SESION CLINICA DEL 21 SEPTIEMBRE 2011
SUSANA GARCIA ESCUDEROR4 MEDICINA INTERNACOMPLEJO ASISTENCIAL LEON
Servicio Medicina Interna
CAULE
SESION CLINICA DEL 21 SEPTIEMBRE 2011
MOTIVO DE INGRESO: Mujer de 72 años que ingresa por LOES HEPÁTICAS
ANTECEDENTES PERSONALES-No alergias medicamentosas-No hábitos tóxicos-Hipertensión arterial-Poliartrosis-Lipoma supraclavicular izquierdo-Insuficiencia venosa crónica-IQ: rodillas
Servicio Medicina Interna
CAULE
SESION CLINICA DEL 21 SEPTIEMBRE 2011
EXPLORACIÓN FISICACOC. Normocoloreada. Normohidratada.No adenopatías laterocervicales. No bocio.Masa blanda de aspecto graso en zona supraclavicular izquierda.ACP: rítmica y sin soplos. Murmullo vesicular conservado.ABD: blando, depresible, no doloroso, no masas ni visceromegalias.EEII: no edemas ni sigos de TVP. Pulsos (+).
ENFERMEDAD ACTUALIngresa en nuestro servicio para estudio de LOES hepáticas y elevación de transaminasas.No refiere otra sintomatología, salvo dolor dorso-lumbar de características mecánicas, en relación a poliartrosis.
Servicio Medicina Interna
CAULE
SESION CLINICA DEL 21 SEPTIEMBRE 2011
VSG 35
GOT 98GPT 66GGT 124FA Y BT N
FE 37FERRITINA 39,8TRANSFERRINA 249
GLUCOSAAC. URICOFUNCION RENALMARCADORES TUMORALESHORMONAS TIROIDEASSEROLOGIAS VHC Y VHB (-)
Servicio Medicina Interna
CAULE
SESION CLINICA DEL 21 SEPTIEMBRE 2011
GASTRITIS CRÓNICA
DIVERTICULOSISRX. TORAX: EspondiloartrosisTAC: adenopatia paratraqueal derecha reactiva. Múltiples LOES hepaticas en ambos lóbulos, de distinto tamaño y atenuacion. Nódulo Ca segmento VII
Servicio Medicina Interna
CAULE
SESION CLINICA DEL 21 SEPTIEMBRE 2011MUJER DE 72 AÑOS
LOES HEPATICAS
AMBOS LÓBULOS
AUMENTO DE TRANSAMINASAS
FERROPENIA
GASTRITIS CRÓNICA
DIVERTICULOSIS COLÓNICA
Entonces tenemos…
Servicio Medicina Interna
CAULE
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL LOES HEPÁTICAS
LESIONES QUISTICASCONGÉNITAS
Quiste hepático simpleEnfermedad poliquísticaSíndrome de Caroli
ADQUIRIDASINFECCIOSAS
HidatidosisAbscesos
TRAUMATICAHematomas
NEOPLASICA
LESIONES SOLIDASBENIGNAS
HemangiomaAdenoma hepatocelularHiperplasia nodular focal
MALIGNASCarcinoma hepatocelularCarcinoma hepatocelular sobre
hígado no cirróticoColangiocarcinomaTumores sólidos metastásicos
Servicio Medicina Interna
CAULE
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL LOES HEPÁTICAS
LESIONES QUISTICAS
CONGÉNITASQuiste hepático
simpleEnfermedad
poliquísticaSíndrome de Caroli
ADQUIRIDASINFECCIOSAS
HidatidosisAbscesos
TRAUMATICAHematomas
NEOPLASICA
QUISTE HEPÁTICO SIMPLEFormaciones únicas o múltiples de contenido seroso .INCIDENCIA 2,5% = mujeres mediana edad+++Asintomáticos ( complican o son de gran tamaño)ECOGRAFIA: lesión anecoica con refuerzo posterior, contenido
líquido y cápsula fibrosa ( RM si <1cm) (20cm)
POLIQUÍSTOSIS HEPÁTICAAutosómica dominante y +++ MUJERES60% asocian QUISTES RENALESASINTOMATICOS (hepatomegalia o complicaciones)ECOGRAFIA : múltiples quistes <3cm y RM (complicaciones)
