Download - Síndrome diarreico agudo
SÍNDROME DIARREICO AGUDO
OSCAR HUGUITO MARTÍNEZ TELLOTERESA LUCILA LÓPEZ ALONZO
DIARREA: Cambio en la consistencia y frecuencia de las evacuaciones.
DISENTERIA: Presencia de sangre y moco en las heces.
DIARREA AGUDA: Que no dura más de 14 días.
DIARREA PERSISTENTE: Que dura de 14 a 30 días.
DIARREA CRONICA: Que dura más de 30 días.
A nivel mundial se estima que 2,5 millones de niños mueren cada año por complicaciones derivadas de la enfermedad diarreica
En países subdesarrollados se estima que un niño presentará 6-7 episodios de diarrea por año comparado con 1-2 episodios por niño /año en países desarrollados.
La ruta de transmisión más común es la fecal oral. Corresponde a aproximadamente 5% de las
consultas por morbilidad en atención primaria en el menor de 6 años.
EPIDEMIOLOGIA
EDAD: Incidencia mayor entre los 6 a 11 meses. (Destete)
CLIMA: Bacteriana (cálido), Viral (invierno) EPIDEMIAS: Dos enteropatógenos, V.
Cholerae 01 y Shigella Dysenteriae tipo 1
MECANISMOS DE DIARREA
Los procesos de absorción y secreción a través de la membrana de la célula intestinal se realizan:
– Difusión Pasiva: Las moléculas ya sea electrolitos u otras se mueven según gradiente de concentración (de mas a menos) los ácidos grasos usan este mecanismo. Sin la necesidad de transportadores.
– Difusión Facilitada: Requiere la presencia de un transportador en la membrana ej: Absorción de Glucosa –Na.
– Transporte Activo: Requiere la presencia de un transportador, trabaja en contra gradiente consume energía, Ej Bomba Na/K ATPasa de la membrana del enterocito.
FISIOPATOLOGIA
El intestino absorbe agua y electrolitos, simultáneamente hay secreción de los mismos por las criptas.
– El agua y los electrólitos se absorben en las vellosidades y se excretan pro las criptas.
De 1 lt de agua solo 5 a 10 ml/kg/24 hrs es eliminado en un lactante normal
Si hay alteración del flujo bidireccional que disminuya la absorción o aumente la secreción se produce diarrea.
La absorción de agua va a depender de gradientes osmóticos.
– El principal gradiente osmótico es el Na.
Los mecanismos de absorción de Na+ incluyen:– A) Absorción junto con Cl-.– B) absorción directa– C) Intercambio con ión hidrógeno – D) Unido a la absorción de sustancias orgánicas, (glucosa).
La secreción de agua y electrolitos normalmente ocurre en las criptas donde el cloruro de sodio es trasportado del liquido extracelular a la célula epitelial.
MECANISMOS PRODUCTORES DE DIARREA
Hay dos mecanismos por los cuales ocurre la diarrea – SECRECIÓN
– ACCIÓN OSMÓTICA
DIARREA SECRETORIA:
– Es causada por la secreción anormal de líquidos y electrolitos en el intestino delgado.
– Esto ocurre cuando se altera la absorción del sodio por las vellosidades intestinales mientras continúa o aumenta la secreción de cloro en las criptas.
– En esta diarrea se destruyen las vellosidades y actúan las enterotoxinas y gérmenes como E. Coli enterotoxigénica, rotavirus y Shigella.
DIARREA OSMÓTICA:
– Se puede presentar diarrea si se ingiere una sustancia osmóticamente activa de absorción pobre.
– Si la sustancia es ingerida como solución isotónica el agua y solutos pasa sin absorberse causando diarrea.
– Se ingieren sustancias osmóticamente activas pero de poca absorción.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Deshidratación– Enoftalmos – Mucosas secas– Llanto sin lágrimas– Fontanela hundida– Oliguria que es la primera manifestación de la deshidratación.
