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SINDROME DE SINDROME DE INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA POR RESPIRATORIA POR INMADUREZINMADUREZ
Dr Félix Angel Vargas JiménezDr Félix Angel Vargas JiménezServicio de Medicina 4 Servicio de Medicina 4 Hospital Nacional de NiñosHospital Nacional de Niños
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Definición Definición
Enfermedad membrana hialinaEnfermedad membrana hialina Inactivación o falta de surfactante Inactivación o falta de surfactante
pulmonar adecuadopulmonar adecuado Inversamente proporcional a EG y Inversamente proporcional a EG y
pesopeso
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Las manifestaciones de la Las manifestaciones de la enfermedad están causadas por: enfermedad están causadas por: la atelectasia alveolar difusa la atelectasia alveolar difusa el edema el edema la lesión celular consiguientesla lesión celular consiguientes
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E.M.H. SeveraE.M.H. Severa
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EpidemiologíaEpidemiología
10-15% RN con peso inferior a los 10-15% RN con peso inferior a los 2500g2500g
Ocurre en el 70% de los RN entre las Ocurre en el 70% de los RN entre las 28 a 30 semanas 28 a 30 semanas
Más frecuente en niñosMás frecuente en niños Mortalidad en CR es del 10%Mortalidad en CR es del 10%
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Maduración pulmonarMaduración pulmonar
28 semanas se produce factor surfactante 28 semanas se produce factor surfactante incompleto inestable a asfixia, incompleto inestable a asfixia, hipoglicemia e hipotermiahipoglicemia e hipotermia
Alveolización inicia 27-28s y finaliza 2aAlveolización inicia 27-28s y finaliza 2a Red capilar se forma alrededor de alveolosRed capilar se forma alrededor de alveolos Grosor de tabiques alveolares Grosor de tabiques alveolares con EGcon EG Control centro respiratorioControl centro respiratorio Desarrollo pared torácica y diafragmaDesarrollo pared torácica y diafragma
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Formación del Formación del surfactantesurfactante
Producido en neumocito tipo IIProducido en neumocito tipo II Se dañan por asfixia, hipoglicemia y Se dañan por asfixia, hipoglicemia y
acidosisacidosis Necesita glucosa, glucocorticoides y Necesita glucosa, glucocorticoides y
ácidos grasosácidos grasos Composición: Composición:
85% fosfolípidos (principal fostatidilcolina o 85% fosfolípidos (principal fostatidilcolina o lecitina)lecitina)
5% lípidos neutrod5% lípidos neutrod 10% proteinas (SP: A, B, C, D y otras 10% proteinas (SP: A, B, C, D y otras
proteínas)proteínas)
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Propiedades del Propiedades del surfactantesurfactante
MecánicasMecánicas tensión superficial alveolartensión superficial alveolar distensibilidaddistensibilidad Estabilización de alveolos y bronquiolos Estabilización de alveolos y bronquiolos
terminalesterminales Mantiene capacidad residual funcionalMantiene capacidad residual funcional Efecto antiedemaEfecto antiedema
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Propiedades del Propiedades del surfactantesurfactante
Modulación función macrófagosModulación función macrófagos Otras:Otras:
Protección celular y antioxidanteProtección celular y antioxidante Lucha contra evaporización y Lucha contra evaporización y
desecacióndesecación Promueve función ciliarPromueve función ciliar
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FisiopatologíaFisiopatología Principal problema es una microatelectasia difusa Principal problema es una microatelectasia difusa
y progresiva durante la espiración.y progresiva durante la espiración. Desequilibrio ventilación-perfusión que conduce a Desequilibrio ventilación-perfusión que conduce a
hipoxemia e hipercabnia, con acidosis mixta que hipoxemia e hipercabnia, con acidosis mixta que produce vasoconstricción pulmonar y daño a cel produce vasoconstricción pulmonar y daño a cel tipo IItipo II
Endotelios dañados permiten salida de plasma y Endotelios dañados permiten salida de plasma y formación de fibrina.formación de fibrina.