SÍNDROME DE CAROLIMalformación congénita: ARDilatación multifocal vías biliares intrahep. formando quistesCLINICA :infancia/adolescencia: cálculos, colangitis y abscesos o
asintomáticos.7% se desarrolla colangiocarcinoma.ECOGRAFIA-TAC-COLANGIORM (comunicación arbol biliar)
Servicio Medicina Interna
CAULE
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL LOES HEPÁTICAS
LESIONES QUISTICAS
CONGÉNITASQuiste hepático
simpleEnfermedad
poliquísticaSíndrome de Caroli
ADQUIRIDASINFECCIOSAS
HidatidosisAbscesos
TRAUMATICAHematomas
NEOPLASICA
QUISTES HIDATÍDICOSHepatomegalia asintomática, dolor o masa palpable HD, cólico
biliar y colangitis. EOSINOFILIA.RX.ABDOMEN: calcificaciones características.ECOGRAFIA: detección de membranas, septos y quistes hijos TAC: detección de aire en el interior y de las Ca+ de la pared.SEROLOGIA
Servicio Medicina Interna
CAULE
LESIONES QUISTICAS
CONGÉNITASQuiste hepático
simpleEnfermedad
poliquísticaSíndrome de Caroli
ADQUIRIDASINFECCIOSAS
HidatidosisAbscesos
TRAUMATICAHematomas
NEOPLASICA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL LOES HEPÁTICAS
ABSCESO HEPÁTICO PIOGENO50% MÚLTIPLES y 40-60% POLIMICROBIANOS (E.Coli,
Kleibsella y Enterococo)CLÍNICA: 90% fiebre, escalofríos, anorexia, pérdida de peso,
náuseas, vómitos y astenia, 50% dolor HD y/o hepatomegalia.ANALISIS: leucocitosis, aumento BT (50%), aumento de FA y
GGT (90%), anemia.ECOGRAFIA: lesiones únicas o múltiples con menor densidad de
ecos que el parénquima circundante y de límites poco precisos (Evolucionados el interior es claramente líquido)
TAC :imágenes hipodensas con anillo que se realza con la administración de contraste
Servicio Medicina Interna
CAULE
LESIONES QUISTICAS
CONGÉNITASQuiste hepático
simpleEnfermedad
poliquísticaSíndrome de Caroli
ADQUIRIDASINFECCIOSAS
HidatidosisAbscesos
TRAUMATICAHematomas
NEOPLASICA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL LOES HEPÁTICAS
ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANOEntamoeba histolytica: colon a parénquima hepático por sg.CLINICA: fiebre, malestar general, dolor HD y hepatomegalia,
diarrea 1/3 de los casos.ANALISIS: leucocitosis, anemia, elevacion FAFactores de riesgo :viajeros e inmigrantes de áreas endémicas
o inmunosupresion.ECOGRAFIA: lesión está bien limitada, hipoecogénica,
homogénea con un refuerzo posterior.TAC: la masa está bien limitada con contenido hipodenso y en
un 50% de los casos aspecto nodular de la pared.SEROLOGIA (92-97% positiva) y HECES
Servicio Medicina Interna
CAULE
LESIONES QUISTICAS
CONGÉNITASQuiste hepático
simpleEnfermedad
poliquísticaSíndrome de Caroli
ADQUIRIDASINFECCIOSAS
HidatidosisAbscesos
TRAUMATICAHematomas
NEOPLASICA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL LOES HEPÁTICAS
HEMATOMA HEPÁTICO / biliomaTRAUMATISMO o ANTICOAGULACION, BIOPSIA, PAAF…FASE AGUDA-SUBAGUDA: la colección hemática es
heterogénea FASE CRONICA: evoluciona hacia una colección anecoica en la
ecografía e hipodensa y homogénea en la TAC.
