Sistema de gestión del incidente crítico dentro de una unidad hospitalaria
Notificación, Análisis, Respuesta, Evaluación
Ivaylo Grigorov Tzenkov Servicio de Anestesiología, Reanimación yTratamiento del Dolor Hospital “Son Llatzer” – Palma de Mallorca
IV Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente.- 25 y 26 de Noviembre de 2008
Sistema de gestión del incidente crítico Plan de trabajo
1. Estudio del punto de salida en cuanto
organización, gestión y formación
2. Aplicación de sistema de gestión adaptado a las necesidades del Servicio
3. Aplicación de sistema de información y evaluación periódica
4. Integración del sistema con otros sistemas existentes.
Sistema de gestión del incidente crítico dentro de una unidad hospitalaria
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Sistema de gestión del incidente crítico Plan de trabajo
1. Estudio del punto de salida en cuanto
organización, gestión y formación
2. Aplicación de sistema de gestión adaptado a las necesidades del Servicio
3. Aplicación de sistema de información y evaluación periódica
4. Integración del sistema con otros sistemas existentes.
Sistema de gestión del incidente crítico dentro de una unidad hospitalaria
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Consideraciones generales¿Quienes somos y qué hacemos realmente?
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Evaluación , preparación y tratamiento en el Servicio
de Anestesia
Pacientes con
intervención quirúrgica pendiente
Alta
Vías clínicas Guías clínicas Formación
Recursos materiales
Recursos humanos
Operaciones Número
Con ingreso 4110
Sin ingreso 4089
Urgentes 2572
Total 10771
Partos 2329
Cesáreas 16%
2007
Consideraciones generales ¿Cómo controlamos nuestras funciones?
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Vías clínicas
Consulta preoperatoria
Seguimiento perioperatorio
Anestesia fuera de
quirófano
URPACirugía programada
Cirugía urgente
demorable
Cirugía urgente no demorable
etc.
etc.
etc.
Control del dolor agudo y
crónico
etc.
etc.
Planta
etc.
etc.
Sistemas de retroalimentación
organizativas
•Específicas
•Obligatorias
•Rígidas
Cirugía mayor ambulatoria
Consideraciones generales ¿Como controlamos nuestro conocimiento?
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Guías clínicas
Protección cardio
vascular
Protección digestiva y endocrina
Protección renal
DMIDEnfermedad isquémica
Enfermedad valvular
Enfermedad del ritmo y conducción
etc.
etc.
etc.
Protección neurológica
etc.
etc.
DMNID
etc.
etc.
Sistemas de retroalimentación
clínicas
•Específicas
•Obligatorias
•Rígidas
Protección respiratoria
Consideraciones generalesSistema de retroalimentación global
Evaluar, preparar, tratar en el Servicio de AnestesiaPaciente
Vías clínicas Guías clínicas Formación
Recursos materiales
Recursos humanos
Alta
Sistema de retroalimentación
global
•Sensible Registro de incidente crítico y evento adverso
•Flexible Sistema de gestión del incidente crítico dentro de una unidad hospitalaria
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Sistema de gestión del incidente crítico Estado inicial
Comunicación verbal
Análisis en
reunión Tormenta de ideas
Medidas
Vías clínicas Protocolos Guías
Culpabilidad
Médicos
Enfermeras
Responsables administrativos
Incidente crítico Evento adverso
Incidente comunicado
Responsabilidad, causas, medidas etc.
Revisión
Creación
Formación o reprensión
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Sistema de gestión del incidente crítico Nivel inicial de la Cultura de Seguridad
�Encuesta sobre la Cultura de Seguridad del Paciente - Agencia de Estudios y Calidad en Sanidad (AHRQ) de Estados Unidos de América,.
