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I Congreso Interamericano de Medicina de EmergenciasI Congreso Interamericano de Medicina de EmergenciasIII Congreso Argentino de Medicina de EmergenciasIII Congreso Argentino de Medicina de Emergencias
SindromesSindromes Coronarios Coronarios AgudosAgudos
GuiasGuias 20052005AmericanAmerican HeartHeart AsociationAsociation
Sociedad Argentina de Sociedad Argentina de EmergenciasEmergenciasDr. Dr. AngelAngel J. J. YebaraYebara
FundaciFundacióón n VittalVittalBuenos AiresBuenos Aires-- ArgentinaArgentina
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SindromesSindromes ClClíínicosnicos
Angina InestableAngina Inestable-- NO elevaciNO elevacióón del Segmento ST (NSTEMI).n del Segmento ST (NSTEMI).
Infarto de MiocardioInfarto de Miocardio-- ElevaciElevacióón del Segmento ST (STEMI).n del Segmento ST (STEMI).
Angina Inestable de bajo riesgo o IntermedioAngina Inestable de bajo riesgo o Intermedio
Muerte Súbita
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Objetivos primariosObjetivos primarios
Reducir el Reducir el áárea de necrosis en pacientes con rea de necrosis en pacientes con IAM, preservando la FV y previniendo la ICIAM, preservando la FV y previniendo la ICPrevenir eventos cardPrevenir eventos cardííacos mayores: muerte, acos mayores: muerte, IAM no fatal y la necesidad de IAM no fatal y la necesidad de revascularizacirevascularizacióónnde urgenciade urgenciaTratamiento de las situaciones con riesgo de Tratamiento de las situaciones con riesgo de vida: FV/TVvida: FV/TV-- BradiBradi//taquiarritmiastaquiarritmias
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Ejemplos
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Manejo PrehospitalarioManejo Prehospitalario
ReconocimientoReconocimientoCuidados inicialesCuidados inicialesECG prehospitalarioECG prehospitalarioTrombolisis prehospitalariaTrombolisis prehospitalariaTriageTriageTrasladoTraslado
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ReconocimientoReconocimiento-- DemorasDemoras
Comienzo de sComienzo de sííntomas hasta el reconocimiento ntomas hasta el reconocimiento del pacientedel paciente
Transporte prehospitalarioTransporte prehospitalario
Durante la evaluaciDurante la evaluacióón hospitalarian hospitalaria
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SCASCA--SSííntomasntomas
Dolor de PechoDolor de Pecho
Disnea
Sudoración
Nauseas y Vómitos
Ancianos- Mujeres- Diabéticos
Síntomas Atípicos
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ReconocimientoReconocimiento-- DispatchersDispatchers
Entrenamiento para el reconocimiento de Entrenamiento para el reconocimiento de ssííntomasntomas
AAS 160 a 325 AAS 160 a 325 mgmg. (Clase I). (Clase I)
RCPBRCPB
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Algoritmo de Dolor PrecordialAlgoritmo de Dolor Precordial
Dolor precordial
Típico (de cardiopatíaisquémica)
Atípico
ECG-Ex. Físico(ALICIA)
Evaluar FRC
Bajo riesgo Dudoso Alto riesgo
Queda en domiciliocon pautas
Derivación
Fuente: Fundación Vittal
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Las 10 AmenazasLas 10 Amenazas
1.1. Desconocimiento de la enfermedadDesconocimiento de la enfermedad2.2. NegaciNegacióón de la sintomatologn de la sintomatologííaa3.3. Falta de acceso a un SAMPFalta de acceso a un SAMP4.4. Dificultad para acceder a un ERDificultad para acceder a un ER5.5. Dudas o falta de entrenamiento del Despachador Dudas o falta de entrenamiento del Despachador 6.6. Dudas o desconocimiento del MDudas o desconocimiento del Méédicodico7.7. Dificultad en la interpretaciDificultad en la interpretacióón del ECGn del ECG8.8. Demoras del trasladoDemoras del traslado9.9. Demoras en el ERDemoras en el ER10.10. Falta de insumosFalta de insumos