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Factores de riesgoFactores de riesgo Prematuridad Prematuridad Sexo masculinoSexo masculino Historia familiar positivaHistoria familiar positiva Parto por cesárea sin labor previaParto por cesárea sin labor previa DM maternaDM materna Hidrops fetalisHidrops fetalis Asfixia perinatalAsfixia perinatal Hemorragias maternasHemorragias maternas Segundo gemeloSegundo gemelo
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Factores que aceleran Factores que aceleran maduración pulmonarmaduración pulmonar
Administración prenatal de glucocorticoidesAdministración prenatal de glucocorticoides Síndromes hipertensivos maternos (renal, Síndromes hipertensivos maternos (renal,
cardiovasculoar o HTAIE)cardiovasculoar o HTAIE) Adicción materna a drogas Adicción materna a drogas
(morfina,heroína)(morfina,heroína) Hemoglobinopatías (HbSS)Hemoglobinopatías (HbSS) Infecciones (corioamnioitis, TORCH)Infecciones (corioamnioitis, TORCH) Cond placentarias (placenta previa, Cond placentarias (placenta previa,
desprendimiento crónico, gemelo peq)desprendimiento crónico, gemelo peq) RPM prolongadaRPM prolongada
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Diagnostico prenatalDiagnostico prenatal
Valorando EG:Valorando EG: FURFUR Gráfico altura uterinaGráfico altura uterina Aparición de mov fetales y auscultaciónAparición de mov fetales y auscultación
US primer trimestreUS primer trimestre Métodos bioquímicos:Métodos bioquímicos:
Perfil desarrollo pulmonar: lecitina, Perfil desarrollo pulmonar: lecitina, esfingomielina, fosfatidilinositol y fosfatidil esfingomielina, fosfatidilinositol y fosfatidil glicerolglicerol
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Perfil desarrollo Perfil desarrollo pulmonarpulmonar
InmaduroInmaduro Relación L/E menor a 1,5Relación L/E menor a 1,5 FI y FG ausentesFI y FG ausentes
IntermedioIntermedio Rel L/E entre1,5 y 2Rel L/E entre1,5 y 2 Peq cant FI y FG ausentePeq cant FI y FG ausente
Maduro (vulnerable ante asfixia)Maduro (vulnerable ante asfixia) Rel L/E mayor 2Rel L/E mayor 2 Grandes cant FI y FG ausenteGrandes cant FI y FG ausente
Maduro Maduro Rel L/E mayor 2Rel L/E mayor 2 Grandes cant FGGrandes cant FG
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Diagnostico postnatalDiagnostico postnatal
Diagnóstico clínico EG Diagnóstico clínico EG UsherUsherDubowitzDubowitzCapurroCapurro
Cianosis centralCianosis centralImagen radiológicaImagen radiológicaPaO2 <50mHg aire ambientePaO2 <50mHg aire ambienteO2 suplementario para PaO2 >50O2 suplementario para PaO2 >50
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Manifestaciones clínicas:Manifestaciones clínicas:
TaquipneaTaquipnea Retracciones costalesRetracciones costales Aleteo nasalAleteo nasal Quejido respiratorioQuejido respiratorio Cianosis o apneas (avanzado)Cianosis o apneas (avanzado) Estertores crepitantesEstertores crepitantes Edema periféricoEdema periférico
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Diagnóstico Diagnóstico
El aspecto radiologico clásico muestra:El aspecto radiologico clásico muestra: Pulmonares de bajo volumen con un Pulmonares de bajo volumen con un patrón patrón
reticulogranular difuso y broncogramasreticulogranular difuso y broncogramas aéreos. aéreos.
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SILVERMAN
Mov. Toraco-abdominales0: Ritmico y regular1: Poca elevación no depresión2: Balanceo Depres. Intercostal0: No existe1: Apenas visible2: Marcada
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SilvermanSilverman Retracción xifoidesRetracción xifoides
0: Ausente0: Ausente 1: Apenas visible1: Apenas visible 2: Marcada2: Marcada
Aleteo nasalAleteo nasal 0: Ausente 0: Ausente 1: Mínima1: Mínima 2: Marcada2: Marcada
Quejido respiratorioQuejido respiratorio 0: No existe0: No existe 1: Audible 1: Audible
auscultaciónauscultación 2. Audible distancia2. Audible distancia
Puntaje Puntaje Leve 0 a 3Leve 0 a 3 Moderada 4 a 6Moderada 4 a 6 Grave 7 a 10Grave 7 a 10
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Hallazgos de laboratorioHallazgos de laboratorio
Gases: hipoxemia, hipercapnia y Gases: hipoxemia, hipercapnia y acidosis mixtaacidosis mixta
HiperbilirrubinemiaHiperbilirrubinemia
Hipoproteinemia Hipoproteinemia
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Hallazgos patológicosHallazgos patológicos
AtelectasiasAtelectasias Congestión interalveolarCongestión interalveolar Membranas acidófilas característicasMembranas acidófilas características Hemorragia intralveolarHemorragia intralveolar
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Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial SAMSAM TTRN (40% casos de SIR neonatal)TTRN (40% casos de SIR neonatal) Cardiopatías CongénitasCardiopatías Congénitas InfecciónInfección
S. AgalactiaeS. Agalactiae L. MonocytogenesL. Monocytogenes E. coli, K. pneumoniaeE. coli, K. pneumoniae
NeumotóraxNeumotórax H.A.P.H.A.P. Trast neurológicos o metabólicosTrast neurológicos o metabólicos MalformacionesMalformaciones
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Tratamiento Tratamiento
