SISTEMA SISTEMA DEDE NOTIFICACINOTIFICACIÓÓN N DEDE SUCESOSSUCESOS(SNS)(SNS)
DE LADE LA AESAAESA
REAL DECRETO 1334/2005REAL DECRETO 1334/2005
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
2
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
IntroducciónBase LegalNormativas Sobre IncidenciasRelaciones y Solapes
OrganizaciónEquipo de Trabajo
Procedimientos DefinicionesSucesos NotificablesObligatoriedad de NotificaciónProcedimiento de NotificaciónPlazos de NotificaciónFormularios para la Notificación
Tareas del SNSBase de Datos ECCAIRSCiclo del SNSConfidencialidad / Protección de la Información
INDICEINDICENotificaciones
Evolución MensualNotificaciones por RemitenteTipología
ActuacionesImplantación del SNSGestión de SucesosOtras Actuaciones
Conclusión
3
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
DIRECTIVA 2003/42/EC SISTEMA NOTIFICACIÓN SUCESOS
Establecimiento de un sistema de notificación de sucesos por parte de los Estados Miembros de la UE
Revisión de Directiva 2003/42/EC (en consulta)
REGLAMENTO 1330/2007 DIFUSIÓN INFORMACIÓN SUCESOS
Acceso a la información de sucesos por parte de terceras partes interesadas
REGLAMENTO 1321/2007 INTEGRACION INFORMACIÓN SUCESOS
Establecimiento de una base de datos centralizada en la UE
DIRECTIVA 2003/42/EC SISTEMA NOTIFICACIÓN SUCESOS
Establecimiento de un sistema de notificación de sucesos por parte de los Estados Miembros de la UE
Revisión de Directiva 2003/42/EC (en consulta)
REGLAMENTO 1330/2007 DIFUSIÓN INFORMACIÓN SUCESOS
Acceso a la información de sucesos por parte de terceras partes interesadas
REGLAMENTO 1321/2007 INTEGRACION INFORMACIÓN SUCESOS
Establecimiento de una base de datos centralizada en la UE
Base Legal (UE)
INTRODUCCIINTRODUCCIÓÓNN
4
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
REAL DECRETO 1334/2005 ESTABLECIMIENTO DE SISTEMA NOTIFICACIÓN DE SUCESOS DGAC
Transposición de Directiva 2003/42/EC
INSTRUCCIÓN DE LA DGAC SOBRE ORGANIZACIÓN DEL SNS
Organización y procedimientos generales de trabajo en la DGAC
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SNS
Procedimientos específicos (internos y externos) del SNS
RESOLUCIÓN DE LA DGAC SOBRE FLUJOS DE NOTIFICACIÓN EN FUNCIÓN DE LA NORMATIVA APLICABLE
Por desarrollar
REAL DECRETO 1334/2005 ESTABLECIMIENTO DE SISTEMA NOTIFICACIÓN DE SUCESOS DGAC
Transposición de Directiva 2003/42/EC
INSTRUCCIÓN DE LA DGAC SOBRE ORGANIZACIÓN DEL SNS
Organización y procedimientos generales de trabajo en la DGAC
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SNS
Procedimientos específicos (internos y externos) del SNS
RESOLUCIÓN DE LA DGAC SOBRE FLUJOS DE NOTIFICACIÓN EN FUNCIÓN DE LA NORMATIVA APLICABLE
Por desarrollar
Base Legal (España)
INTRODUCCIINTRODUCCIÓÓNN
5
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
DIRECTIVA 2003/42
REAL DECRETO 1334/2005
TRASPOSICIÓN
NORMATIVAESTADOS
SISTEMAS NOTIFICACIÓN SNS AESA SISTEMAS
NOTIFICACIÓN
REGLAMENTO 1330/2007
DISEMINACIÓN
3as Partes Legitimadas
REGLAMENTO 1321/2007
INTEGRACIÓN
BASE DE DATOS CENTRALIZADA
NORMATIVA ESTADOS
33
INTRODUCCIINTRODUCCIÓÓNN
6
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
CERTIFICACIÓN
MANTENIMIENTO
OPS VUELO
INCIDENTES ATS
CARGA AÉREA
Otras Normativas Sobre Incidencias
Parte 21 (Anexa al Reglamento 1702/2003)
JAR-OPS 1 (Anexo al Real Decreto 220/2001)
EU-OPS (Reglamento 1899/2006)
Funcionamiento CEANITA (Apéndice “Y” del RCA. RD 57/2002)
Parte M y 145 (Anexas al Reglamento 2042/2003)
Informes de Incidentes Técnicos (IC 37-01 de 19/12/85)
Reglamento Nacional Transporte Sin Riesgos de Mercancías Peligrosas por Vía Aérea (RD 1.749/1984)
INTRODUCCIINTRODUCCIÓÓNN
7
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
NORMATIVANORMATIVA AESAAESAINDUSTRIAINDUSTRIA
OPERACIONES VUELO
MANTENIMIENTO
GESTIÓN MANTENIMIENTO
TRÁNSITO AÉREO
ACCIDENTES / INC. GRAVES CIAIACRD 389/1998RD 389/1998
ApApééndice ndice ““YY”” del RCAdel RCA(RD 57/2002)(RD 57/2002)
SECRETARÍA CEANITA
IC 37IC 37--01 (1985)01 (1985)
CERTIFIC.DOAs / POAs
SOV
SERV. MTTO
MercancMercancíías Peligrosasas PeligrosasRD 1749/1984RD 1749/1984 MMPP