Fuente: Fundación Vittal
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SCASCA-- DefibrilaciDefibrilacióónn PrecozPrecoz
El mayor riesgo de FV primaria ocurre dentro de El mayor riesgo de FV primaria ocurre dentro de las primeras 4 horas de iniciados los slas primeras 4 horas de iniciados los sííntomasntomas
Padecen FV primaria entre el 4 y el 18 % de los Padecen FV primaria entre el 4 y el 18 % de los pacientes que sufren un IAMpacientes que sufren un IAM
La presencia de FV primaria incrementa la La presencia de FV primaria incrementa la mortalidad y las complicaciones mortalidad y las complicaciones intrahospitalariasintrahospitalariaspero no incrementa la mortalidad a largo plazopero no incrementa la mortalidad a largo plazo
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PrevalenciaPrevalencia de la FVde la FV
19%
8%
21%
52%
Prehospitalario
24 Horas
48 Horas
30 Dias
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Manejo PrehospitalarioManejo Prehospitalario
Cuidados iniciales: Cuidados iniciales: –– MONA MONA –– AASAAS–– Cuidados ACLSCuidados ACLS
ECG prehospitalario:ECG prehospitalario:–– DiagnDiagnóóstico precozstico precoz–– Aviso al centro de derivaciAviso al centro de derivacióónn–– InterpretaciInterpretacióón o Transmisin o Transmisióón (Clase II a)n (Clase II a)
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Manejo PrehospitalarioManejo Prehospitalario
TrombolTrombolíísissis prehospitalariaprehospitalaria–– Reduce la mortalidadReduce la mortalidad–– Demoras > a 1 hora en internaciDemoras > a 1 hora en internacióónn–– Requiere entrenamiento, checkRequiere entrenamiento, check--listlist para para fibrinolfibrinolííticosticos, ,
protocolos y experiencia.protocolos y experiencia.–– Es seguro, factible y razonable ( Clase II a).Es seguro, factible y razonable ( Clase II a).
TriageTriage y Trasladoy Traslado–– Transporte directo a centro con PTCA Transporte directo a centro con PTCA –– TrombolTrombolííticosticos PH ( Indeterminado).PH ( Indeterminado).
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Consideraciones especialesConsideraciones especiales
SHOCK SHOCK TrialTrial (JAMA 2001(JAMA 2001-- HochmanHochman et alet al.).)( ( ShouldShould WeWe EmergentlyEmergently RevascularizeRevascularize OccludedOccluded CoronariesCoronaries forfor CardiogenicCardiogenic Shock)Shock)
152 pacientes con SC con estrategia de 152 pacientes con SC con estrategia de revascularizacirevascularizacióónntempranatemprana150 pacientes con SC fueron a estrategia de estabilizaci150 pacientes con SC fueron a estrategia de estabilizacióón y n y fibrinolfibrinolííticosticos (25 % tuvo demora en la (25 % tuvo demora en la revascularizacirevascularizacióónn).).No hubo diferencia en la mortalidad a 30 No hubo diferencia en la mortalidad a 30 diasdiasMedida a los 6 meses, la mortalidad fue significativamente Medida a los 6 meses, la mortalidad fue significativamente menor en el grupo menor en el grupo revascularizadorevascularizado en forma temprana en forma temprana En un subgrupo < 75 aEn un subgrupo < 75 añños, la os, la revascularizacirevascularizacióónn disminuydisminuyóó 15, 4 15, 4 % la mortalidad a 30 % la mortalidad a 30 diasdias y mejory mejoróó la la sobrevidasobrevida a 1 aa 1 añño.o.
