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SEPSIS EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
Wilmar g. castellanosDiego a. estupiñán
Infección aguda con manifestaciones
toxico-sistémicas, ocasionadas por la invasión y proliferación de bacterias dentro del torrente sanguíneo y en diversos órganos.
Definición general
La sepsis evoluciona con frecuencia a
la disfunción multiorgánica. El riesgo de muerte 15 – 20% por
cada órgano disfuncionante
500,000 nuevos casos/año. Incidencia incrementó 139% en la última década 2001: 750,000 egresos hospitales. Incidencia 300/100,000 habitantes; mortalidad
18.6%. La mortalidad en pacientes hospitalizados
salas generales : 25 a30% terapia intensiva: 34 a 54%.
UCI: pacientes con sepsis mortalidad 40 % frente. pacientes sin sepsis 16 %.
Epidemiología
Epidemiologia
Mayor incidencia en > 50 años
4,6 por cada 1000
Mortalidad mayor en hombres: 52 -
66 %
Riesgo doble en población no
blanca
Mayor riesgo raza negra
DMIRC
NIÑOS Y ANCIANOS
SIRS:
Proceso inflamatorio inespecífico que ocurre en los adultos (Traumatismo, Infección, Quemaduras, pancreatitis y otras enfermedades). Rta a gran variedad de agresiones clínicas: Hiper-hipotermia. Taquicardia. taquipnea. Recuento leucocitario aumentado o disminuido.
Definiciones
Infección documentada
microbiológicamente SIRS (42%). Sepsis severa o shock séptico (70%).
Fuentes de infección en sepsis grave pulmón, abdomen, el tracto urinario y
la bacteriemia primaria.
SIRS SEPSIS SEPSIS GRAVE: SHOCK SÉPTICO SÍNDROME DE DISFUNCIÓN
MULTIORGÁNICA
TÉRMINOS
SIRS
Infección
SEPSIS
Definiciones
Sepsis Grave:
Sepsis asociada con disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión.
Choque Séptico: Sepsis asociada con hipotensión arterial, a
pesar de la reposición adecuada de fluidos
Definiciones
Temperatura > 38 ° C o < 36 ° C . FC > 90 latidos por minuto (ppm) FR > 20, PaCO2 < 32 mm Hg Leucocitosis > o = 12,000/mL ó < 4000/μL, o
10% formas inmaduras (banda).
SIRS
SNC: La alteración en estado mental
Respiratorio: Hipoxemia (PaO2 < 72 mm Hg; con FiO2 21%;
enfermedad pulmonar manifiesta no es causa directa de la hipoxemia)
Cardiovascular: Hipotensión: PAS < 90 mmHg; PAM < 70mmHg. O
disminución de la PAS > 40mmHg en adultos o < 2 DE por encima del valor normal.
Sepsis grave
Renal: Oliguria: < 30 mL/2 horas o 0,5 mL/kg/h peso durante al menos
1 h; Creatinina: incremento > 0,5 mg/dL.
Hematológico: INR > 1.5 o PTT > 60 segundos Trombocitopenia < 100.000 cels/uL.
Hepático: Hiperbilirrubinemia > 4 mg/dL. Transaminasas superiores al doble del valor normal. Ictericia clínica franca.
Acidosis láctica: > 2 mmol/L
Sepsis grave
Sepsis con hipotensión persistente a pesar de
reposición adecuada de líquidos. Asociada con alteraciones de la perfusión
tisular (Lactato > 4mg/dL). Puede abarcar cambios del estado mental,
oliguria, hipoxemia, acidosis láctica. Disminución del gasto urinario (< 30mL]/h)
Shock séptico
Disfunción: imposibilidad de mantener la
homeostasis sin intervención terapéutica. Insuficiencia orgánica múltiple (IOM):
Alteración o anormalidad funcional grave Dos aparatos o sistemas Duración mínima de 24 a 48 horas Efecto acumulado de la deficiencia de los
mecanismos de defensa del huésped y una inadecuada regulación de las reacciones inmunitaria e inflamatoria.
