Download - Seminario Trastornos Del Sueño en El Anciano
Sueño
Estado de pérdida de conciencia temporal y fácilmente reversible, que
se acompaña de cambios en varias funciones del organismo.
Trastornos del sueño en el anciano
Funciones del sueño
Restauración homeostática del SNC y del resto de los tejidos
Conservación de la energía
Eliminación de recuerdos irrelevantes
Conservación de la memoria perceptiva
El sueño normal ocurre en ciclos de 90 a 120 minutos cada uno, con un
total de 4 a 6 ciclos durante una noche típica de sueño.
Etapas del sueño: No REM y REM
Sueño No REM
• Flujo sanguíneo cerebral reducido
• Actividad simpática disminuye
• 4 estadíos o etapas
Etapas del sueño: No REM y REM
Sueño No REM (estadíos)
Etapa 1: Adormecimiento, luminoso
Etapa 2: Sueño ligero
Etapa 3: Transición (función restauradora)
Etapa 4: Sueño profundo
Etapas del sueño: No REM y REM
Sueño No REM (estadíos)
Etapa 1: 1 a 7 minutos (2 a 5%)
Etapa 2: 10 a 25 minutos (45 a 55%)
Etapa 3: Pocos minutos (3 a 8%)
Etapa 4: 20 a 40 minutos (10 a 15%)
Etapas del sueño: No REM y REM
• Sueño REM
• Consolidación de la memoria
• FSC comparable al del estado de vigilia
• Puede durar solo de 1 a 5 minutos
• Fase fásica y fase tónica
FC, TA, actividad simpática, FSC y respiración disminuyen durante el sueño
NO REM mientras que durante el sueño REM, incrementan
Etapas del sueño
“Los estadíos 3 y 4 disminuyen significativamente con la edad: en
mayores de 90 años, pueden incluso desaparecer por completo”
Cambios en el sueño con la edad
Trastornos del sueño
• Infradiagnosticados
• Factores que contribuyen al trastorno del sueño:
– Jubilación
– Comorbilidades
– Muerte de pareja
– Cambios en el ritmo circadiano
• No considerar siempre “parte normal del envejecimiento”
Sueño
• Tiempo en cama
• Período total de sueño
• Tiempo total de sueño
• Latencia del sueño
• Despertares después del inicio del sueño – Disconfort
• Eficiencia del sueño
Clasificación
Las Disomnias son trastornos primarios de inicio o mantenimiento del sueño o de somnolencia excesiva y se caracterizan por una alteración en la cantidad, calidad, o el momento de dormir. Los pacientes se pueden quejar de dificultad para conciliar el sueño o permanecer dormido, vigilia intermitente durante la noche, despertar precoz, o combinaciones de cualquiera de ellos. Episodios transitorios son generalmente de poca importancia. El estrés, la cafeína, el malestar físico, dormir una siesta durante el día y una hora de acostarse temprano son factores comunes.
Trastorno del sueño asociados con enfermedades médicas o psiquiátricas
Disomnias
Parasomnias
• Son una categoría de trastornos del sueño que implican movimientos anormales y antinaturales, comportamientos, emociones, percepciones y sueños que se producen mientras se queda dormido,durante las fases del sueño, o durante la privación del sueño. La mayoría de parasomnias son estados del sueño disociados que presentan despertares parciales durante la transición entre la vigilia y el sueño NREM o la vigilia y el sueño REM. El síntoma de presentación suele estar relacionado con la conducta en sí misma. Son más frecuentes en niños, aunque pueden persistir hasta la edad adulta, en la que tienen un mayor significado patológico.
Clasificación
• Disomnias
– Trastornos intrínsecos
• Insomnio idiopático, primario ó psicofisiológico
• Síndrome de Apnea Hipoapnea Obstructiva del Sueño (SAHOS)
• Síndrome de piernas inquietas
• Hipersomnias
• Narcolepsia
Clasificación
• Disomnias
– Trastornos extrínsecos
– Trastornos del ritmo circadiano del sueño
Insomnio
• Insomnio de conciliación: se caracteriza por una latencia del sueño prolongada (> 30 minutos).
• Insomnio de mantenimiento: más de dos despertares nocturnos o más de una hora de vigilia nocturna
• Insomnio de despertar temprano: el individuo se despierta más temprano de lo habitual y es incapaz de volver a dormirse.
