OBRA:FECHA:

OPERADOR:

ITEM DESCRIPCCION BUENO MALO REGULAR COMENTARIO OBSERVACIONES01 MOTOR02 FAJA03 ACEITE04 GASOLINA05 CARBURADOR06 BUJIA07 PISTON08 ANILLOS09 VIELA10 FILTRO DE AIRE11 PROTECTOR DE MOTOR12 BASTIDOR DE MEZCLA13 LLANTAS14 CAMARA15 RODAJES16 MEDIDOR DE ACEITE17 TUBO JALADOR18 GUARDA19 OTROS

OTRAS OBSERVACIONES

………………….………………….. ………………………...…………… ………………………………FIRMA DEL OPERADOR FIRMA DEL RESIDENTE V° B° SEGURIDAD

FORMATO

INSPECCION PRE USO MESCLADORA

VERSIÓN: 01

SG-FR-33

PAGINA: 1 FECHA : 10/04/013

2008