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Demora en transporte Demora en transporte prehospitalario: prehospitalario:
5%5%Demora en la evaluaciDemora en la evaluacióón n
intrahospitalariaintrahospitalaria: : 25 al 33 %25 al 33 %
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EstratificaciEstratificacióón de riesgon de riesgo
EvaluaciEvaluacióón cln clíínica y ECG: 10nica y ECG: 10´́..Las 4 D de la demora:Las 4 D de la demora:–– DDooroor toto ddataata–– DDooroor toto ddecisionecision (ECG).(ECG).–– DDooroor toto ddrug ( o PTCI).rug ( o PTCI).
GoldGold standardstandard en STEMI:en STEMI:–– 3030´́ para puertapara puerta--drogadroga–– 9090´́ para puertapara puerta--balbalóónn
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11
22Evaluacion por S.A.M.P. o en Guardia:• Monitor, ABCs. Preparar para RCPA y defibrilación• MONA• ECG; si ST-elevación:
- Notificar admisión- Evaluar terapia fibrinolitica
• Centro de admisión prepara recursos para responder a STEMI
Evaluacion por S.A.M.P. o en Guardia:• Monitor, ABCs. Preparar para RCPA y defibrilación• MONA• ECG; si ST-elevación:
- Notificar admisión- Evaluar terapia fibrinolitica
• Centro de admisión prepara recursos para responder a STEMI
Dolor de pechoDolor de pecho
Elevación del ST o nuevo BRI;Altamente sugestivo de IAM
(STEMI)
Elevación del ST o nuevo BRI;Altamente sugestivo de IAM
(STEMI)
Depresión del ST o T invertida;Alta sospecha de Isquemia
Alto riesgo de AINo elevación del ST(UA/NSTEMI)
Depresión del ST o T invertida;Alta sospecha de Isquemia
Alto riesgo de AINo elevación del ST(UA/NSTEMI)
Normal o cambios no diagnósticosen ST/onda T
Intermedio/Bajo riesgo AI
Normal o cambios no diagnósticosen ST/onda T
Intermedio/Bajo riesgo AI
Inmediata evaluación en Guardia (10 min)• Chequeo de signos vitaless: evaluar saturación de oxigeno• Acceso IV • Obtener/revisar ECG• HCy exámen físico• Revisar checklist para contraindicaciones de fibrinolíticos• Obtener marcadores cardíacos, electrololitos y estudios de coagulación• Obtener Rx Tx (< 30 min)
Tratamiento inmediato en Guardia• Oxígeno a 4 L/min; mantener sat. O2 > 90%• Aspirina 160- 325 mg (Si no fue adm. X SAMP)• Nitroglicerina• Morfina IV
Reevaluar ECG inicialReevaluar ECG inicial
SCASCA
33
55
661414
1515
1717
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Sin evidencia de isquemia o infarto, puede darse el alta
con seguimiento
Sin evidencia de isquemia o infarto, puede darse el alta
con seguimiento
Estrategia de reperfusión:Terapia definida por paciente y centro asistencial• Cuidar standares de reperfusión- Puerta- balón (PCI) goal de 90 min- Puerta- aguja (fibrinolisis) goal de 30 min
• Continuar terapia con:- IECA- AT2 dentro/24 hours del comienzo de síntomas- Estatinas
No
Si
Estrategia de reperfusión:Terapia definida por paciente y centro asistencial• Cuidar standares de reperfusión- Puerta- balón (PCI) goal de 90 min- Puerta- aguja (fibrinolisis) goal de 30 min
• Continuar terapia con:- IECA- AT2 dentro/24 hours del comienzo de síntomas- Estatinas
Paciente de Alto riesgo:• Dolor de pecho isquémico refractario• Recurrente/persistente desnivel del ST • Taquicardia Ventricular • Inestabilidad hemodinámica• Signos de falla de bomba• Terapia invasiva temprana, incluye CACGy revascularización0por shock d/ 48 hs de IAM
Continuar AAS, heparina, y otras terapias• IECA o AT2• Estatinas
Paciente de Alto riesgo:• Dolor de pecho isquémico refractario• Recurrente/persistente desnivel del ST • Taquicardia Ventricular • Inestabilidad hemodinámica• Signos de falla de bomba• Terapia invasiva temprana, incluye CACGy revascularización0por shock d/ 48 hs de IAM
Continuar AAS, heparina, y otras terapias• IECA o AT2• Estatinas
Considerar admisión en UDPSeguimiento:• Marcadores cardíacos seriados
(incluyendo troponina)• Repetir ECG/continuo • Monitoreo del segmento ST• Considerar stress test
Considerar admisión en UDPSeguimiento:• Marcadores cardíacos seriados
(incluyendo troponina)• Repetir ECG/continuo • Monitoreo del segmento ST• Considerar stress test
Riesgo Intermedio /Alto oTroponina positiva?