ETCETCRVSMRVSMMNPSMNPSETOPSETOPSAPROB. OPERACIONALES APROB. OPERACIONALES
RD 220/2001 JARRD 220/2001 JAR--OPS OPS
MANTENIMIENTO
GESTIÓN MANTENIMIENTO
R 2042/2003 Parte 145R 2042/2003 Parte 145
R 2042/2003 Parte MR 2042/2003 Parte M
OSV´s
Relaciones y Solapes
INTRODUCCIINTRODUCCIÓÓNN
CE NO 1899/2006 EUCE NO 1899/2006 EU--OPS OPS
REAL DECRETOREAL DECRETO1334/20051334/2005
SNSSNS
8
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
AESA
DIRECCIÓN DE SEGURIDADAVIACIÓN CIVIL Y PROTECCIÓN
AL USUARIO
DIRECCIÓN DE SEGURIDADDE AEROPUERTOS YNAVEGACIÓN AÉREA
DIRECCIÓN DE SEGURIDADDE AERONAVES
DIRECCIÓN DE EVALUACIÓNSEGURIDAD Y AUDITORIA
TÉCNICA
COORDINADOR DE CALIDADY VIGILANCIA SISTEMAS
SEGURIDAD EN EL TRANSPORTE
EVALUACIÓN DE SEGURIDAD
SERVICIO DE NOTIFICACIÓN DE SUCESOSSISTEMA DE NOTIFICAC IÓN DE SUCESOS
AGENCIA ESTATAL DESEGURIDAD AÉREA
9
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
Definiciones
PROCEDIMIENTOSPROCEDIMIENTOS
SUCESO: Interrupción del funcionamiento, defecto, deficiencia u otra circunstancia anormal que haya tenido, o haya podido tener, consecuencias sobre la seguridad aérea y que no haya dado lugar a accidente o incidente grave de la aeronave de los definidos en el art. 11 de la Ley 21/2003 de 7 de Julio.
DESIDENTIFICACIÓN: Eliminación en las notificaciones presentadas de todos los datos referentes al notificador y de los datos técnicos que se deduzcan de la notificación y que puedan llevar a identificar al notificador o a terceros.
SNS: Sistema de notificación de carácter obligatorio orientado a garantizar que la información pertinente se notifique, recopile, almacene, proteja y divulgue para prevenir futuros accidentes e incidentes, pero no a determinar faltas o responsabilidades
SNS
10
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
Sucesos Notificables
PROCEDIMIENTOSPROCEDIMIENTOS
ALCANCE: Sucesos de Aviación Civil ocurridos en territorio español, o fuera de éste cuando estén implicadas aeronaves de matrícula española o explotadas por empresas establecidas en España.
CRITERIOS APLICABLES:
Sucesos que pongan en peligro o que, en el caso de no ser corregidos, puedan poner en peligro una aeronave, sus ocupantes o cualquier otra persona.
Si, a juicio del notificador, un suceso que no haya afectado a la seguridad de la operación pudiese crear peligro en el caso probable de repetirse en condiciones diferentes, deberá ser notificado.
Lo que se considera de aplicación para un tipo de producto, pieza, aparato o procedimiento puede no serlo para otro y la ausencia opresencia de un simple factor, humano o técnico, puede transformar un suceso en accidente o incidente grave.
11
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA PROCEDIMIENTOSPROCEDIMIENTOS
Sucesos Notificables
REAL DECRETO 1334/2005
REAL DECRETO REAL DECRETO 1334/20051334/2005
ANEXO I: Lista de sucesos relacionados con el funcionamiento mantenimiento y fabricación de aeronaves que deben notificarse
ANEXO I: Lista de sucesos relacionados con el funcionamiento mantenimiento y fabricación de aeronaves que deben notificarse
JAR OPS 1JAR OPS 1JAR OPS 1 SECCIÓN 1.420: Occurrence ReportingSECCIÓN 1.420: Occurrence Reporting
INST. CIRCULAR37-01 (1985)
INST. CIRCULARINST. CIRCULAR3737--01 (1985)01 (1985) APARTADO 4: Grupos de Averías/AnomalíasAPARTADO 4: Grupos de Averías/Anomalías
R 2042/2003PARTE M
R 2042/2003R 2042/2003PARTE MPARTE M SECCIÓN AMC M.A.202 (b): Occurrence ReportingSECCIÓN AMC M.A.202 (b): Occurrence Reporting
R 2042/2003PARTE 145
R 2042/2003R 2042/2003PARTE 145PARTE 145 SECCIÓN 145.A.60: Occurrence ReportingSECCIÓN 145.A.60: Occurrence Reporting
REFERENCIAS:LISTADOS DE EJEMPLOS SOBRE SUCESOS NOTIFICABLES
REFERENCIAS:LISTADOS DE EJEMPLOS SOBRE SUCESOS NOTIFICABLES
12
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
Obligatoriedad de Notificación I
PROCEDIMIENTOSPROCEDIMIENTOS
Operador o comandante de una aeronave propulsada por motor de turbina o de una aeronave de transporte público explotada por un operador cuya supervisión de la seguridad corresponda al Estado español.