MODS
INSUFICI
ENCIA ORGÁNI
CA MÚLTIPL
E
2 aparatos
o sistemas
Mínimo 24-48 horas
Deficiencia
mecanismos
defensa huésped
Inadecuada
regualción
inmunitariainflamat
oria
Síndrome de Disfunción y Falla Orgánica Multisistémica
Estratificar a los pacientes en condiciones de sepsis, sepsis severa y shock séptico. PIRO
P: condiciones Predisponentes
I: naturaleza y extensión de la Infección
R: la magnitud y naturaleza de la Respuesta del huésped.
O: grado de disfunción Orgánica concomitante.
Factores de los pacientes:
Ancianos Diabetes Cirrosis Neoplasias SIDA Inmunodepresión Nutrición parenteral.
Alteraciones estructurales de los vasos sanguíneos: Fístulas Válvulas.
Factores de Riesgo
Manipulación de una zona séptica o instrumentación intracirculatoria:
Sonda urinaria Catéteres intravenosos Prótesis vasculares Marcapasos.
Colecciones purulentas sin drenaje: Cavidades con pus: Colecistitis Abscesos Osteomielitis Empiemas.
Tamaño del inóculo bacteriano.
Factores de Riesgo
Fisiopatología
Tomado de: Russell, James A. Management of Sepsis. NEJM 2006;355:1699-713
Fisiopatología
Tomado de: Russell, James A. Management of Sepsis. NEJM 2006;355:1699-713
Era preantibiótica: grampositivos.
1960 y 1980: bacilos gramnegativos Actualidad: grampositivos han equilibrado a
los Gramnegativos.
Etiología
Bacteriemias de la comunidad:
E. coli 18 % S. aureus 13 % S. epidermidis 8,5 %
Bacteriemias nosocomiales: S. epidermidis 24 % S. aureus 13 % E. coli 11 %
Focos más frecuentes de la sepsis
infección del tracto respiratorio infecciones del tracto urinario infecciones de tejido abdominal y suave.
Etiología
Infección del tracto
respiratorio inferior 25% Streptococcus
pneumoniae Klebsiella pneumoniae Staphylococcus aureus Escherichia coli especies de Legionella Haemophilus especies Anaerobios Gram-negativas Hongos
Infección del tracto urinario 25% E. coli especies de Proteus Klebsiella especies Pseudomonas especie especies de
Enterobacter especies de Serratia
tejidos blandos 15%
S aureus Staphylococcus
epidermidis Los estreptococos Clostridios Gram-negativas Anaerobios
GIT 15% E coli Streptococcus faecalis Bacteroides fragilis Acinetobacter Pseudomonas especies Enterobacter Salmonella
DIAGNOSTICO
CLINICO
• COMA
• Nauseas• Vomito• Disnea ansiedad• Confusión
• No hay signos patognomónicos de sepsis
Síntomas inespecíficos
FiebreEscalofríos
Fatiga Diaforesis
TemorAnsiedadAgitación
Examen Físico
CABSignos cardiocirculatorios:
– Palidez/cianosis/moteado (“aspecto séptico”)– Hipotermia, pulso débil
– Respiración irregular– Relleno capilar lento
– Hipotensión
SHOCK CALIENTE: vasodilatación puede producir calor en la piel, extremidades calientes, y relleno capilar normal.
SHOCK FRIO: piel fría, extremidades frías, y relleno capilar retardado .
TAQUIPNEA TAQUICARDIA
Pruebas de laboratorio
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Objetivo : mantener un hematocrito > 30% y una concentración de hemoglobina > 10 g / dl.Plaquetas: primero elevadas luego disminuidas
Hemograma completo
Ionograma
• Acidosis aguda• Alta: mayor
mortalidad
• Mejor marcador de alteracion de la perfusión. Elevado en hipoxemia.
• Elevado en condiciones de metabolismo anaerobio.