Riesgo Intermedio /Alto oTroponina positiva?
Comenzar tratamiento indicado(observar contraindicaciones)NO demorar reperfusión• β- bloqueantes• Clopidogrel• Heparina (F o BPM)
Comenzar tratamiento indicado(observar contraindicaciones)NO demorar reperfusión• β- bloqueantes• Clopidogrel• Heparina (F o BPM)
Tiempo del comienzo desíntomas ≤ 12 horas ?
Tiempo del comienzo desíntomas ≤ 12 horas ?
≤ 12 horas
Comenzar tratamiento indicado(observar contraindicaciones)• Nitroglicerina• β- bloqueantes• Clopidogrel• Heparina (F o BPM)• Inhibidores II b/ III a
Comenzar tratamiento indicado(observar contraindicaciones)• Nitroglicerina• β- bloqueantes• Clopidogrel• Heparina (F o BPM)• Inhibidores II b/ III a
InternaciónEvaluar riesgoInternación
Evaluar riesgo
Riesgo Intermedio /Alto oTroponina positiva?
No
Si Riesgo Intermedio /Alto oTroponina positiva?
> 12 horas
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TIMI TIMI RiskRisk ScoreScorewww.www.TIMITIMI.org.org
PredictorPredictor PuntajePuntaje DefiniciDefinicióónn
Edad > 65 aEdad > 65 aññosos 11
< 3 FRC< 3 FRC 11 FRC:FRC: Historia familiarHistoria familiar--HTAHTA--HipercolesterolemiaHipercolesterolemia--DBTDBT--TBQTBQ
Uso AAS en Uso AAS en úúltimos 7 ltimos 7 diasdias 11
Angina severa o recienteAngina severa o reciente 11 < 2 episodios en 24 < 2 episodios en 24 hshs. .
ElevaciElevacióón de marcadores n de marcadores serolserolóógicosgicos
11 CKCK--MB o MB o TroponinasTroponinas
ST desviaciST desviacióón > 0.5 n > 0.5 mmmm 11 ST depresiST depresióón < 0.5 n < 0.5 mmmm es es significativa/elevacisignificativa/elevacióón ST n ST 0.5 0.5 mmmm por 20por 20´́/STEMI/STEMI
Antecedente de estenosis Antecedente de estenosis coronaria > 50 %coronaria > 50 %
11 AAúún con informacin con informacióón n desconocidadesconocida
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CCáálculo del TRSlculo del TRS
Cálculo Riesgo de End pointPrimario en 14 dias
Riesgo
0 a 1 5% Bajo
2 8% Bajo
3 13% Intermedio
4 20% Intermedio
5 26% Alto
6 o 7 41% Alto
EPP: Muerte, IAM recurrente o nuevo, necesidad de revascularización de urgencia
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ConclusionesConclusiones
Hubo significativos progresos para disminuir la morbimortalidad por SCAAún muchos siguen muriendo antes de llegar al hospital por falta de informaciónEn pacientes con STEMI la rapidez de la reperfusiónestá ligada al éxitoLos pacientes con AI/NSTEMI requieren de una adecuada estratificación y una terapia acorde.Mejorar la sobrevida de estos pacientes depende de un coordinado y eficiente trabajo entre el sistema prehospitalario y quienes trabajan dentro del hospital
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Gracias por su atenciGracias por su atencióónn
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