Vómitos Fiebre Dolor Abdominal RI aumentados Puede presentarse o no:
– Pujo– Tenesmo– Sangre – Moco– Fetidez
CÓLERA INFANTIL
Vibrio Cholerae
Fisiología y Estructura– Bacilo gramnegativo curvo – División
V. cholerae O1: 2 biotipos – El Tor – Clásico
Dentro de cada biotipo hay 2 serotipos principales (Ogawa e Inaba)
Ocurre en mayores de 2 años y adultos Asia y África es endémico Transmisión: agua y alimentos contaminados Coloniza intestino delgado proximal sin invadir las células epiteliales donde
elabora una potente enterotoxina. El período de incubación es de 9 a 25 hrs, dura desde 1 día hasta 1
semana (promedio 3 días). Diarrea de comienzo súbito abundante, son comunes fiebre, cefalea y
malestar general puede llevar al Shock. El cólera produce una diarrea secretora con abundante agua de arroz.
Tratamiento– Reposición de líquidos y electrolitos– Antibioticoterapia – Doxiciclina y tetraciclina– Furazolidina – TMP/SMX
DIARREA PERSISTENTE
•CRITERIOS•Mas de 14 días de duración•Presunta etiología infecciosa•Comienzo agudo•Afectación del estado nutricional•Presentar riesgo sustancial de muerte•Exclusión de otros síndromes diarreicos crónicos•La OMS en estudios preliminares plantea factores considerados de riesgo para diarrea persistente.
FACTORES DE RIESGO SOCIALES
– Propios del medio social: Higiene personal y doméstica. Abastecimiento de agua. Status social Practicas defecatorias Nivel educacional Almacenamiento y preparación de los alimentos
– Propios del huésped: EDAD MALNUTRICION DEFICIENCIA DE INMUNIDAD CELULAR INTRODUCCION PRECOZ DE LA LECHE ANIMAL INFECCIONES PREVIAS
– Episodios recientes de EDA– Episodios recientes de DP
PATOGENOS ASOCIADOS A DP:
– Bacterias: ECEAg, ECEP, Campylobacter, Salmonella, Shigella, Clostridium difficile, Klebsiella, etc.
– Parásitos: Giardia Lamblia, Blastocystis hominis, Cryptosporidium, Entoameba histolytica. Cyclospora cayetanenesis
– Virus: VIH/SIDA, Enterovirus, Picornavirus
DROGAS USADAS EN LA FASE AGUDA
– Metronidazol y drogas antimotilidad – La peristalsis inefectiva y las alteraciones de la
flora intestinal normal favorecen el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado proximal, conduciendo a trastornos de la función digestiva y absortiva con el desarrollo de diarrea persistente.
PREVENCION
– Educación sanitaria.– Lactancia materna exclusiva los primeros cuatro
meses de vida.– Estado nutricional adecuado.– No utilizar antibióticos ni antiparasitarios
irracionalmente para tratar diarreas agudas.
DESHIDRATACION
Es una alteración del metabolismo hidroelectrolítico en el que hay un balance negativo, debido a:
– Aporte insuficiente– Perdida excesiva de agua y electrólitos– Afecciones que requieren de intervención rápida para restablecer
el balance.– Diarrea y vómitos
En la deshidratación hay pérdida de volumen por cualquier vía, y las manifestaciones clínicas se dan cuando se pierde el 5% de peso corporal.
Osmolaridad del plasma es de 275-295 mmol/l. Proporción de glucosa es más o menos igual a la de Na. Se utiliza citrato y no bicarbonato.
Etiopatogenia:
– Característica básica: Reducción brusca del contenido de agua orgánica total,
con modificaciones del volumen de los distintos compartimientos acuosos y habitualmente de diversas alteraciones en la composición electrolítica de los
mismos.
Etiología:
– PERDIDA DE VOLUMEN POR CUALQUIER VÍA – Clasificación en relación a la perdida de peso:
LEVE: grado I, 3% / 5% PC, 50 ml/kg. MODERADA: grado II, 6-10% / 5% PC,
100ml/kg SEVERA: grado III, 11-15% / 10% PC,
150ml/kg.