HCO3 Glucosa
Lactato sérico
Lactato sérico
Función Renal y Hepática
• Creatinina• Nitrógeno ureico en sangre
(BUN)• Bilirrubina• Fosfatasa alcalina• Alanina aminotransferasa (ALT)• Aspartato aminotransferasa
(AST)• Albúmina
Estudios de coagulación
PTPTT
Fibrinógeno disminuido
Productos degradación fibrina altos
Hemocultivo
Aislar microorganismo especificoTto adecuado
Positivo: 75 % casos de S. séptico
PO y Urocultivo
Fuente común de sepsis
10-15% de infección oculta en el tracto urinario
Gram y cultivo
• Esputo• LCR• Abscesos• Catéter• Liquido peritoneal.
Tinción de Gram: única prueba que puede documentar DE INEMEDIATO la presencia de infección bacteriana y guiar la elección del tratamiento antibiótico inicial
Radiografía
Abdomen
Extremidades
Tórax
Ecografía y TAC
Tratamiento
Principales Objetivos
Resucitar al paciente
Identificar fuente de infección, tto antibiótico
Garantizar adecuada función de órganos
Pautas Generales TTo
Asistencia Respiratoria
• Suplemento de oxigeno
• Intubación mas ventilación mecánica: disnea, dificultad respiratoria, hipotensión persistente, inadecuada perfusión periférica.
Soporte Circulatorio
• Cristaloides 20 -30 ml/kg en 30-60 minutos• PVC: 8-12 mm/ Hg, vigilar signos de
sobrecarga.• Vigilar gasto urinario: 30-50 cc/h• Coloides: no estudios que los respalden
Antimicrobianos
Administrar en la 1 hora
Elección empírica: estado paciente, posible foco, microorganismo frecuente.
Tener en cuenta posible resistencia
bacteriana
S.Aureus meticilino resistente
Pseudomona
Amplio espectro: Gram + y – anaeorbios, si fuente desconocida.
Estancia nosocomial
Apoyo Metabólico
Mantener glicemia normal
Corregir electrolitos: hipo k, mg
Hemorragia activa.Corregir si hayTrombocitopenia
Coagulopatia
Apoyo Nutricional
Vía enteral si no hay contraindicación
Protección mucosa intestinal: evita translocacion
Garantiza aporte de glutamina
Terapia temprana dirigida por metas
6,4 litros o mas
Paciente con ventilación: 12-15 mmHg
Vigilar signos de sobrecarga
1er paso
No mejora con líquidosvasopresores PAM 65 mmHg
2L SSn antes de dar vasopresores, excepto con paciente in extremis.
2do Paso
Evaluar saturación venosa centralMenor 70 % es anormal
Usar dobutamina en infusión
Transfusión si hematocrito < 30 %
3er Paso
Ideas Importantes Medicamentos
Vasopresores
• Dopamina: dosis media para mantener la PAM ≥ de 60 mmHg en pacientes con shock séptico es de 15 μg/k/min.
• Norepinefrina: rango de dosis requerida para aumentar la PAM a 60 mmHg en el shock séptico es de 0.03 a 1.5 mcg/kg/min.
• Fenilefrina: El rango de la dosis típica es de 0.5 a 8 μg/kg/min.
• Epinefrina: dosis de 2 – 10 μg/min
Inotrópicos
• Dobutamina: 2 a 28 μ g/k/min produciendo un aumento del índice cardiaco del 20 al 66%.
• Dopamina: 3 a 10 μg/k/min
INFECCIÓN SITIO OPERATORIO
DEFINICIÓN
La infección del sitio operatorio (ISO) es la segunda causa de infección nosocomial más
frecuentemente reportada.
EPIDEMIOLOGIA
14 – 16 % de las infecciones nosocomiales
2.7 % de cirugías terminan en ISO.
Hospitales de enseñanza > 5oo camas 8 por cada 100 ingresos
Aumenta estancia hospitalaria costos.
AGENTE ETIOLÓGICO
La ISO se puede clasificar en tres tipos según su localización
Infección incisional superficial
Infección incisional profunda
Infección de órgano
Superficial
ProfundaÓrgano
Se presenta generalmente entre el día 5 - 10 del post-operatorio y se define así
a. Presencia de secreción purulenta en
la herida.
b. Drenaje espontáneo proveniente de la
herida.
c. Signos locales de infección (superficial) o evidencia
imagenlógica de ésta (profunda).
d. Presencia de un absceso durante el acto quirúrgico,
posterior a la cirugía primaria.
e. Diagnóstico de infección definido por el
cirujano.
