
Creación del National Health Care Workforce Commission
Ley de talento humano (sin desarrollo)