NEOPLASIAS QUÍSTICAS MALIGNASPoco frecuentes. Habitualmente son METASTASIS HEPATICAS de tumores
carcinoides, cistoadenocarcinomas de ovario, páncreas o sarcomas que espontáneamente o tras QT adoptan aspecto quístico.
CISTOADENOCARCINOMA BILIAR (muy raro): voluminosos (7-11 cm), multiloculares, de aspecto quístico con tabiques en su interior y paredes nodulares
Servicio Medicina Interna
CAULE
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL LOES HEPÁTICAS
LESIONES SOLIDAS
BENIGNASHemangiomaAdenoma hepatocelularHiperplasia nodular focal
MALIGNASCarcinoma hepatocelularCarcinoma hepatocelular
sobre hígado no cirróticoColangiocarcinomaTumores sólidos
metastásicos
HEMANGIOMATumor hepático benigno más frecuente y
mujeres+++(50). El 50% multiples.ECOGRAFIA : segmento posterior lóbulo dcho +++
CAPILAR: pequeño y hiperecogénico bordes bien definidos y refuerzo posterior.CAVERNOSOS: grande (> 5 cm), heterogéneo, hipoecoico y compresión
TAC :lesión basal hipodensa con respecto al hígado, con intensa captación periférica inicial GAMMAGRAFIA HEPATICA con hematíes marcados con Tc99: sensibilidad (90%)
Servicio Medicina Interna
CAULE
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL LOES HEPÁTICAS
LESIONES SOLIDAS
BENIGNASHemangiomaAdenoma hepatocelularHiperplasia nodular focal
MALIGNASCarcinoma hepatocelularCarcinoma hepatocelular
sobre hígado no cirróticoColangiocarcinomaTumores sólidos
metastásicos
ADENOMA HEPATOCELULARTumor benigno , +++mujeres en edad fértil (<30 a),toma
de anticonceptivos, anabolizantes o asociado a glucogenosis tipo I.
Potencial transformación HEPATOCARCINOMA (5-10%) (AFP) y por el riesgo de HEMOPERITONEO
ECO: lesiones únicas, grandes (8-15cm) y con patrón inespecífico. Muy vascularizado.
TAC o RM : inespecíficos: áreas de hemorragia intralesional (>E)
Servicio Medicina Interna
CAULE
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL LOES HEPÁTICAS
LESIONES SOLIDAS
BENIGNASHemangiomaAdenoma hepatocelularHiperplasia nodular focal
MALIGNASCarcinoma hepatocelularCarcinoma hepatocelular
sobre hígado no cirróticoColangiocarcinomaTumores sólidos
metastásicos
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL 2º tumor benigno más frecuente en la mujer joven (30-
40 años) después del hemangioma. Generalmente ÚNICO (20-30% varios).
ECO: masa sólida homogénea sin un patrón característico con cicatriz 20%. Aumento vascularizaciónque desde el vaso central se distribuye a la periferia.
