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ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL
EMBARAZO
Sandra Hurtado Vilca Gineco - Obstetra
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DEFINICION: (EHE)
Grupo heterogéneo de entidades cuyo denominador común es la HTA durante el embarazo.
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Hipertensión en el embarazo:
Paciente en estado de reposo, los siguientes valores en por lo menos dos controles con un intervalo mínimo de 6 horas:
PA > ó = a 140/90 mmHgAumento: Ps > ó = 30 mmHg y/o Pd > ó = 15 mmHg.PAM > ó = 107 mmHg.
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EPIDEMIOLOGIA
La forma de EHE más frecuente es la Preeclampsia (PEE).HTA aparece en el 10% de los embarazos.La incidencia de PEE: 5-7% de los embarazos.5% de PEE desarrollan espisodios convulsivos (Eclampsia).
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...Epidemiología.
La incidencia de Eclampsia: 0,01-1,2% de embarazos (0,5%).La mortalidad materna para PEE es de 5%.Mortalidad perinatal oscila entre 3,5-35%.Mortalidad perinatal en relación directa con cifras de PA, proteinuria y ac. úrico (maternas).
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CLASIFICACIONSegún el American College of Obstetricians and Gynecologists:
Enfermedad Hipertensiva Inducida por el Embarazo (HIE).•Preeclampsia: * Leve * Severa•Eclampsia.•Sindrome de HELLP.
HTA Crónica previa al embarazo (cualquier etiología)
HTA Crónica más HIE
Hipertensión Tardía o Transitoria
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ETIOLOGIA
La causa se desconoce.
Teoría genética.Teoría inmunológica. Teoría de la placentación.Teoría del daño endotelial.
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Factores de Riesgo de la PEEFACTOR RR
Enfermedad renal crónica 20:1
Hipertensión crónica 10:1
Síndrome de antifosfolípidos 10:1
Antecedente familiar de HIE (1°)
5:1
Embarazo gemelar 4:1
Nuliparidad 3:1
Edad > 40 años 3:1
Diabetes Mellitus 2:1
Origen afroamericano 1,5:1
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Factores que incrementan el riesgo de padecer PEE-Eclampsia
Edad: <16 años ó >30 años más primigravidez.Preeclampsia anterior.Bajo nivel socioeconómico.Enfermedad Trofoblastica Gestacional.Primera cohabitación con su pareja <12 meses antes de concepción. Inseminación artificial por donante. Métodos contraceptivos de barrera. Cambios de parejas frecuentes.
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Mujeres expuestas en anteriores embarazos a antígenos fetales similares.Mujeres con transfusiones sanguíneas.Mujeres con abortos espontáneos.Suplementación de dietas con Calcio.
Factores que disminuyen el riesgo de padecer PEE-Eclampsia
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FISIOPATOLOGIA
Fracaso de la tolerancia inmunológica.Anomalías en la placentación.Disminución de la perfusión placentaria.Deficiencia de prostaciclina.Síntesis aumentada de endotelinas.Activación de la cascada de la coagulación.Vasoespasmo generalizado.
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FISIOPATOLOGIA
Fracasotolerancia
inmunológica
Mala adaptacióncirculatoria
Lesión deltrofoblasto
Peróxidoslipídicos
Circulacióngeneral
LESIÓNENDOTELIAL
Agregaciónplaquetaria
Aumentosensibil. AGT II
Alteración de lapermeabilidad
Vasoespasmogeneralizado
ActivaciónCas. coagulación
ProstaciclinaTromboxano A2
Anomalíaen la
placentación
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ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL
EMBARAZO
CUADRO CLÍNICO
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Definiciones
Hipertensión en el embarazo: Estado de reposo En dos controles en un intervalo
mínimo de 6h:PA > ó = a 140/90 mmHgAumento: Ps > ó = 30 mmHg y/o Pd > ó = 15 mmHg.PAM > ó = 106 mmHg.
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Definiciones
Proteinuria : se considera anormal cuando excede los 0,3 g/L en orina de 24 horas, o cuando es superior a 1 g/l en una muestra recogida al azar.
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Definiciones
Edema :Cuando no cede después del reposo nocturno o después de 12 horas de reposo.Aumento ponderal > 500g por semana o 2000 g por mes.
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PREECLAMPSIAEs la aparición de HTA con proteinuria y/o edema que ocurre después de las 20 semanas de gestación, durante el parto o hasta las 72 horas del puerperio.Se subclasifica en:
Preeclampsia leve.Preeclampsia severa.
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PREECLAMPSIA
Preeclampsia leve:Pd > ó = 90 y < ó =110 mmHg, o una PAM > ó = 106 y < 126 mmHg.Proteinuria hasta 2 g/24 horas.Edema leve (+) o aumento de peso mayor 500g/semana.