Prevención prematuridad:Prevención prematuridad: Uso de esteroides, manejo APPUso de esteroides, manejo APP
Las claves del tratamiento de los neonatos Las claves del tratamiento de los neonatos con SDR son:con SDR son: 1) Prevenir la hipoxia y la acidosis1) Prevenir la hipoxia y la acidosis
Esto permite un metabolismo normal de los Esto permite un metabolismo normal de los tejidostejidos
Favorece la producción de surfactanteFavorece la producción de surfactante Previene el cortocircuito derecha a izquierdaPreviene el cortocircuito derecha a izquierda No usar concentraciones altas de O2No usar concentraciones altas de O2
![Page 26: SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POR INMADUREZ](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062305/5681593b550346895dc67710/html5/thumbnails/26.jpg)
2) 2) Optimizar el tratamiento con líquidos Optimizar el tratamiento con líquidos evitar la hipovolemia evitar la hipovolemia evitar el shockevitar el shock evitar edema, en especial el edema pulmonarevitar edema, en especial el edema pulmonar
3) Disminuir las demandas metabólicas, control de 3) Disminuir las demandas metabólicas, control de temperaturatemperatura
4) Prevenir el empeoramiento del4) Prevenir el empeoramiento del atelectasia y el edema atelectasia y el edema pulmonarpulmonar
5) Minimizar la lesión pulmonar debido a un barotrauma o al 5) Minimizar la lesión pulmonar debido a un barotrauma o al oxígeno (PaO2 55-70mmHg: satO2 90-95%)oxígeno (PaO2 55-70mmHg: satO2 90-95%)
![Page 27: SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POR INMADUREZ](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062305/5681593b550346895dc67710/html5/thumbnails/27.jpg)
Adimistración Adimistración surfactantesurfactante
Aplicar tan pronto sea posible Aplicar tan pronto sea posible primeros 15 minutosprimeros 15 minutos
Surfactantes:Surfactantes: humano, bovino o porcino humano, bovino o porcino dos preparados sintéticosdos preparados sintéticos
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En general estudios con SF han En general estudios con SF han determinado:determinado: la mejoría de la oxigenación la mejoría de la oxigenación la disminución de la necesidad de la disminución de la necesidad de
soporte con ventilación mecánica de soporte con ventilación mecánica de días a horas después del tratamientodías a horas después del tratamiento
![Page 29: SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POR INMADUREZ](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062305/5681593b550346895dc67710/html5/thumbnails/29.jpg)
En la actualidad,están disponiblesEn la actualidad,están disponibles Survanta: un extracto de surfactante Survanta: un extracto de surfactante
bovinobovino Exosurf Neonatal: un surfactante Exosurf Neonatal: un surfactante
sintético que consiste en sintético que consiste en dipalmitoilfosfatidilcolina agentes dipalmitoilfosfatidilcolina agentes emulsificantes y dispersantesemulsificantes y dispersantes
![Page 30: SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POR INMADUREZ](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062305/5681593b550346895dc67710/html5/thumbnails/30.jpg)
Uso del surfactante Uso del surfactante exógenoexógeno
Profiláctico:Profiláctico: Riesgo SIRI (menores de 30 semanas)Riesgo SIRI (menores de 30 semanas)
Tx de SIRI en fases tempranas:Tx de SIRI en fases tempranas: Mejor en comparación que tardíoMejor en comparación que tardío
Uso en SAM, neumonías, lesiones Uso en SAM, neumonías, lesiones pulmonares (parece ofrecer beneficio)pulmonares (parece ofrecer beneficio)
Dosis: 1,5-4ml/kg (depende de Dosis: 1,5-4ml/kg (depende de preparación)preparación)
![Page 31: SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POR INMADUREZ](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062305/5681593b550346895dc67710/html5/thumbnails/31.jpg)
S. A.M.
En 8 – 10 % de todos En 50-60 % meconio en cuerdas
vocales En 20 – 25 % con síntomas En solo 1-2 % enfermedad clínica. Ausencia en boca no descarta. Solo 1-2 cc en boca aumenta riesgo.
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S.A.M
Clinica: Postmaduro, teñido, sir, estertores.
Rx: Infiltrados gruesos intraalveolares, atelectasias, sobredistensión, fugas de aire.
Tx : preventivo. Esquema de Fox. Laringoscopia directa. Intubar y aspirar.
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S.A.M
Complicaciones:a.- Neumotoraxb.- Neumomediastinoc.- Sobreinfección bacterianad.- H.P.P.e.- E.P.C.
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T.T.R.N.
En RNT ó cercanos Con SIR luego de cesárea Sin antecedentes, resuelve en 2–5 días. FX Riesgo: Agentes B Miméticos,
sedación, asma, asfixia, cesarea, pélvico, precipitado.
Rx:Aumento trama parahiliar, sobredistension, Cisuritis.
TX : Oxigeno.
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Neumonías Congénitas
Puede ser: transplecentaria y amnionitis Fx Predisponentes: R.Pr.M., R.Pl.M,
T.P.P., Madre con I.T.U. Clínica: Bajo APGAR, Taquic, letargia,
inestab. térmica, ictericia, distensión abdomi, etc.
Rx: Opasidad difusa, consolidación Gérmenes: SGB, L.monoc,Sífilis, Chamyd.
Tx: Ampicilina + Aminoglucósido.