TAC o RMN : lesión homogénea, bien delimitada, no encapsulada, hipervascular y cicatriz
GAMMAGRAFIA con Tc99 sulfuro coloideo presenta una mancha caliente –hot spot-
Servicio Medicina Interna
CAULE
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL LOES HEPÁTICAS
LESIONES SOLIDAS
BENIGNASHemangiomaAdenoma hepatocelularHiperplasia nodular focal
MALIGNASCarcinoma hepatocelularCarcinoma hepatocelular
sobre hígado no cirróticoColangiocarcinomaTumores sólidos
metastásicos
CARCINOMA HEPATOCELULAR80-90% de los tumores hepáticos malignos y +++
higado cirrotico (20%)Síntomas de descompensación: ascitis, encefalopatía,
ictericia o HDA, dolor HD y síndrome constitucional. Empeoramiento de la función hepática constituye
otro dato de sospecha75%: múltiples nódulos confluentes y vascularizados
25%: gran masa expansiva, capsula y nódulos sateliteECO: son hipoecoicos con o sin halo hiperecoico
( cápsula fibrosa).Al crecer heterogéneos en relación con áreas de necrosis, hemorragia, cambios grasos y fibrosis
TAC y RMN : hipervascularización en tiempo arterial, hiperintenso en T2
Elevacion ALFAFETOPROTEINA
Servicio Medicina Interna
CAULE
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL LOES HEPÁTICAS
LESIONES SOLIDAS
BENIGNASHemangiomaAdenoma hepatocelularHiperplasia nodular focal
MALIGNASCarcinoma hepatocelularCarcinoma hepatocelular
sobre hígado no cirróticoColangiocarcinomaTumores sólidos
metastásicos
COLANGIOCARCINOMA8% de los tumores primitivos hepáticos y 50-70 añosAdenocarcinomas que se originan en el epitelio biliar. ICTERICIA OBSTRUCTIVAECO: dilatación de los conductos biliaresTAC o RM: extensiónCA19.9 y CEA pueden estar elevados
Servicio Medicina Interna
CAULE
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL LOES HEPÁTICAS
LESIONES SOLIDAS
BENIGNASHemangiomaAdenoma hepatocelularHiperplasia nodular focal
MALIGNASCarcinoma hepatocelularCarcinoma hepatocelular
sobre hígado no cirróticoColangiocarcinomaTumores sólidos
metastásicos
TUMORES HEPÁTICOS METASTÁSICOS
Primera causa de hígado tumoral y su incidencia es 20 veces mayor que la del hepatocarcinoma.
COLON> ESTOMAGO> PANCREAS> MAMA> PULMON (según series)
70% hepatomegalia y el 70% alteracion de PFH.80% ambos lóbulos, 20% derecho, 3% izquierdo .ECO: gold estándar para myx hepaticas (caracteristicas
según origen)TAC: lesiones solidas, hipodensas que no se realzan en
fase portal
Servicio Medicina Interna
CAULE
CARCINOMA HEPATOCELULAR SOBRE HÍGADO NO CIRRÓTICO
<1/4 carcinomas hepatocelulares (Europa)Se engloban en este concepto los HCC que asientan:
Hepatitis crónica activa o no (B o C), hígado fibrótico y 50% sobrecarga Fe (20% HC)
CARCINOMA FIBROLAMELAR 10% : adultos jóvenes y negatividad de la AFP.
Síntoma más común es el dolor HD (tardío)ECO: masa de aspecto variable con Ca puntiformes y
cicatriz central (hipodensa en T2)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL LOES HEPÁTICAS
LESIONES SOLIDAS
BENIGNASHemangiomaAdenoma hepatocelularHiperplasia nodular focal
MALIGNASCarcinoma hepatocelularCarcinoma hepatocelular
sobre hígado no cirróticoColangiocarcinomaTumores sólidos
metastásicos
Servicio Medicina Interna
CAULE
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL LOES HEPÁTICAS
LESIONES SOLIDAS
BENIGNASHemangiomaAdenoma hepatocelularHiperplasia nodular focal
MALIGNASCarcinoma hepatocelularCarcinoma hepatocelular
sobre hígado no cirróticoColangiocarcinomaTumores sólidos
metastásicos
LINFOMA HODKINGAfectación hepática en 2,5-15%Afectación infiltrante periportal difusaLINFOMA NO HODKINGAfectación hepática en 30-50%AGRESIVOS: nódulos periportales o grandes masas con infiltración de sinusoidesBAJO GRADO: pequeños y múltiples depósitos periportales.