– Por arriba de 15% PC es incompatible con la vida
CRITERIO I II III
SED - + -
NO LAGRIMAS - + +
MUCOSAS SECAS -/+ + +
FONTA. DEPRIMIDA - + +
ENOFTALMOS - + +
LIENZO HUMEDO - -/+ +
TAQUIPNEA - -/+ +
HIPOTENSION ARTE. Ausente Inminente Presente
LLENADO CAPILAR < 3 seg > 3 seg > 5 seg
PLAN A B C
PLAN “A”
OBJETIVOS:– Prevención de la
deshidratación– Ptes. No deshidratados.
EDAD SRO despues de c/evacuación
< 1 año 50-100 ml
1-10 años 100-200 ml
> 10 años Todo lo que desee
SRO
GLUCOSA 20g Osmolaridad 311 mmol/L
NaCl 3.5 g Sodio 90 mmol/L
Citrato trisodico 2.9 g Cloro 80 mmol/L
KCL 1.5 g Potasio 20 mmol/L
Citrato 10 mmol/L
Glucosa 111 mmol/L
OTROS
SOL CH Na K Cl OSMOL
Enfalyte 50 25 45 34 200
Pedyalite 45 20 35 30 250
Rehydialyte 75 20 65 30 305
Ceralyte 50 90 20 30 220
No recomendadas
Bebida CH Na K Cl OSMOL
Jugo de manzana 0.4 44 45 730
Coca-cola 112 1.6 13.4 650
1. ALIMENTACIÓN. Continuar la alimentación habitual, con mayor frecuencia para
compensar la pérdida de apetito. No suspender el seno materno, continuar sólidos o fórmulas. No introducir nuevos alimentos. Evitar alimentos hiperosmolares. 2. BEBIDAS ABUNDANTES SRO, bebidas caseras. Evitar refrescos, bebidas “energéticas” y jugos industrializados,
por su bajo contenido de electrólitos y porque su osmolaridad aumenta la secreción intestinal de agua, agrava la diarrea.
3. CONSULTA OPORTUNA Capacitación que incluya el reconocimiento de
signos de deshidratación. Indicar cuando regresar si no mejora. PLAN “B” Con tolerancia por V.O. Kg x 50-100ml (promedio 75 ml/kg) Se administra para 4 horas cada 5 minutos con
cucharaditas o jeringa.
PLAN “B”
Con tolerancia por V.O. Kg x 50-100ml (promedio 75 ml/kg) Se administra para 4 horas cada 5 minutos
con cucharaditas o jeringa
CONSIDERACIONES– Continua con LM– Evaluar y pesar a c/hr– Vomita: esperar 10 min – Densidad urinaria
SOG INDICACIÓN:
– Paciente en estado de NO CHOQUE, pero puede beber– Paciente con vómitos que no pueden controlarse– Las evacuaciones son mayores que la ingesta oral
TECNICA:– SRO por goteo– 20-30 ml/kg/hr, si presenta distensión abdominal se puede disminuir a 15 ml/kg/hr
por media hora, si persiste el cuadro se suspende por 10-15 min, si hay mejoría continuar y si no plan C.
CONTRAINDICACIONES DE TERAPIA DE SRO
– Choque hipovolémico – Choque séptico– Vómitos persistentes– Diarrea profusa (mayor de 10ml/kg/hora)– Convulsiones– Ileo paralítico
– Alteración del estado de la consciencia
PLAN “C”
INDICACIONES:– Estado de choque– Ileo adinámico– Fracaso de la rehidratación oral– Alteración del estado de la consciencia.