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Comparación de los resultados globales con los de los hospitales incluidos en el CDR Comparative Database Report (CDR) – resultados compuestos de más de 300 hospitales americanos que realizaron la encuesta Hospital Survey on Patient Safety Culture durante 2006 (Datos de la AHRQ)
Estimación compuesta de respuestas positivas 2006 HSLL global
(%) 2007 CDR
Media +- SD (%) % diferencia
(+ ó -) (CDR-HSLL)* Percepción global de seguridad 41,27 63+- 10,2 -35
Frecuencia de comunicación de los incidentes 25,00 59 +- 8,9 -58 Acciones de promoción de la seguridad por parte de los responsables de la Unidad
66,93 74+-8,89 -9
Aprendizaje en organización 50,00 69+-9,63 -27 Trabajo en equipo 51,57 78+-9,34 -34 Libertad de comunicación 44,21 61+-8,35 -27
Libertad de discusión sobre los errores 58,45 62+-9,46 -5,7
Respuesta no punitiva al error 22.92 43+-8,79 -47
Recursos humanos 48.82 55+-10,6 -11,2 Soporte por parte de la gerencia de la política de la seguridad
21.27 69+-11,12 -69
Trabajo entre equipos de diferentes servicios 26.40 57+-11,42 -54
Circuitos intrahospitalarios 17.74 45+-11,73 -61
*Se considera significativa toda diferencia superior al 5% (color)
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Sistema de gestión del incidente crítico Plan de trabajo
1. Estudio del punto de salida en cuanto
organización, gestión y formación
2. Aplicación de sistema de gestión adaptado a las necesidades del Servicio
3. Aplicación de sistema de información y evaluación periódica
4. Integración del sistema con otros sistemas existentes.
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Sistema de gestión del incidente crítico Características
� Voluntario � Anónimo � No punitivo � Simple, de fácil acceso y automatizado � Permite análisis de los errores � Abierto hacia los usuarios � Permite integración con otros sistemas de este tipo � Con criterios de autoevaluación � En acuerdo con la política de protección de datos
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Sistema de gestión de los incidentes críticos
¿Quién debe gestionar el sistema? Auditoría externa Auditoría interna
•Alta calidad
•Reevaluación periódica
•Lenta respuesta
•Elevado coste
•Incierta utilidad formativa
•Incierta calidad
•Reevaluación constante
•Rápida reacción
•Bajo coste
•Alto beneficio para la cultura de seguridad
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Sistema de gestión del incidente crítico Modelo alternativo
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Formulario electrónico de comunicación Tipificación
del error y grado de lesión
Análisis de sistema
Medidas
Operativas Formativas
Error tipificado
Informe mensual descriptivoMédicos
Enfermeras
Grupo interno de expertos en manejo de seguridad del paciente
Incidente crítico Evento adverso
Informativas
Informe semestral comparativo
Incidente crítico Evento adverso Comunicados
Factores latentes tipificados
Revisión Evaluación Adaptación Modelado Creación Seguimiento
Analizador responsable
Eficacia del sistema
2007 2008 Total comunicaciones 45 48
Comunicaciones que han detectado error sistémico
35 (78%) 40 (84%)
Comunicaciones que han provocado acción
28 (76%) 35(88%)
Total medidas informativas
15 19
Total medidas formativas
8 12
Total medidas operativas
5 4
Sistema de gestión del incidente crítico Plan de trabajo
1. Estudio del punto de salida en cuanto
organización, gestión y formación
2. Aplicación de sistema de gestión adaptado a las necesidades del Servicio
3. Aplicación de sistema de información y evaluación periódica
4. Integración del sistema con otros sistemas existentes.
Sistema de gestión del incidente crítico dentro de una unidad hospitalaria
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Integración horizontal
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Integración vertical
Análisis 1 Análisis 2
Comunicación única
Tipo de personal
Localizador de sitio
Localizador de gravedad
Análisis 3
Taxonomía de registro
Taxonomía de registro
Taxonomía de registro
Tipo de error
Factores latentes
Tipo de incidencia
Registro central
Medidas Nivel
Responsable
Registro central
Sistema de gestión del incidente crítico a nivel
Hospital
Gracias