Servicio de Cirugía GeneralHospital Universitario “Dr. José E. González”
U.A.N.L.
Traumatismo Abdominal
Penetrante
Cerrado
TRAUMA ABDOMINAL
EL 85% de los Politraumatizados requieren de Valoración Abdominal.
TRAUMA ABDOMINAL
La exploración física en un Politraumatizado.
¡¡¡ ES INSUFICIENTE!!!
¿PÓR QUE?
TRAUMA ABDOMINAL
En las últimas tres décadas han surgido los siguientes métodos diagnósticos:
Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)EcografíaTomografía Computarizada (TC)Laparoscopía Diagnóstica.
TRAUMA ABDOMINAL
Ultrasonido Abdominal
TRAUMA ABDOMINAL
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL ULTRASONIDO (US) ABDOMINAL
Ventajas•No invasiva•No usa radiación•Útil en la sala de reanimación o servicio de urgencias •Puede repetirse•Útil en la evaluación inicial•Bajo Coste
Desventajas
•Depende del explorador•Obesidad•Interposición de gas•Menor sensibilidad para líquido libre < 500ml•Falsos Negativos: lesiones retroperitoneales y de víscera hueca
Ultrasonido Abdominal
TRAUMA ABDOMINAL
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA TAC ABDOMINAL
Ventajas
•Evaluación adecuada del retroperitoneo•Tratamiento conservador de lesiones de víscera sólida•Evaluación de la perfusión renal•No invasiva•Especificidad elevada
Desventajas
•Personal especializado•Aparatos•Duración: helicoidal frente a convencional•Lesiones de viscera hueca•Coste
Trauma cerrado es el mecanismo más frecuente de lesión
Vehículo Motorizado
Caídas
Agresiones
Atropellos.
TRAUMA ABDOMINAL
Penetrantes
Arma de Fuego
Arma Punzocortantes
TRAUMA ABDOMINAL
Herida Penetrante por Arma de Fuego
¿Qué hacer?
TRAUMA ABDOMINAL
En pacientes Estables con Herida de un Órgano Sólido se puede beneficiar de un
tratamiento conservador.
TRAUMA ABDOMINAL
DIAGNÓSTICO:Interrogar al Personal
PrehospitalarioCinemática del Accidente¿Hubo Muertes?Calibre del Proyectil
TRAUMA ABDOMINAL
TRAUMA ABDOMINAL
• ¡Platicando y Trabajando!
• ¡Encuerar al Paciente!
• Trabajar en Equipo
• Tomografía Computarizada (TAC) y Ultrasonido (US) si está Hemodinámicamente estable.
• Gravedad de Lesiones Asociadas
TRAUMA ABDOMINAL
TRAUMA ABDOMINAL
TRAUMA ABDOMINAL
Si no es posible llevar a Ultrasonido (US) o
Tomografía (TAC) por lesión asociada que
requiere de Quirófano se debe hacer un Lavado
Peritoneal (LPD) y FAST (Sonografía Abdominal
Focalizada para Traumatismo)
TRAUMA ABDOMINAL
Lavado Peritoneal Diagnóstico
TRAUMA ABDOMINAL
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL LAVADO
PERITONEAL DIAGNÓSTICOIndicaciones•Examen físico dudoso•Shock o Hipotensión Inexplicables•Alteración del sensorio (traumatismo craneal cerrado, drogas o medicamentos)•Anestesia general para intervenciones intraabdominales•Lesión medular
Contraindicaciones
•Indicación Clara de Laparotomía Exploradora•Relativas: Laparotomía Exploradora Previa Embarazo Obesidad
Lavado Peritoneal Diagnóstico
TRAUMA ABDOMINAL
¿Cuándo se Explora una Herida en Urgencias?
TRAUMA ABDOMINAL
RADIOGRAFÍAS SIMPLES
•TELE DE TÓRAX
•Simple de Vientre
•Radiografía de Pelvis
TRAUMA ABDOMINAL
Lavado Peritoneal Diagnóstico sensible pero no específico
Ecografía Sensibilidad 85% a 99% Especificidad 97% a 100%
Tomografía Computarizada Abdominal (TAC) es el método más frecuentemente utilizado en el paciente estable con Trauma Cerrado.