Persona u organización que desempeñe actividades de diseño, fabricación, mantenimiento o modificación de dichas aeronaves, sus equipos o partes.
Persona que firme un certificado de revisión de mantenimiento o de aptitud para el servicio de dichas aeronaves, sus equipos o partes.
Controladores de tránsito aéreo u oficiales de información en vuelo autorizados por el Estado español.
13
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
Obligatoriedad de Notificación II
PROCEDIMIENTOSPROCEDIMIENTOS
Director de un aeródromo al que afecte el Reglamento (CEE) 2408/92 del Consejo, relativo al acceso a las rutas aéreas intracomunitarias.
Personas que desempeñen funciones de instalación, mantenimiento, reparación, revisión, ensayos o inspección de instalaciones relacionadas con la navegación aérea.
Persona que desempeñe funciones relacionadas con la operación en tierra de la aeronave: carga combustible, hoja de carga, descongelación, etc
Se admitirá la notificación voluntaria de sucesos por toda persona u organización que ejerza funciones similares a las descritas.
14
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
La DGAC/AESA se abstendrá de entablar procedimientos en relación con infracciones culposas o a título de simple negligencia sólo por haber sido notificadas en virtud del SNS, excepto en casos que revelen de forma manifiesta que el suceso se ha producido con dolo o negligencia grave.
La DGAC/AESA se abstendrá de entablar procedimientos en relación con infracciones culposas o a título de simple negligencia sólo por haber sido notificadas en virtud del SNS, excepto en casos que revelen de forma manifiesta que el suceso se ha producido con dolo o negligencia grave.
Obligatoriedad de Notificación III
PROCEDIMIENTOSPROCEDIMIENTOS
Los organismos competentes velarán para que los empleados que notifiquen sucesos no sufran ningún perjuicio por parte del empleador.
Los organismos competentes velarán para que los empleados que notifiquen sucesos no sufran ningún perjuicio por parte del empleador.
SIN EMBARGO…
NO
SÍ
El RD 1334/2005 recoge explícitamente la OBLIGATORIEDAD de notificar para todos los sujetos y organizaciones anteriormente mencionadas, por lo tanto, el no cumplimiento del mismo, de acuerdo con la Ley 21/2003 de Seguridad Aérea, será objeto de sanción por parte de la Autoridad.
El RD 1334/2005 recoge explícitamente la OBLIGATORIEDAD de notificar para todos los sujetos y organizaciones anteriormente mencionadas, por lo tanto, el no cumplimiento del mismo, de acuerdo con la Ley 21/2003 de Seguridad Aérea, será objeto de sanción por parte de la Autoridad.
15
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
AESA
Procedimiento de Notificación I
PROCEDIMIENTOSPROCEDIMIENTOS
SOV MMPP CEANITA SECRETARÍACIAIAC
MNTO 145 OSV´s
SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE SUCESOS
SNS
OTROS(AENA, SGS´s de
Cías, etc)
SNS
COORDINACIÓN EXTERNA A LA AESA
CERT
COORDINACIÓN INTERNA A LA AESA
DIRE
CTAM
ENTE
16
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
Procedimiento de Notificación II
PROCEDIMIENTOSPROCEDIMIENTOS
SISTEMA de NOTIFICACIÓN de SUCESOSde la AESA
SISTEMA de NOTIFICACIÓN de SUCESOSde la AESA
TELÉFONOS: +34-91-301 95 79 // +34-91-301 95 81
FAX: 91-301 98 12
TELÉFONOS: +34-91-301 95 79 // +34-91-301 95 81
FAX: 91-301 98 12
APARTADO DE CORREOS: 59181 // 28080 MADRIDAPARTADO DE CORREOS: 59181 // 28080 MADRID
CORREO ELECTRÓNICO: [email protected] ELECTRÓNICO: [email protected]
SNS
APARTADO DE CORREOS: 59181 // 28080 MADRIDAPARTADO DE CORREOS: 59181 // 28080 MADRID
17
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
SEGÚN RD 1334/2005El menor aplicable / Máximo 30 DÍAS
Plazo Aplicable
JAR OPS
Plazos de Notificación
PROCEDIMIENTOSPROCEDIMIENTOS
72 H
EU OPS
72 H
PART M
72 H
EASA 145
72 H
MMPP
72 H
RVSM
72 H
IC 37/017 días
3 meses
OTRAS APROB.OPERACIONALES
SinEspecificar
Los sucesos deberán notificarse, salvo en los casos en que las normas exijan un plazo menor, en el plazo de 30 días desde que se tuvo conocimiento del suceso.