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PREECLAMPSIA
Preeclamsia severa:Pd > 110mmHg o una PAM > 126mmHgProteinuria 2-5 g o más/24 horas.Edema generalizado o aumento de peso > 1kg/sem.
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PREECLAMPSIASEVERIDAD
Cefalea.Trastornos visuales: escotomas, visión borrosa, diplopía y centellas.Tinitus, acúfenos.Náuseas y vómitosDolor epigástrico o en hipocondrio derecho.Oliguria.Hiperreflexia.
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ECLAMPSIA
Paciente con diagnóstico de preeclanpsia que presenta convulsiones y/o coma.
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SÍNDROME DE HELLP
Hemólisis.Esquistocitos en el frotis de sangre periférica. Bilirrubina > ó = 1,2 ml/dL.Ausencia de haptoglobina en plasma.
Enzimas hepáticas elevadas.GOT > 72 UI/LLDH > 600 UI/L
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SÍNDROME DE HELLP
Recuento plaquetario bajoPlaquetas < 100.000
La hipertensión puede estar ausente en el 20 % de los casos y ser leve en el 30 % de ellos.
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DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
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ERRORES EN LA TOMA DE LA PRESION ARTERIAL
Errores en método al realizar las tomas de presión arterial.Error muy frecuente es no hacer las tomas sucesivas a una paciente siempre en la misma postura. Otro error es el empleo de diferentes puntos de referencia para medir la presión diastólica.
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PROTEINURIA
Signo de preeclampsia que suele seguir a la hipertensión o que aparece simultáneamente.No es selectiva, contiene una mezcla de varias proteínas con diferentes pesos moleculares.Se produce de forma característica en ausencia de otras alteraciones de tipo nefrítico (hematuria, cilindros hemáticos) o nefrótico (lípidos refrigerantes, cilindros céreos) en el sedimento.El sedimento urinario casi siempre muestra abundantes cilindros granulosos finos y gruesos.Tiene gran valor pronóstico en la preeclampsia.
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VASOESPASMO
Su presencia se valora mediante el examen oftalmológico.Preeclampsia moderada a grave: aumento de la relación venas/arterias (cuyo valor normal es de 4:3) y el vasoespasmo segmentario.Preeclampsia leve: fondo de ojo normal.
• Ex.de fondo de ojo importante en pacientes con hipertensión gestacional sin proteinuria.H.Crónica.Edema papilar no es un hallazgo frecuente en la preeclampsia. Tumor cerebral.
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HALLAZGOS DE LABORATORIO
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FUNCIÓN RENAL ALTERADA
Elevación de creatinina no mayor 1.3-1.4 mg/dl (valor límite en embarazo normal 0.8 mg/dl).
Elevación de nitrógeno ureico (BUN) no mayor 20-25 mg/dl (valor límite en embarazo 15 mg/dl).
Disminución del aclaramiento de creatinina: menor de 100 ml por minuto. El límite inferior normal en embarazo es de 130 por minuto.
Elevación de niveles de ácido úrico.
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CAMBIOS EN LAS PRUEBAS DE
FUNCIÓN HEPÁTICA
Elevación de TGP, TGO, LDH.
En el síndrome de HELLP: TGO > 70 UI/L y LDH > 600 UI/L
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ALTERACIONES HEMATOLOGICAS
Debido a la hemoconcentración en la preeclampsia leve: aumento de la hemoglobina y el hematocrito.
En preeclampsia grave: trombocitopenia.
Fibrinógeno: normal o ligeramente elevada.
Tiempo de trombina puede alargarse hasta en un 50% en pacientes con formas graves.
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ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN FETOPLACENTARIA
Preeclampsia moderada a grave: dimensiones fetales correspondientes a una edad entre 2 y 4 semanas menor de lo esperado: RCIU. Relaciones: cabeza/abdomen y fémur/abdomen elevadosPruebas de bienestar fetal son bastante limitadas cuando se trata de pacientes con preeclampsia. En las pacientes hipertensas con velocimetría umbilical y uterina normal tienen un pronóstico fetal similar al de las normotensas.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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PREECLAMPSIA
Con el resto de enfermedades hipertensivas de la gestación ( Hipertensión crónica )Nefropatía: depuración de creatinina y presencia de cilindros en el examen de orina.Coartación de la aorta: evaluar pulsos femorales.Estenosis de la arteria renal: buscar murmullos abdominales.LES: anticuerpos antinuclearesFeocromocitoma: Historia de fiebre, sudoración, palpitaciones.
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ECLAMPSIA
Con otros cuadros convulsivos (Epilepsia)
Intoxicación aguda por estricnina, fósforo.