TRAUMA ABDOMINAL
El TAC Abdominal no es fiable en lesión de Víscera Hueca
La precisión de la TAC oscila entre el 92% y el 98%
En el Trauma penetrante el uso de la TAC es de baja sensibilidad
TRAUMA ABDOMINAL
TRAUMA ABDOMINAL
•Laparoscopía Diagnóstica
•Angiografía
TRAUMA ABDOMINALOTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
TRAUMA ABDOMINALOTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
El Trauma penetrante produce Lesiones Gástricas
Menos del 1% es por trauma cerrado
Exploración durante la Cirugía de cara Anterior y Posterior del Estómago
TRAUMA ABDOMINALLESIONES GÁSTRICAS
TRAUMA ABDOMINALLESIONES GÁSTRICAS
La mayoría es por lesiones penetrantes
Incidencia es de 3 a 5%
Nunca van Solas
Alto índice de sospecha
50% Hiperamilasemia
Radiografía Simple de Vientre puede dar
Información
Tomografía (TAC) con contraste IV y Oral hacen el
Diagnóstico.
TRAUMA ABDOMINALLESIONES DUODENALES
TRAUMA ABDOMINALLESIONES DUODENALES
GRADO TIPO DE LESION DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN
I Hematoma
Laceración
Afecta a una única porción del duodenoEspesor parcial, no perforación
II Hematoma Laceración
Afecta a más de una porción Rotura < 50% de circunferencia
III Laceración Rotura 50% - 75% de circunferencia de D2Rotura 50% - 100%% de circunferencia de D1, D3, D4
IV Laceración Rotura > 75% de circunferencia de D2 que afecta a la ampolla o a la zona distal del colédoco
V LaceraciónVascular
Rotura masiva del complejoDesvascularización del duodeno
Escala de Lesión Duodenal
TRAUMA ABDOMINALLESIONES DUODENALES
Es infrecuente 10% a 12% de todas las lesiones
Abdominales
La mayoría es por lesión penetrante
Puede ser cerrado el trauma
75% de las penetrantes existe una lesión vascular
mayor
Mortalidad de 10% a 25%
La complicación más frecuente tras un trauma
Pancreático es la fístula pancreática 35% a 40%
TRAUMA ABDOMINALLESIONES PANCREÁTICAS
TRAUMA ABDOMINALLESIONES PANCREÁTICAS
GRADO TIPO DE LESION DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN
I HematomaLaceración
Contusión menor sin lesión ductalLaceración superficial sin lesión ductal
II Hematoma
Laceración
Contusión mayor sin lesión ductal ni pérdida de tejidoLaceración mayor sin lesión ductal ni perdida de tejido
III Laceración Transección distal o lesión parenquimatosa con lesión ductal
IV Laceración Transección proximal o lesión parenquimatosa que afecta a la ampolla
V Laceración Rotura masiva de la cabeza del páncreas
Escala de Lesión Pancreática
TRAUMA ABDOMINALLESIONES PANCREÁTICAS
Es el más frecuente en una lesión penetrante
Cerrado en 5% al 20%
En trauma cerrado la mayoría tiene signos de
Irritación Peritoneal
Aumento en Morbilidad y Mortalidad por retraso
en el diagnóstico
Fuga Anastomótica, Absceso Intraabdominal
Sepsis, Fístula Entérica, Obstrucción Intestinal e
Infección de la Herida son las Complicaciones.
TRAUMA ABDOMINALLESIONES DE INTESTINO DELGADO
TRAUMA ABDOMINALLESIONES DE INTESTINO DELGADO
Segundo por arma de fuego
Tercero por Herida Punzocortante
Infrecuente en trauma cerrado, solo el 5% de todas las
Heridas del Colon
Morbilidad de 20% a 35% - Mortalidad 3% a 15%
Dos Horas después de la Herida es el tiempo para
evitar Infecciones.
Entre 10% y 50% de complicaciones y muerte después
de cierre de colostomía
TRAUMA ABDOMINALLESIONES DEL COLON
TRAUMA ABDOMINALLESIONES DEL COLON
GRADO TIPO DE LESIÓN
I Lesión del colon con Mínima contaminación sin estado de choque
II Perforación o múltiples perforaciones de colon, contaminación Moderada con o sin lesión a otros órganos sin estado de choque
III Pérdida severa de tejido de la pared de colon, desvascularización importante, contaminación peritoneal severa y/o estado de choque
Clasificación de Flint
Son Infrecuentes
La mayoría son por Arma de Fuego, Cuerpo Extraño,
Empalamiento, Fracturas pélvicas y Yatrogenia.