PLAZOS NOTIFICACIÓN NORMATIVAS EXISTENTES
72Horas
7Días
30 Días
18
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA PROCEDIMIENTOSPROCEDIMIENTOS
Formularios para la Notificación
La notificación de sucesos se realizará, preferiblemente, mediante la cumplimentación de formularios estandarizados publicados en el AIP y disponibles en el apartado “Seguridad Aérea” de la página web de la DGAC.
http://www.fomento.es/MFOM/LANG_CASTELLANO/DIRECCIONES_GENERALES/AVIACION_CIVIL/
La notificación de sucesos se realizará, preferiblemente, mediante la cumplimentación de formularios estandarizados publicados en el AIP y disponibles en el apartado “Seguridad Aérea” de la página web de la DGAC.
http://www.fomento.es/MFOM/LANG_CASTELLANO/DIRECCIONES_GENERALES/AVIACION_CIVIL/
La utilización de dichos formularios no resulta obligatoria, admitiéndose el empleo de otros formatos comúnmente usados por los notificantes (Ej: Formularios propios de los operadores, etc).
La utilización de dichos formularios no resulta obligatoria, admitiéndose el empleo de otros formatos comúnmente usados por los notificantes (Ej: Formularios propios de los operadores, etc).
19
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
Promoción de la cultura de notificaciónRecepción de notificaciones de sucesos, desidentificación, destrucción y carga en base de datosDifusión de la información desidentificada en la DGAC/AESAMecanismo de alerta tempranaEvaluación preliminar de las notificaciones recibidas, propuesta de acciones, recomendaciones y seguimientoSuministro de información a petición de la DGAC/AESA y terceras partes, respetando en todo momento los requisitos de confidencialidad.Explotación de la información estadística almacenada en la base de datos y divulgación de la misma respetando los requisitos de confidencialidad. Punto de contacto con otros Estados y organizaciones externas
Funciones SNS (Instrucción DGAC)
TAREAS SNSTAREAS SNS
20
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
European CoEuropean Co--ordination Centre for Aviation Incident ordination Centre for Aviation Incident Reporting Systems (ECCAIRS)Reporting Systems (ECCAIRS)
Desarrollada por el Joint Research Centre (JRC)
Compatible con el sistema de notificación de accidentes/incidentes (ADREP) de OACI
En un futuro, la información será integrada en una base de datos centralizada a nivel europeo
TAREAS SNSTAREAS SNS
21
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA PROCEDIMIENTOSPROCEDIMIENTOS
European CoEuropean Co--ordination Centre for Aviation Incident Reporting ordination Centre for Aviation Incident Reporting Systems (ECCAIRS)Systems (ECCAIRS)
La Comisión Europea (CE) ha modificado la licencia de ECCAIRS haciéndolo accesible a organizaciones relacionadas con el sector (Operadores, centros de Mantenimiento, etc.).
La CE delega la distribución, formación y soporte técnico de ECCAIRS sobre la autoridad estatal correspondiente (AESA).
La CE ha dispuesto que la distribución de ECCAIRS sea gratuita para las organizaciones relacionadas con el sector (Operadores, centros de Mantenimiento, etc.).
Conveniencia de estandarizar el software de base de datos de sucesos (ECCAIRS, BRISA, SENTINEL, etc.)
22
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
RIESGOS EXISTENTES
PROTECCIÓNACCESO DIVULGACIÓN
DETERIORO CULTURA REPORTE
CONFLICTOS DE INTERÉS
UTILIZACIÓN INDEBIDA FILTRACIONES
PROCESOS DISCIPLINARIOS
(MEDIDAS INTERNAS EMPRESA)
PROCESOS JUDICIALES
(BÚSQUEDA DE RESPONSABILIDAD)
PROCESOS ADMINISTRATIVOS (SANCIONES POR
AUTORIDAD)
DIFUSIÓN NO CONTROLADA
Confidencialidad / Protección Información
INFORMACIÓN DE SEGURIDAD
TAREAS SNSTAREAS SNS
23
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
RD 1334/2005:
Desidentificación de la información cargada en base de datos (nombres o direcciones de personas).
Destrucción de las notificaciones una vez introducida en BD.
No se divulga información que contenga datos técnicos que puedan llevar a identificar al notificador o a terceros (ej: matrículas de aeronave, indicativo de vuelo, etc.).
Los organismos competentes velarán para que los empleados que notifiquen no sufran perjuicio de su empleador
La DGAC/AESA no iniciará procedimientos por infracciones culposas o simple negligencia, excepto si revelan de forma manifiesta que el suceso se ha producido con dolo o negligencia grave.