LESIONES GRANULOMATOSASSARCOIDOSIS: alteración analítica sin repercusión clínica.Enel 60-90% biopsias hay afectaciónTUBERCULOSIS: sindrome general, fiebre y granulomas en la biopsia.
Servicio Medicina Interna
CAULE
MUJER DE 72 AÑOS
LOES HEPATICAS
AMBOS LÓBULOS
AUMENTO DE TRANSAMINASAS
FERROPENIA
GASTRITIS CRÓNICA
DIVERTICULOSIS COLÓNICA
CARCINOMA HEPATOCELULAR80-90% de los tumores hepáticos malignos y +++
higado cirrotico (20%)Síntomas de descompensación: ascitis, encefalopatía,
ictericia o HDA, dolor HD y síndrome constitucional. Empeoramiento de la función hepática constituye
otro dato de sospecha75%: múltiples nódulos confluentes y vascularizados
25%: gran masa expansiva, capsula y nódulos sateliteECO: son hipoecoicos con o sin halo hiperecoico
( cápsula fibrosa).Al crecer heterogéneos en relación con áreas de necrosis, hemorragia, cambios grasos y fibrosis
TAC y RMN : hipervascularización en tiempo arterial, hiperintenso en T2
Elevacion ALFAFETOPROTEINA
TUMORES HEPÁTICOS METASTÁSICOS
Primera causa de hígado tumoral y su incidencia es 20 veces mayor que la del hepatocarcinoma.
COLON> ESTOMAGO> PANCREAS> MAMA> PULMON (según series)
70% hepatomegalia y el 70% alteracion de PFH.80% ambos lóbulos, 20% derecho, 3% izquierdo .ECO: gold estándar para myx hepaticas (caracteristicas
según origen)TAC: lesiones solidas, hipodensas que no se realzan en
fase portal
CARCINOMA HEPATOCELULAR SOBRE HÍGADO NO CIRRÓTICO
<1/4 carcinomas hepatocelulares (Europa)Se engloban en este concepto los HCC que asientan:
Hepatitis crónica activa o no (B o C), hígado fibrótico y 50% sobrecarga Fe (20% HC)
CARCINOMA FIBROLAMELAR 10% : adultos jóvenes y negatividad de la AFP.
Síntoma más común es el dolor HD (tardío)ECO: masa de aspecto variable con Ca puntiformes y
cicatriz central (hipodensa en T2)
HEMANGIOMATumor hepático benigno más frecuente y
mujeres+++(50). El 50% multiples.ECOGRAFIA : segmento posterior lóbulo dcho +++
CAPILAR: pequeño y hiperecogénico bordes bien definidos y refuerzo posterior.CAVERNOSOS: grande (> 5 cm), heterogéneo, hipoecoico y compresión
TAC :lesión basal hipodensa con respecto al hígado, con intensa captación periférica inicial GAMMAGRAFIA HEPATICA con hematíes marcados con Tc99: sensibilidad (90%)
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL 2º tumor benigno más frecuente en la mujer joven (30-
40 años) después del hemangioma. Generalmente ÚNICO (20-30% varios).
ECO: masa sólida homogénea sin un patrón característico con cicatriz 20%. Aumento vascularizaciónque desde el vaso central se distribuye a la periferia.
TAC o RMN : lesión homogénea, bien delimitada, no encapsulada, hipervascular y cicatriz
GAMMAGRAFIA con Tc99 sulfuro coloideo presenta una mancha caliente –hot spot-
Servicio Medicina Interna
CAULE
ECOGRAFIA ABDOMINAL
RM HEPATICA
PAAF- BIOPSIA TRUCUT GUIADA POR ECO (cultivos…..)
ECA, LDH, MANTOUX, CUANTIFERON, B2 MICOGLOBULINA, SEROLOGIAS……..
Servicio Medicina Interna
CAULE