Pueden ser Intra y Extraperitoneales
Anoscopía y/o Proctosigmoidoscopía Rígida
Colostomía, cierre de la herida si es posible, Lavado
del muñón rectal y drenaje presacro amplio
Intraperitoneal cierre primario y Colostomía
TRAUMA ABDOMINALLESIONES DEL RECTO
TRAUMA ABDOMINALLESIONES DEL RECTO
TRAUMA ABDOMINALLESIONES DEL RECTO
Se lesiona el Hígado tanto por trauma cerrado como
penetrante50% de laceraciones hepáticas hacen hemostasia al momento
de la laparotomía
Mortalidad Global 8% a 10% - Morbilidad 18% a 30%Mortalidad Trauma Hepático aislado 3% sube a 24% con tres
lesiones asociadas
Taponamiento y Control de daños ha aumentado la
supervivencia
Maniobra de Pringle
Hipotermia Coagulopatía y Acidosis
TRAUMA ABDOMINALLESIONES HEPÁTICAS
TRAUMA ABDOMINALLESIONES HEPÁTICAS
GRADO TIPO DE LESION DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN
I HematomaLaceración
Subcapsular, < 10% superficieDesgarro capsular, < 1cm de profundidad en parénquima
II Hematoma
Laceración
Subcapsular, 10% - 50% superficie; < 10cm de diámetro dentro del parénquimaDesgarro capsular, profundidad en parénquima 1 – 3 cm; < 10cm de longitud
III Hematoma
Laceración
Subcapsular, >50% superficie hematoma parenquimatoso o subcapsular roto; hematoma intraparenquimatoso >10cm o expansivoProfundidad parenquimatosa 3 cm
Escala de Lesión Hepática
TRAUMA ABDOMINALLESIONES HEPÁTICAS
GRADO TIPO DE LESIÓN DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN
IV Laceración Rotura parenquimatosa que afecta al 25%- 75% del lóbulo hepático o segmentos 1-3 de Couinaud
V Laceración
Vascular
Rotura parenquimatosa que afecta al >75% del lóbulo hepático o >3 segmentos de Couinaud en un único lóbulo
Lesiones venosas yuxtahepáticas, es decir vena cava retrohepática/venas hepáticas mayores centrales
VI Vascular Avulsión hepática
Escala de Lesión Hepática
TRAUMA ABDOMINALLESIONES HEPÁTICAS
TRAUMA ABDOMINALLESIONES HEPÁTICAS
El trauma penetrante es la causa más frecuente
Nunca va solo, siempre hay lesiones hepáticas, duodenales, gástricas, colonicas, biliares y vasculares mayores
Mortalidad global 50% y 80% con lesiones acompañantes.
TRAUMA ABDOMINALLESIONES PORTA-HEPÁTICAS
Es el órgano más frecuentemente lesionado en un trauma cerrado
Se puede tratar conservadoramente
Hay un síndrome postesplenectomía infección
Fiebre , Náusea, Vómito, Cefalea y Alteración del Estado Mental
Neumococo
Tasa de Mortalidad Global 50% a 80%
TRAUMA ABDOMINALLESIONES ESPLÉNICAS
Más del 70% de pacientes estables reciben tratamiento
conservador
Requieren estabilidad hemodinámica
Exploración Abdominal Normal
Ausencia de Extravasación de Contraste
Ausencia de otra Indicación Clara de Laparotomía
TRAUMA ABDOMINALLESIONES ESPLÉNICAS
Lesiones Asociadas
Lesiones Grado I a III
Algunos Grado IV y V
90% de Éxito.
TRAUMA ABDOMINALLESIONES ESPLÉNICAS
TRAUMA ABDOMINALLESIONES ESPLÉNICAS
GRADO TIPO DE LESIÓN DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN
I HematomaLaceración
Subcapsular, < 10% superficieDesgarro capsular, <1cm de profundidad en parénquima
II Hematoma
Laceración
Subcapsular, 10% - 50% superficie; < 5cm de diámetro dentro del parénquimaDesgarro capsular, profundidad en parénquima de 1 – 3cm sin afectación de vaso trabecular
III Hematoma
Laceración
Subcapsular, >50% superficie o expansivo; hematoma parenquimatoso o subcapsular roto; hematoma intraparenquimatoso >5cm o expansivoProfundidad parenquimatosa de >3cm o con afectación de vaso trabecular
Escala de Lesión Esplénica
TRAUMA ABDOMINALLESIONES ESPLÉNICAS
Escala de Lesión Esplénica
GRADO TIPO DE LESIÓN DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN
IV Laceración Laceración que afecta a vasos segmentarios o hiliares con desvascularización mayor (>25% del bazo)
V LaceraciónVascular
Bazo completamente destruidoLesión vascular hiliar que desvasculariza el bazo
TRAUMA ABDOMINALLESIONES ESPLÉNICAS
TRAUMA ABDOMINALLESIONES ESPLÉNICAS