TAREAS SNSTAREAS SNSConfidencialidad / Protección Información
24
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
Confidencialidad / Protección Información
MEDIDAS ADICIONALES:
Procedimientos para garantizar confidencialidad y la protección de la información
Separación física de las dependencias que gestionan las notificaciones (“los formularios entran, pero no salen de las oficinas”)Acceso restringido a red informática y a base de datos ECCAIRS de acuerdo a la Ley Orgánica de Protección de Datos
Compromiso explícito de confidencialidad y discreción por parte del personal del SNS y de toda aquella persona con acceso a la BD
En el formulario se pregunta al notificante si desea que el SNS entre contacto con él
TAREAS SNSTAREAS SNS
25
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
Notificaciones Registradas
NOTIFICACIONESNOTIFICACIONES
84298 373
580702
8371061
11661269
1596
1984
2444
2795
3244
1280
923
638
347
1344
1094902
752571
397
18352080
2422
2826
31293354
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
PRIMER TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE CUARTO TRIMESTRE
MENSUAL 06 MENSUAL 07 MENSUAL 08 ACUMULADO 06
ACUMULADO 08 ACUMULADO 07 Lineal (ACUMULADO 08)
26
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
Notificaciones por Remitente Directo (Ene-Dic 2007)
NOTIFICACIONESNOTIFICACIONES
NNºº TOTAL: 3354 NOTIFICACIONESTOTAL: 3354 NOTIFICACIONESPERPERÍÍODO ENEROODO ENERO--DICIEMBRE DE 2007DICIEMBRE DE 2007
NOTIFICANTE DIRECTOCEANITA; 636; 19%
C IA IA C ; 210; 6%
AT.CERTIFICACIÓN; 161; 5%
M M PP; 20; 1%VOLUNTARIO; 7; 0%
RESTO DSVs; 77; 2% COPAC; 2; 0%
CAA EXTRANJERO; 159; 5%
AENA; 360; 11%
DGAC; 108; 3%
DSV7; 143; 4%
OPERADORES; 1469; 44%
27
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
Tipos de Sucesos I (Ene-Dic 2007)
NNºº TOTAL: 2398 SUCESOSTOTAL: 2398 SUCESOSPERPERÍÍODO ENEROODO ENERO--DICIEMBRE DE 2007DICIEMBRE DE 2007
NOTIFICACIONESNOTIFICACIONES
ATM/CNS36%
ENTORNO AEROPORTUARIO (standing + taxiing)
10%OPERACIÓN DE LA AERONAVE
(take off + cruise + landing)2%
AERONAVEGABILIDAD32%
SEGURIDAD1%
SIN CLASIFICAR3%
FACTORES EXTERNOS16%
28
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
Tipos de Sucesos II (2007)
NOTIFICACIONESNOTIFICACIONES
SIN CLASIFICAR
FACTORES EXTERNOS
SEGURIDAD
AERONAVEGABILIDAD
ATM/CNS
OPERACIÓN DE
AERONAVE (TAKE OFF + CRUISE +
LANDING)
ENTORNO AEROPORTUARIO
(STANDING + TAXIING)
Tipos de Sucesos Ene-Dic 2007
21627
8
51310
359
5
416403
3426
3925
498178
3024
13
34165
5
0 100 200 300 400 500 600
SUCESOS HANDLING
INFRAESTRUCTURA AERÓDROMO
COLISIÓN EN TIERRA
PÉRDIDA DE CONTROL EN TIERRA
MANIOBRA BRUSCA
TOMA DE TIERRA DURA
SALIDA DE PISTA
UNDERSHOOT / OVERSHOOT
CFIT
OPERACIONES A BAJA ALTURA
PÉRDIDA DE CONTROL
EVACUACIÓN
OTROS SUCESOS ATM/CNS
PÉRDIDA DE SEPARACIÓN EN VUELO/MID AIR COL
INCURSIÓN EN PISTA
FUEGO/HUMO
EQUIPAMIENTO DE SEGURIDAD EN CABINA
RELATIVO A FUEL
FALLO DE SISTEMAS
FALLO DE MOTOR
SEGURIDAD
TORMENTA / CIZALLADURA
TURBULENCIAS
HIELO
GOLPES CON AVES
OTROS
INDETERMINADO
Nº Sucesos
29
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
Sucesos Entorno Aeroportuario (2007)