Piel, tejido sc60 -80 % ISO
Drenaje purulento
Se aísla un organismo
1 signo de inflamación
Cirujano o medico declara infectada la herida.
ISO SUPERFICIAL
Fascia-musculo
Drenaje purulento
Dehiscencia fascial
Absceso profundo
Medico declara infección
ISO PROFUNDA
Drenaje purulent
o de dren
VísceraÓrgan
o
Organismos aislado
por cultivo de
secreción
Declarado por
medico
ISO ÓRGANO- ESPACIO
Limpia • <2%
limpia Contaminada • 3-5%
Contaminada• Alrededor del
10%
Sucia • Alrededor del
15%
HERIDAS
Fase Inflamatoria
Fase Proliferativa
Fase Maduración
FISIOPATOLOGÍA
CONSIDERACIONES FR
En cuanto a las medidas que se deben tomar para la prevención, éstas deben involucrar básicamente las tres categorías
Recuento de
colonias
Estado de la
herida
Estado del
paciente
LABORATORIO DE ESTUDIOS
métodos de tinción:
Simple, y por lo general el más rápido, el método consiste en obtener una tinción de Gram para los organismos infecciosos.
Técnicas de cultivo:
Aislamiento de colonias solo permite un mayor crecimiento y la identificación del organismo específico.
NUEVAS TÉCNICAS
Las pruebas de antígenos del organismo a través de inmunoensayo ligado a enzimas (ELISA) o radioinmunoensayo
Western Blot
Reacción en cadena de polimerasa (PCR )
TRATAMIENTO
Existe un acuerdo general de que los antibióticos profilácticos están indicados para heridas limpias-contaminadas y contaminada.
Los antibióticos para las heridas
sucias son parte del tratamiento porque
la infección se ha establecido ya.
Criterios para el uso de antibióticos sistémicos preventiva en los procedimientos quirúrgicos son los siguientes.
Los antibióticos sistémicos preventiva debe utilizarse en los siguientes casos:
Un alto riesgo de infección se asocia con el procedimiento (por ejemplo, la resección del colon).
Consecuencias de la infección son particularmente severos (por ejemplo, sustitución, total de la articulación).
El paciente tiene un alto índice de riesgo para la infeccion.
El antibiótico debe ser administrado antes de la operación, pero tan cerca del momento de la incisión que es clínicamente práctico.
El antibiótico seleccionado debe tener actividad contra los patógenos que pueden encontrarse en el procedimiento.
La administración postoperatoria de antibióticos sistémicos preventiva más allá de 24 horas no se ha demostrado para reducir el riesgo de infecciones del sitio quirúrgico.
FASE PREOPERATORIA
Ducharse
Depilación
Preparación mecánica del intestino
Profilaxis antibiótica y tratamiento
Aunque la meta de cada cirujano es prevenir infecciones de la herida, de su producción.
INTRAOPERATORIA FASE
El cirujano debe estar al tanto de la posibilidad de infección en la herida
Determinar el tratamiento de la herida.
La atención quirúrgica debe comenzar con el detalle minucioso de las estrategias que impiden el desarrollo de infecciones del sitio quirúrgico en el primer lugar
Antes de la operación
Se debe prestar atención a factores como la optimización del estado del paciente, la asepsia adecuada
La preparación del sitio quirúrgico.
Durante la operación, la adhesión a los principios de buena base de la disección quirúrgica del tejido mínimo, la selección adecuada de materiales de sutura, y el cierre de la herida adecuado es importante
FASE POSTOPERATORIA
Limpieza Los cambios de apósito Vigilar cicatrización
SI SE ENCUENTRA INFECCIÓN
El tratamiento a menudo implica Evacuar el pus
Los tejidos más profundos son inspeccionados
Que la herida sane por segunda intención
durante varias semanas
Uso de un antibiótico que cubra el microorganismo causal probable, teniendo en cuenta los patrones de resistencia local y los resultados de las pruebas microbiológicas
GRACIAS