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Sesión Stroke26.02.2010
Dr. Alejandro Viveros Domínguez RMI
Dr. Roger Carrillo Mezo NRx
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Ficha de Identificación
oNombre: CMM
oSexo: Femenino
oEdad: 42 años
oFecha: 20.02.2010
oEscolaridad: Postgrado
oOcupación: Gerente Comercial
oTipo de interrogatorio: Directo
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Antecedentes Heredo Familiares
oAbuela materna finada con antecedente de cardiopatia isquémica.
oAbuela paterna com antecedente de cardiopatia isquémica.
oMadre viva 66 años, aparentemente sana.
oPadre vivo 75 años con insuficiencia cardiaca
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Antecedentes Personales no Patológicos
oHabitación con todos los servicios
oHigiénicos adecuados
oTabaquismo: positivo por aproximadamente 20 años 15 cigarros diarios con IT 15 p/a.
oEtilismo: social, vodka 2 copas cada 15 días.
oToxicomanías: negado Grupo y Rh: desconoce
oViajes Recientes
oInmunizaciones: completo, influenza estacional 2009
oActividad Física: Sedentaria
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Antecedentes Personales Patológicos
oAlérgicos, Traumáticos, Transfusionales: negados.
oQuirúrgicos: amigdalectomia en la infancia.
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Antecedentes Personales Patológicos
oMédicosDurante la infancia y adolescencia, ansiedad
severa, con miedo no fundamentado.Desde hace 2 años, cefalea súbita, bifrontal
de tipo pulsátil, sin irradiaciones acompañada de nausea sin vómito, auto limitada con la administración de AINEs.
Sensación de fosfenos en hemicampo visual izquierdo, «ver a través de un caleidoscopio (sic)», autolimitado de 1-2hrs de duración.
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Antecedentes Personales Patológicos
oRefiere sensación de deja vu, acompañado de angustia severa y «sensación de calambre, que recorre todo el cuerpo (sic)». Seguido de flashes y sensación de perdida del estado de alerta.
oCambios bruscos del estado de ánimo, ataques de ira, sin desencadenante externo, aparentemente relacionados con el alcohol.
oHipersensibilidad a los olores.
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Padecimiento Actual
oInicia 2 días previos a su ingreso, al encontrarse trabajando, presenta crisis convulsiva, con movimientos tónico clónicos, relajación de esfínter vesical y mordedura de lengua. Motivo por el cual acude al servicio de urgencias para su valoración y tratamiento.
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Exploración Física
Paciente de edad biológica similar a la cronológica, alerta, orientada en persona, tiempo y espacio:
TA: 110/70 mmHg FC: 70 lpm FR: 21 rpm T: 36°C
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Exploración FísicaCráneo y cuellooCráneo normocéfalo, sin hundimientos ni
exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY, se palpa glándula tiroides, sin masas palpables.
Cardiopulmonar oTórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares
con adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, sin presencia de sibilancias. Ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de soplos o chasquido.
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Exploración FísicaAbdomen: oAbdomen blando y depresible, con
peristalsis presente normoactiva en los 4 cuadrantes, doloroso a la palpación media en epigastrio, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal.
ExtremidadesoExtremidades íntegras, simétricas,
eutróficas. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato. Con movilidad conservada.
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Exploración Neurológica
ESTADO DE ALERTA:oAlerta
oGlasgow 15 (O: 4 V: 5 M: 6) FUNCIONES MENTALES
NERVIOS CRANEALESI.- No explorado. II.- Agudeza visual no valorada. Fondo de ojo
normal. Campimetría por confrontación: Disminución del campo visual nasal izquierdo y temporal derecho. III, IV y VI.- Pupilas isocóricas. Sin desviación de la mirada primaria conjugada.
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Exploración Neurológica
V.- Sensibilidad conservada, prensión
mandibular adecuada. VII.- Adecuada mímica facial.VIII.- Agudeza auditiva aparentemente
conservada. IX y X.- Úvula central con elevación
simétrica del velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado.
XI.- Fuerza de trapecio y esternocleoidomastoideo simétrica 5/5.
XII.- Trofismo y movimientos linguales conservados.
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Exploración Neurológica
Tono muscular: Adecuado Fuerza muscular: der 4/5 izq 4/5ROTs: 2/4 Sensibilidad: Conservada en todas sus
modalidades.
Función cerebelosa: Adecuada metria y diadococinesia.
Reflejos patológicos: Respuesta plantar indiferente
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Exploración Neurológica
9. Datos de irritación meníngea:
oNinguno10. Movimientos anormales:
oNinguno.11. Función Autonómica:Normal.
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Laboratorios
Erit 4.86, Hgb 15.2, Plaq 292, LT 7.4 48/43, Glu 93, BUN 10.8, Urea 23.1, Creat 0.82, Na 141, K 4.08, Cl 109, CO2 21.2, TP 12.5 (100%), TTPa 25.9, TT 21.
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Gabinete
oEKG: Ritmo sinusal, Frecuencia 75x’, P 0.08, PR 0.16, aQRS +60º QRS 0.06, QT 0.36, Transición V3. Sugiere estudio normal
oMRI de cráneo
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Secuencia FLAIR axial: Nido malformativo vascular (flechas rojas), con áreas de gliosis y de microhemorragias (flechas azules)
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Secuencia T2 axial: Nido malformativo vascular (flechas rojas), irrigada Principalmente por ACP der la cual se encuentra dilatada (flecha azul) con drenaje hacia el sistema profundo (flecha amarilla)
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T1 axial en donde se identifica el nido malformativo vascular (flechas rojas)
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Secuencia de difusión sin alteraciones en la señal del parénquima cerebral
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T2 coronal con nido malformativo vascular localizado en 5ª circunvoluciónTemporal caudal y región calcarina anterior.
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Gabinete
20.02.10
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Evolución
21/02 Angiografía cerebral.
22/02 Embolización fístula 350cc MC. TAC cráneo: sin evidencia de sangrado
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Evolución
23.02.10
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Evolución
25/02 Doppler Transcraneal: aumento de flujo cerebrales medias, cerebrales anteriores y ambos sifones carotideos con un patrón de turbulencia predominio de lado derecho