NOTIFICACIONESNOTIFICACIONES
SUCESOS HANDLING; 84; 84%
COLISIÓN EN TIERRA; 3; 3%
SUCESOS AERÓDROMO; 13; 13%
TASA SUCESOS HANDLING POR AEROPUERTO (ENE-JUN)
2,02E-04
1,25E-04
1,08E-04
1,01E-04
1,00E-04
9,02E-05
7,47E-05
6,48E-05
5,77E-05
4,74E-05
3,59E-05
3,23E-05
2,70E-05
1,13E-05
4,15E-05
0,00E+00 5,00E-05 1,00E-04 1,50E-04 2,00E-04 2,50E-04
MADRID BARAJAS
TENERIFE SUR
ASTURIAS
VIGO
LA PALMA
IBIZA
BARCELONA
BILBAO
CUATRO VIENTOS
FUERTEVENTURA
VALENCIA
LAS PALMAS GRAN CANARIA
MÁLAGA
ALICANTE
PALMA MALLORCA
AER
OPU
ERTO
SUCESOS/OPERACIÓN
TASA SUCESOS HANDLING POR CLASIFICACIÓN (ENE-JUN 2007)
1,15E-06
1,15E-06
1,15E-06
3,44E-06
3,44E-06
4,58E-06
1,72E-05
6,30E-05
0,00E+00 1,00E-05 2,00E-05 3,00E-05 4,00E-05 5,00E-05 6,00E-05 7,00E-
OTROS
COLISIÓN CON VEHÍCULOS
REPOSTAJE
PROCEDIMIENTOS HANDLING
CARGAEQUIPAJES/PASAJEROS
PARKING/PUSHBACK/TOWING
MERCANCÍAS PELIGROSAS
GOLPES/DAÑOS POREQUIPOS HANDLING
CLA
SIFI
CA
CIÓ
N S
UC
ESO
S H
AN
DLI
NG
SUCESOS/OP
30
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
Sucesos Servicios de Tránsito Aéreo (2007)
NOTIFICACIONESNOTIFICACIONES
PÉRDIDAS DE SEPARACIÓN POR FASE DE VUELO (ENE-JUN 2207)
0
0
23
132
102
0
102
0 20 40 60 80 100 120 140
STANDING
TAXI
TAKE OFF
EN ROUTE
APPROACH
LANDING
INDETERMINADO
FASE
DE
VUEL
O
Nº SUCESOS
SUCESOS ATM/CNS POR FASE DE VUELO (ENE-JUN 2007)
2
19
13
34
78
5
48
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
STANDING
TAXI
TAKE OFF
EN ROUTE
APPROACH
LANDING
INDETERMINADO
FASE
DE
VUEL
O
Nº SUCESOS
SUCESOS ATM/CNS (ENE-JUN 2007)OTROS SUCESOS ATM/CNS; 199;
36%
PÉRDIDA DE SEPARACIÓN; 359; 64%
31
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
Sucesos Aeronavegabilidad (2007)
NOTIFICACIONESNOTIFICACIONES
SUCESOS FALLO DE SISTEMAS POR FASE DE VUELO (ENE-JUN 2007)
16
19
61
56
12
14
8
0 10 20 30 40 50 60 70
STANDING
TAXI
TAKE OFF
EN ROUTE
APPROACH
LANDING
INDETERMINADO
FASE
DE
VUEL
O
Nº SUCESOS
SUCESOS FALLO DE MOTOR POR FASE DE VUELO (ENE-JUN 2007)
6
5
22
29
4
0
5
0 5 10 15 20 25 30 35
STANDING
TAXI
TAKE OFF
EN ROUTE
APPROACH
LANDING
INDETERMINADO
FASE
DE
VUEL
O
Nº SUCESOS
SUCESOS AERONAVEGABILIDAD (ENE-JUN 2007)FUEGO/HUMO; 11; 4%
FALLO DE MOTOR; 71; 25%
FALLO DE SISTEMAS; 186; 64%
RELATIVO A FUEL; 12; 4%
EQUIPAMIENTO DE SEGURIDAD EN CABINA; 8; 3%
32
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
Sucesos Aeronavegabilidad II (2007)
NOTIFICACIONESNOTIFICACIONES
FALLO DE SISTEMAS POR TIPO DE AERONAVE (ENE-JUN 2007)
13
185
13
218
122
126
18
42
114
33
21111
92
11
22
11
38
13
114
31111
4
0 5 10 15 20 25 30
AS 355F TWINSTARA-319A-320A-321A-330A-340
ATR-42ATR-72
33 BONANZA90 KING AIR
BELL-20-B-717B-737B-747B-757B-767
BD 700BAE-146
CL-200-600REGIONAL JET SERIES 100/200
REGIONAL JET SERIES 900172 (T-41)
421525 CITATIONJET
FALCON 50FALCON 2000
DHC8-300120 BRASILIA
EMBRAER 145EC-135
SA-227 IIISA226 TC METRO II
HS748/AVRO 748IL-96-300
DC-8DC-9
MD80 SERIESMD 82MD 83MD 87MD 88
PA-31P-350 (MOJAVE)200 SUPER KING AIR (C-12)
TEXANCANADAIR CL600 CRJ200 - (to be coded)
UNKNOWN
AER
ON
AVE
Nº SUCESOS
FALLOS DE MOTOR POR TIPO DE AERONAVE (ENE-JUN 2007)
111
27
11
23
1711
611
5111
31
311
21
22
11
