Síndrome neurológico
Prof. Dr. Juan Prof. Dr. Juan Ricardo Ricardo
Cortés.Clínica Cortés.Clínica Médica IMédica I
HSR.2014HSR.2014
La Neurología es la rama de la Medicina interna que se ocupa del estudio y tratamiento de los padecimientos del Sistema Nervioso Central y Periférico. Nuestro sistema nervioso es muy complejo pero no difícil de entender, debido a que tiene una organización muy precisa, y conociéndola resulta relativamente sencillo entender lo que le está pasando al paciente que lo tiene afectado.
No existe una especialidad en medicina en la que el método clínicométodo clínico tenga tanto valor como en NeurologíaNeurología. Una correcta anamnesis y una diligente y completa exploración física son las únicas clavesúnicas claves para el para el diagnósticodiagnóstico eficiente y acertado. Utilizaremos las pruebas complementarias de un modo dirigido como complemento del diagnóstico inicial de presunción, en base a demostrar la enfermedad sospechada o a descartar patologías de un modo razonado y razonable. El diagnóstico neurológico incluye una serie de pasos que deben seguirse secuencialmente.
Historiaclínica
Examen neurológico Diagnóstico
sindrómico inicial
Métodos complementarios
Diagnóstico topográfico
Diagnóstico etiológico
de presunción
Diagnóstico pronóstico adecuado
Signos meníngeos (irritación meníngea)
Rigidez de nuca (resistencia a la
flexión pasiva del cuello)
Signo de kerning (flexión involuntaria
de las piernas ante la flexión del cuello)
Signo de Brudzinsky (resistencia
dolorosa a la extensión de la pierna con el
muslo previamente flexionado)
Estado mental Nivel de conciencia: normal, estuporoso, coma
Atención Orientación: tiempo espacio y persona
Memoria: remota y reciente Praxias: ideomotora, ideatoria, motora, constructiva, del vestido (ejecución de movimientos aprendidos con un fin determinado)
Gnosias: estereognosia, nosognosia, sómatognosia, agnosia visual, auditiva (conocimiento obtenido por la elaboración de experiencias sensoriales)
Lenguaje
Disartria: alteración en la articulación del lenguaje Disfasia o afasia: es un defecto en los mecanismos receptivos, expresivos o integradores del lenguaje
Disfasia Fluencia Comprensión
Repetición
Broca No fluido Normal Afectada
Wernicke fluido Afectada Afectada
Global No fluido Afectada Afectada
Transcortical
motora
No fluido Normal Normal
Transcortical sensitiva
Fluido Afectada Normal
conducción Fluido Normal Afectada
Dislalia
Pares craneales
Valor localizador
Periférico: mononeuritis, multineuritis
Central: asociado a signos de
afectación de otros pares craneales,
hemiparesia, ataxia, alteraciones de la
sensibilidad, movimientos anormales
Par craneal Exploración Signos de lesión
I nervio olfatrio No se suele explorar Anosmia, disosmia
II nervio óptico Agudeza, perimetría y fundoscpía
Ceguera, disminución
agudeza visual, hemianopsia
III nervio motor ocular común
Pupilas: simetría, FM y consensuado (reactividad),
acomodación y convergencia. Motilidad
ocular extrínseca
Ptosis+ojo desviado hacia abajo y afuera,
midirasis, diplopia
horizontal
IV nervio troclear
Motilidad ocular extrínseca (oblicuo mayor)
Ojo desviado hacia arriba y
afuera. Diplopia vertical
VI nervio motor ocular externo
Motilidad ocular extrínseca (recto externo)
Ojo desviado hacia adentro,
diplopia horizontal
V nervio trigémino
Sensorial: 3 ramas sensibilidad cara. Reflejo
corneal. Motor: masticación y
lateralización mandíbula
Hipoalgesia facial y debilidad músculos
masticatorios
VII nervio facial Motilidad facial Parálisis central Parálisis central o periféricao periférica
VIII nervio estatoacústico
Exploración auditiva y vestibular
Hipacusia, vértigo
IX nervio glosofaringeoX nervio vago
Se exploran juntos. Reflejo nauseoso.