Encefalitis
Meningitis
Tumor cerebral
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COMPLICACIONES MATERNAS
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SISTEMA NERVIOSO
Encefalopatía hipertensiva
Eclampsia
Hemorragia cerebral
Edema cerebral
Ceguera cortical
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CARDIOPULMONARES
Edema pulmonar
Derrame pleural
Derrame pericárdico
Ascitis
Colapso cardiovascular
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RENALES
Glomeruloendoteliosis
Necrosis cortical
Insuficiencia renal aguda
Síndrome nefrótico
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HEMATOLOGICAS
Disminución del volumen plasmático
Trombocitopenia
Hemólisis microangiopática
Coagulación intravascular diseminada
Púrpura trombocitopénica trombótica
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OTRAS
Trastornos funcionales del hígado.
Hemorragia subcapsular del hígado.
Desprendimiento de retina
Ceguera temporal
Desprendimiento prematuro de placenta
Hemorragia puerperal
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COMPLICACIONES PERINATALES
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RCIU
Prematuridad
Sufrimiento fetal
Muerte fetal
Morbilidad neonatal: Trastornos metabólicos.
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SIGNOS DE MAL PRONOSTICO
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Presión arterial > de 160/110 mmHgCefaleaHiperreflexiaDolor en epigastrioHemorragia y exudado de retinaEdema de papilaOliguriaAscitis
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Edema pulmonarPlaquetas < de 100 000Anemia Hemolítica microangiopáticaCreatinina sérica > de 1.2 mg/dlProteinuria > de 2 gr en 24 Hr.Elevación de las enzimas hepáticas ( TGO, TGP. LDH )Sufrimiento fetal, RCIU
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TRATAMIENTO
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OBJETIVOS:
Prevenir o controlar.Asegurar la supervivencia materna.Obtener un RN vivo y en las mejores condiciones.
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PREECLAMPSIA LEVE:
OBJETIVOS:Retrasar el proceso hipertensivo.Ganar tiempo para lograr maduración fetal integral.
EG >o = 36 sem. extraer el feto.EG < 36 sem.amniocentesis.
Pulmones feto maduroextraer feto.Pulmones no maduros Tto.
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PREECLAMPSIA LEVE:
Hospitalización.Reposo.Monitorización materna:
Medida PA 4 veces/día.Control diario de peso corporal.Determinar cualitativa de proteínas.Determinar semanal/ aclaramiento Creatinina.Anamnesis diaria: movimientos fetales, cefalea y dolor en CSD o epigastrio.
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PREECLAMPSIA LEVE:
Dieta hiperproteica normosódica.Monitorización fetal:
Biometría fetal al ingresar al hospital y 3 sem. después.Evaluar volumen LA 2 veces/sem.Perfil biofísico
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PREECLAMPSIA SEVERA:
OBJETIVOS:Prevenir las convulsiones.Controlar la hipertensión.Extraer el feto
Hospitalizar.Monitorización materno-fetal.Terminar el embarazo para prevenir secuelas.
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PREECLAMPSIA SEVERA:
Anticonvulsivantes:Sulfato de Magnesio: DI 4gr. EV en 10 min. y luego 1 gr/hora.DI 5 gr. IM y luego 5 gr/ 4 horas.Monitorizar vol. Urinario, reflejo
rotuliano y Frecuencia respiratoria.Toxicidad:Gluconato de calcio EV 10
ml de solución 10% en 3 min.
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PREECLAMPSIA SEVERA:
Fenitoína:Actua inhibiendo la propagación de
la actividad del foco donde se origina la crisis hacia corteza motora.
DI 15-25mg/kg EV lenta/ y luego 500mg, 12 horas después de la primera.
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PREECLAMPSIA SEVERA:
Antihipertensivos:Nifidipino: DI 10mg SL, repetir a los 20 y 40 min, luego 10mg VO c/6horas.Hidralazina: 5mg EV c/15min. Hasta PAD 100mmHg. Dosis 10mg IM , repetir 30 min. Si no se ha logrado efecto.Metildopa:500mg c/8 horas.
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PREECLAMPSIA SEVERA:
Criterios para extraer el feto:PA 160/100 a pesar de tto.Diuresis < 400 ml/24horas.Recuento plaquetario < 50.000.Aumento progresivo Creatinina.DHL > 1000 UI/L.RCIU grave con oligoamnios.Disminución de movimientos fetales.Flujo sanguíneo umbilical diastólico invertido.
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ECLAMPSIA:
Mantener vía aérea libre.Oxígeno.Anticonvulsivantes.Antihipertensivos.Terminar gestación cuando paciente se estabilice.Monitorizar las FV, diuresis.
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SINDROME DE HELLP:
Extracción del feto.Transfusiones de plaquetas
< 40.000/mm3.Concentrado de hematíes si Hematocrito < 30%.Plasmaféresis.
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TENGAN UN BUEN DIA
GRACIAS