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
AEROSPATIALEAB 412
A-310A-319A-320A-321A-330A-340
ATR-42ATR-72
65/70 QUEEN AIRMUSKETEER
B-737B-757
BAE-146CL-600
337 SUPER SKYMASTER208 CARAVAN I
172 RGDHC-8
DAUPHIN SA-365MD 83MD 87MD 88
DC-9/MD-8XPA-34 SENECA
PA-36 PAWNEE BRAVE1900R44
COMMANDER 114
AER
ON
AVE
Nº SUCESOS
33
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
Implantación SNS
Nov-05
RD 1334/05
Feb-06
EQUIPO DE TRABAJO SNSEQUIPO DE TRABAJO SNS
Mar-06
PRIMERAS PRIMERAS NOTIFICACIONESNOTIFICACIONES
Sep-06
REVISIREVISIÓÓN PROCEDIMIENTOS N PROCEDIMIENTOS DE TRABAJODE TRABAJO
Nov-06
GT INCIDENTES
UTILIZACIUTILIZACIÓÓN N DE ECCAIRSDE ECCAIRS
Aprendiza
je
ACTUACIONESACTUACIONES
Jul-07
INSTRUCCIINSTRUCCIÓÓN N SNSSNS
Nov-07
REG 1321/07REG 1330/07
ACCESO GRATUITOACCESO GRATUITOECCAIRSECCAIRS
Jun-08 Dic-08
RESOLUCIRESOLUCIÓÓN N SNS DGACSNS DGAC
Dic-08
EUEU--OPSOPSSGS/SNSSGS/SNS
1ª EXPLOTACIÓN ANUAL SNS
34
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
3.REGISTRO EN
ECCAIRS
1. RECEPCIÓN DE NOTIFICACIONES
2. COMPROBACIONES PREVIAS
4. EVALUACIÓN PRELIMINAR
5. LISTADO SEMANAL Y ACCIONES ASOCIADAS
1) RECEPCIÓN NOTIFICACIONES A través de múltiples canales (directos e indirectos)
2) COMPROBACIONES PREVIAS para evitar duplicidades. Desidentificación de datos que podrían localizar al notificante.
3) REGISTRO ECCAIRS Introducción ordenada de la secuencia de eventos, severidad, y tipología de sucesos Destrucción de formularios.
4) EVALUACIÓN PRELIMINAR, Análisis de sucesos recibidos y toma de medidas (solicitudes de información adicional, toma de acciones, etc. ).
5) LISTADO SEMANAL Distribución en la AESA de información sobre los sucesos recibidos. Los que demandan algún tipo de actuación por parte de la AESA reciben un tratamiento especial. (Se coordina con las unidades implicadas las acciones a realizar y se documenta el proceso en un informe normalizado)
Ciclo Semanal del SNS
TAREAS SNSTAREAS SNS
35
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
Gestión de Sucesos
ACT
UACI
ONES
80%
5%5%
2%
<0,5%
SUCESOS ► ECCAIRS
SOLICITUD DE INFORMACISOLICITUD DE INFORMACIÓÓNN
SEGUIMIENTO ESPECÍFICO
MECANISMO DE ALERTA
100%100% NOTIFICACIONESNOTIFICACIONES
1ERNIV
EL2O
NIV
EL3e
r NIV
ELACTIVIDAD DEL SNSACTIVIDAD DEL SNS
36
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
Gestión de Sucesos
ACTUACIONES 1ER NIVELSe aprovechan las ventajas de ECCAIRS en la:
Comprobación de incidentes repetitivos Elaboración de informe anual del SNS (análisis estadístico y de tendencias)
En caso de que sea necesario recabar más información, el SNS contacta directamente con el notificanteSeguimiento general de sucesos “abiertos”
ACTIVIDAD DEL SNSACTIVIDAD DEL SNS
ACT
UACI
ONES
80%
5%5%
2%
<0,5%
SUCESOS ? ECCAIRS
SOLICITUD DE INFORMACISOLICITUD DE INFORMACIÓÓNN
SEGUIMIENTO ESPECÍFICO
MECANISMO DE ALERTA
100%100% NOTIFICACIONESNOTIFICACIONES
1ERNIV
EL2O
NIV
EL3e
r NIV
EL
37
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
ACTUACIONES 2º NIVELAnálisis de sucesos específicos por parte de Grupo de Trabajo compuesto por:
Personal SNSUnidades DGAC/AESA (Operaciones, Certificación, DSVs, etc.)