Sensibilidad y motilidad velopalatina
Desviación úvula hacia lado
lesinado. Falta reflejo nauseso
XI nervio espinal
Esternocleidomastideo y porción superior trapacio
Debilidad rotación cefálica
contralat y en elevación hombro
homolateral
XII nervio hipogloso
Motilidad lengua Desviación hacia lado lesionad punta lengua.
Hipotrofia
Sistema motorSistema motor Postura: inspección posturas
anómalas como distonías o posturas antálgicas, atrofias, hipertrofias
Movimientos anormales: temblor, tics, corea, distonía, atetosis, balismo o mioclonus
Palpación masas musculares en busca de atrofias o fasciculaciones
Fuerza muscular movimientos espontáneos y contraresistencia (5/5). Paresia parcial, plejía total (0/5)
HipotoníaHipotonía
• Periférica:Periférica: lesión nervio periféricolesión nervio periférico
• Central: Central: síndrome cerebeloso, shock síndrome cerebeloso, shock medular, comasmedular, comas
HipertoníaHipertonía
• Espasticidad: Espasticidad: signo de la navaja, lesión signo de la navaja, lesión piramidalpiramidal
• Rigidez: Rigidez: signo rueda dentada, lesión signo rueda dentada, lesión extrapiramidalextrapiramidal
• Paratonía: Paratonía: oposición activa a los oposición activa a los movimientos pasivos, lesión frontalmovimientos pasivos, lesión frontal
monoparesia/plejía:monoparesia/plejía: una sola
extremidad
hemiparesia/plejía:hemiparesia/plejía: hemicuerpo
paraparesia/plejía:paraparesia/plejía: ambos MMII
diparesia/plejía:diparesia/plejía: ambos MMSS
cuadriparesia/plejía:cuadriparesia/plejía: los cuatro
miembros
Tono muscular hipotonía, hipertonía
Reflejos:
REM: tricipital (C7), bicipital (C6), radial (C5), cubital (C8), rotuliano (L4), aquíleo (S1), maceterino (N. Trigémino)
++/++ normorreflexia
+/+ hiporreflexia
0/0 arreflexia
+++/+++ y ++++/++++ hiperreflexia (exacerbación, aumento del área reflexógena y clonus)
Superficiales: respuesta a la estimulación de ciertos territrios cutáneos
• Cutáneo abdminales superior, medio e inferior
• Cremasteriano
• Plantar
Patológicos: aparecen por lesiones* Lesión piramidal: plantar extensor BABINSKI,
Hoffman
* Lesión frontal:- prehensión o graspping
- succión u hociqueo
- palmomentoniano (+/+)
No existe No existe BabinskBabinskyy
(+) positivo(+) positivo
(-) negativo(-) negativo
Coordinación explora principalmente la función cerebelosa
Dismetría: alteración en “justeza” en las pruebas índice-índice, índice-nariz, talón rodilla
Disdiádococinesia: alteración coordinación movimientos rápidos alternantes
Ataxia apendicular: dismetría y disdiádococinesia en una extremidad
Síndrome cerebeloso hemisférico: dismetría, disdiádococinesia, hipotonía, temblor final y nistagmo pendular
Síndrome cerebeloso vermiano: ataxia de tronco, marcha cerebelosa y nistagmo pendular. Explorar estancia de pie, marcha espontánea y en tándem
Prueba de Romberg: ojos
abiertos-cerrados y pies juntos
• cerebeloso: falta de estabilidad ojos
abiertos y cerrados
• vestibular: desequilibrio con ojos
cerrados sin afectación sensibilidad profunda
• cordonal posterior: desequilibrio con
ojos cerrados con alteración sensibilidad propioceptiva
Prueba de Romberg: ojos
abiertos-cerrados y pies juntos
• cerebeloso: falta de estabilidad ojos
abiertos y cerrados
• vestibular: desequilibrio con ojos
cerrados sin afectación sensibilidad profunda
• cordonal posterior: desequilibrio con
ojos cerrados con alteración sensibilidad propioceptiva Signo de Signo de
RombergRomberg
No existe No existe Romberg (+) Romberg (+) positivopositivo
(-) negativo(-) negativo
Coordinación explora principalmente la función cerebelosa