Administrar cristaloides (Hartman-salino) 20-40ml/kg Valorar pulsos perifericos, P/A y estado de deshidratación, diuresis,
densidad urinaria. Valorar segundo bolus a 20 ml/kg ó si hay mejoría valorar según el
estado clínico Control de peso al final de cada sol IV Electrolitos de base Gases arteriales en casos severos Entrada de aire Sol. IV. Sol. Mezclas: Na: SSN 154 mEq/l Hartman 130 mEq/l
Sol. MezclaNo. 1
NaNormal
D/A 5%1/3
SSN2/3
Sol. MezclaNo. 2
Hipo ½ ½
Sol. MezclaNo. 3
Hiper ¼ ¾
DEFICIT:
Grado I: 50 ml/kg/d + mantenimiento Grado II: 100ml/kg/d + mantenimiento Grado III: 150 ml/kg/d + mantenimiento
HIDRATACIÓN ULTRA RAPIDA: (estado de choque hipovolemico)
– Sol expansora de vol 50 ml/kg/para la primera hora
– 25ml/kg/para la segunda hora.
– 25ml/kg/para la tercera hora.
HIDRATACIÓN RAPIDA:
– Sol expansora de vol 25 ml/kg/para la primera hora
– Ml/kg/para la segunda hora.– Ml/kg/para la tercera hora.
Plan A:– A: Alimentación.– B: Bebidas abundantes.– C: Consulta oportuna.
Plan B: Tolerancia oral. Reposición de 50-100 ml/kg. Evaluar la densidad orinaria.
Plan C:– Administración de soluciones IV.
SRO: No disuelto. Suero oral: Disuelto.– En las SRO la proporción de glucosa debe ser similar a la
del Na.– En la deshidratación grave se pierde Na de 90-110 mmol/l.– Citrato estabiliza las SRO.
Hartman: Na: 130, Lactato, cloro y potasio. SSN: Na 154 mEq y clor 154 mEq.
Deshidratación isonatrémica (70%)
– CARACTERÌSTICAS: Las pérdidas de agua y sodio en la misma proporción Déficit balanceado de agua y sodio Concentración de Na en el suero es normal Osmolaridad del suero es normal Hipovolemia
– Na plasmático normal es de 135-145 mEq/L.
Deshidratación hiponatrémica (10-15 %)
– CARACTERÌSTICAS: Las pérdidas de sodio son mayores que las de agua. Déficit de agua y sodio pero el de sodio es mayor Concentración de sodio es baja Osmolaridad sérica es baja
– Fórmula (Na ideal – Na real) x 0.6 x peso en Kg
Deshidratación hipernatrémica (15-20 %)
– CARACTERÌSTICAS Hay pérdidas elevadas de agua con respecto a la de
sodio. Concentración de sodio sérico es elevada. La osmolaridad sérica es elevada. Considerar las lesiones cerebrales dada la
hiperosmolaridad. – Pueden haber convulsiones.
El tratamiento va dirigido a que los niveles de sodio se recuperen a la normalidad a una velocidad no superior 10 meq/L/24 horas.
NaCl al– 10%: 1.7 mEq/Na.– 20%: 3.4 mEq/Na.
KCl– 10%: 1.3 mEq/Na.– 20%: 2.6 mEq/Na.
Para mantenimiento se usan 3 mEq/Na.
Fórmula de reposición de Na.– (Na ideal – Na real) x 0.6 x peso en Kg
Ej.– Peso 15 kg.– Deshidratación grado II.– Na de 120 mEq/L.
Mantenimiento: 1000 + 250 = 1250 en 24 horas.
Pérdidas: 100 * 15 = 1500.– Mantenimiento más perdidas = 2750.– Se pasa así:
1eras 8 horas: Mantenimiento 417 Déficit 750 1167 2das 8 horas: Mantenimiento 417 Déficit 375 792 3eras 8 horas Mantenimiento 417 Déficit 375
792
NaCl.– 135 mEq– 45 mEq Requerimientos basales– 180 mEq en 24 horas se divide en 3 = 60 mEq.
60 mEq dividido 3.4, y se pasa con dextrosa al 5%. Orden: D/A 5% 1167 cc + NaCl 20% 17.5 cc
+ KCl al 10% 11.5 cc para horas.