Todo el proceso se documenta para permitir la trazabilidad de sus actuaciones Concluye con la formulación /seguimiento de recomendaciones, que son remitidas a:
Responsables DGAC/AESAEASAOtros
Gestión de Sucesos
ACTIVIDAD DEL SNSACTIVIDAD DEL SNS
ACT
UACI
ONES
80%
5%5%
2%
<0,5%
SUCESOS ? ECCAIRS
SOLICITUD DE INFORMACISOLICITUD DE INFORMACIÓÓNN
SEGUIMIENTO ESPECÍFICO
MECANISMO DE ALERTA
100%100% NOTIFICACIONESNOTIFICACIONES
1ERNIV
EL2O
NIV
EL3e
r NIV
EL
38
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
ACTUACIONES 3ER NIVELComunicación inmediata a responsables de la AESALa comunicación puede ir acom-pañada de propuesta de medidas:
Convocatoria de responsables de la organización afectadaRealización de una inspección a efectos de comprobaciónOtras
Gestión de Sucesos
ACTIVIDAD DEL SNSACTIVIDAD DEL SNS
ACT
UACI
ONES
80%
5%5%
2%
<0,5%
SUCESOS ? ECCAIRS
SOLICITUD DE INFORMACISOLICITUD DE INFORMACIÓÓNN
SEGUIMIENTO ESPECÍFICO
MECANISMO DE ALERTA
100%100% NOTIFICACIONESNOTIFICACIONES
1ERNIV
EL2O
NIV
EL3e
r NIV
EL
39
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
Gestión de Sucesos
ALGUNOS EJEMPLOS (I)
Verificación de cumplimiento de directivas de aeronavegabilidad en turbohélice
Estudio de fiabilidad de APU en reactor medio. Consulta a EASA para analizar posible modificación MMEL/MEL
Verificación de curso de instrucción de reactor ejecutivo debido a incidente por fallo del sistema eléctrico
Seguimiento de incidentes de engelamiento en motor de reactores pesado y ejecutivo
Notificación de señalización incorrecta en aeropuerto y corrección de la misma
ACTUACIONESACTUACIONES
40
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
Gestión de Sucesos
ALGUNOS EJEMPLOS (y II)
Notificación de incursiones reiteradas de animales en aeropuerto
Seguimiento y monitorización de las discrepancias entre el plan de vuelo ATC y las aprobaciones operacionales de la aeronave.
Propuestas de mejora en los procedimientos de retroceso de las aeronaves en un aeropuerto nacional.
Análisis pormenorizado del malfuncionamiento continuado de una radioayuda en territorio nacional.
Análisis de seguridad sobre los avisos de terreno en aproximación a un aeropuerto nacional.
ACTUACIONESACTUACIONES
41
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
Recomendaciones a DGAC
OSVs: Actualización de licencias de estación de aeronave
OPS: Mayor disciplina en procedimientos de despacho de vuelo flotas mixtas PRNAV/BRNAV
SANA/SAFA: Planificación de combustible
SANA/SAFA: Formatos de hoja de carga y su cumplimentación
Comunicaciones a EASA:
Fiabilidad de APU en flotas MD y posible modificación MMEL
Rotura de ventanillas en flotas BOEING
Otros
Flight Safety Foundation: Modificaciones en Cursos Simulador Dassault Falcon20/50 200
Aena: AIC sobre demoras en aeropuertos con alto nivel de tráfico estacional y planificación de combustible de los operadores
Algunos Resultados (2007)
ACTUACIONESACTUACIONES
42
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
Otras Actuaciones
IDENTIFICACIÓN DE SUCESOS MEDIANTE FUENTES INDIRECTASPuesta en marcha del procedimiento acordado con CGR H24
CAMPAÑAS DE DIVULGACIÓNPublicación en AIP de sección relativa a sucesosVisitas a las OSVs para dar a conocer el SNSReuniones bilaterales con operadores y otros potenciales notificantes (aeropuertos, ATC, etc.)Acuerdos con organizaciones externas (EMA, INM, etc.)Curso de Notificación de Sucesos (Plan de Formación DGAC/AESA)
MANUALES DE ORGANIZACIONESAnálisis y propuesta de modificaciones de los capítulos de comunicación de incidencias de los a manuales de operaciones, mantenimiento, producción, diseño, etc.Con esta iniciativa se pretenden establecer de manera clara, los canales de notificación entre la industria y la DGAC/AESA. Una vez modificados los manuales, mediante los procedimientos habituales de inspección de la DGAC/AESA se puede comprobar el cumplimiento de las obligaciones de notificación
ACTUACIONESACTUACIONES
43
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
El Sistema de Notificación de Sucesos tiene carácter obligatorio y está orientado a la mejora de la seguridad, sin determinar culpas o responsabilidades
El Sistema de Notificación de Sucesos proporciona a la AESA nuevas capacidades de vigilancia de la seguridad del sistema de transporte aéreo
Para que el SNS funcione con eficacia es necesario impulsar hábitos de reporte entre todos los componentes de la industria
El camino para fomentar la cultura de reporte requiere divulgación, convencimiento de las partes y demostración de confianza a través de:
Garantía de confidencialidad de los notificantes
Protección de la información depositada en el SNS
Respuesta de la DGAC/AESA ante las incidencias notificadas
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
44
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
Actualmente los sucesos registrados en la base de datos componen una muestra reducida en términos estadísticos. Pese a sus limitaciones, esa información constituye una aportación útil para identificar las principales áreas de riesgo
El SNS dispone de un marco de trabajo estable que articula sus actuaciones en tres niveles. En los meses transcurridos desde su implantación, se han generado respuestas en esos tres ámbitos.
La DGAC/AESA promocionará la utilización de la base de datos ECCAIRS por las organizaciones involucradas con el fin de homogeneizar la gestión de notificaciones
CONCLUSIONESCONCLUSIONES