Marcha hemiparética (en segadora) cerebelosa sensorial tabética miopática (anserina) parkinsoniana stepagge apráxica (prefrontal) histérica
Sensibilidad Sensibilidad
Superficial: haces espinotalámicos (cruzan al entrar en la médua) tactil algésica térmica
Profunda: columna dorsal (cruzan en el bulbo raquídeo) vibratria o palestesia posicional o batiestesia
Discriminativa: parietal (modalidades primarias de sensibilidad intactas) astereognosia: reconocimiento de objetos por el tacto grafoestesia: reconcimiento grafismos sobre la piel
simultagnosia: discriminación entre dos puntos estimulados: inatención y negligencia
Sensibilidad Sensibilidad
Hiperestesia sensibilidad aumentada
Hipoestesia sensibilidad disminuída
Con respecto al dolor
hiperalgesia: aumentada
hipoalgesia: disminuída
disestesia: percepción anormal
alodinia: dolor ante estímulos poco intensos
SensibilidaSensibilidad d
Lesión de los nervios periféricos
Lesión nervio sensitivo: alteración de todos los tipos de sensibilidad en la distibución anatómica correspondiente
Lesión nervio mixto: motor, sensorial y/o vegetativo en la distibución anatómica correspondiente
mononeuritis
neuropatía multifocal
polineuropatía
Lesión de las raíces y ganglios dorsales Cada una de las raíces dorsales contiene fibras sensitivas de todos los tipos procedentes de un dermatoma ipsilateral, para que haya anestesia de un dermatoma debe haber lesión de dos raíces adyacentes o más.
REM pueden estar disminuidos o abolidos
Lesión plexos agrega parálisis tipo motoneurona inferior
SensibilidaSensibilidad d
Lesiones de la médula espinal
Síndrome cordonal posterior
• Lesión haces de Goll Y Burdach
• Hipopalestesia
• Abatiestesia
• Ataxia sensorial
Meningomielitis sifilítica o TABES
dorsal
Pérdida subpial de fibras mielínicas como
resultado directo de la meningitis fibrosante
crónica
Síndrome siringomiélico
• Lesión centro medular donde decusan haces espinotalámicos
• Compromiso sensibilidad térmica y dolorosa con conservación de la tactil
• Uni o bilateral
• Área de anestesia suspendida por varios dermatomas afectados
• malformación de Chiari I y II
• Tumores
• Mielopatía cervical
Síndrome de hemisección medular o Brown-Sécuard
Del lado de la lesión:
• Hipopalestesia y abatiestesia
•síndrome piramidal
Contralateral a la lesión:
• Hipoestesia térmica y dolorosa
Mielitis por HVZ
de 5 a 21 días luego erupción cutánea
Brown-Sécuard + trastornos
esfinterianos
Síndrome medular transverso
Completo o incompleto
Fase de shock medular• parálisis fláccida + arreflexia + anestesia + afectación esfinteriana
Fase tardía de liberación medular
•Espacticidad + hiperreflexia +Babinski + anestecia + afectación esfinteriana
Traumatismos de columna vertebral y médula
espinal
Heridas por armas de fuego o penetrantes
Golpes directos: anterohiperextensión o
anterohiperflexión
Tratamiento quirúrgico, médico y de rehabilitación
SensibilidaSensibilidad d
Lesiones de tronco encefálico
porción inferior bulbo raquídeo trastorno de la percepción del dolor y temperatura hemicara ipsilateral a la lesión y hemicuerpo contralateral (arlequín)
porción superior bulbo, protuberancia y pedúnculos alteración de todos los tipos de sensibilidad en el lado opuesto a lesión. Puede cursar con lesión de pares craneales y síndrome cerebeloso ipsilateral y hemiparesia contralateral
SensibilidaSensibilidad d
Lesiones del tálamo
Se alteran todos los tipos de sensibilidad del lado opuesto a la lesión
Lesiones del lóbulo parietal
o astereognosia
o agrafoestesia
o inatención
o negligencia lesión parietal no dominante
Muchas graciasMuchas graciasDe nada!!!!De nada!!!!