“Tres veces en una semana durante
un mínimo de un mes” DSM IV
INSOMNIOS • Insomnio transitorio: < 1 semana. No existen antecedentes
previos de trastornos del sueño, y no provoca repercusiones sobre la actividad diurna. La causa suele ser una situación emocional estresante aguda.
• Insomnio de corta duración: su duración no supera las tres semanas, pero pueden aparecer ciertas repercusiones diurnas (irritabilidad, malestar general, cansancio, etc.). Habitualmente está provocado por una situación estresante, pero más prolongada en el tiempo.
• Insomnio crónico: duración superior a las tres semanas, durante las cuales el anciano duerme menos de cinco horas diarias y las repercusiones sobre la actividad diurna son muy importantes.
Causas de insomnio
Causas de insomnio
Causas de insomnio
Enfoque diagnóstico insomnio
• Historia clínica geriátrica completa • Examen físico • Historia del sueño
– Cronología: un inicio súbito, sugiere una situación estresante aguda.
– Duración: el insomnio crónico suele estar provocado por un enfermedad médica, psiquiátrica, neurológica o por un trastorno primario del sueño.
– Inicio ó mantenimiento – Afectación del comportamiento – Sintomatología acompañante: parestesias, movimientos incontrolados de las piernas,
despertares nocturnos repetitivos, ronquidos, apneas o sintomatología diurna: fatiga, Irritabilidad, falta de concentración.
– Antecedentes familiares
Diario de sueño, un registro diario durante al menos una semana, que recoja distintos datos del sueño y la vigilia como la hora de acostarse, de levantarse, latencia del sueño, número aproximado de despertares nocturnos, tiempo total de sueño, tiempo de siesta, evaluación subjetiva, nivel de alerta diurno, circunstancias y actividades que suceden antes de acostarse (ingesta de algún alimento, bebida, medicación, lectura en la cama, charlas con su pareja, etc.).
Enfoque diagnóstico insomnio Pruebas complementarias:
• Polisomnografía: no está indicada de forma rutinaria. Permite evaluar la actividad física y cerebral del individuo mientras duerme, y rastrear el motivo que origina la interrupción o imposibilidad de conciliar el sueño. Se registra el patrón de sueño mediante el análisis simultáneo, durante una noche de la actividad eléctrica cerebral (EEG), los movimientos oculares (electrooculografía), la actividad muscular (EMG), la respiración nasobucal y toracoabdominal, la actividad eléctrica cardiaca (ECG), la saturación transcutánea de oxígeno y los movimientos de las extremidades.
• Test de latencia múltiple de sueño: tras un estudio polisomnográfico se indica al sujeto que intente quedarse dormido cada cierto tiempo en la cama, y se valora el tiempo que tarda en dormirse. Una latencia menor de cinco minutos se asocia con una somnolencia patológica, asociada a problemas respiratorios causantes del insomnio y somnolencia diurna excesiva. Por el contrario, muchos pacientes con insomnio idiopático muestran una latencia de sueño aumentada.
• Otras: pruebas de neuroimagen; si existe sospecha de lesiones estructurales causantes de insomnio. Hormonas tiroideas. Pruebas de función respiratoria. Rx tórax. Rx óseas. ECG, EMG, etc.
Tratamiento del insomnio
• Medidas no farmacológicas
– Higiene del sueño
– Técnicas de relajación
– Técnicas cognitivo conductuales
Higiene del sueño — Acostarse siempre a la misma hora.
— Limitar la permanencia en cama a un máximo de ocho horas.
— Mantenga la habitación en las mejores condiciones posibles (cama confortable, pijama adecuado, temperatura idónea).
— Mantener la habitación a oscuras y sin ruidos.
— Separar la hora de acostarse de la de la cena y evitar cenas copiosas.
— Un vaso de leche o un trozo de queso antes de acostarse puede ser beneficioso (ya que el triptófano que contiene es un
aminoácido inductor del sueño).
— Si precisa levantarse muchas veces por la noche para orinar, restrinja los líquidos antes de acostarse.
— Evitar sustancias estimulantes, como alcohol, tabaco, café, etc.
— Evitar también estímulos mentales: preocupaciones, discusiones sobre problemas familiares, económicos, etc.
— No utilizar el dormitorio como cuarto de trabajo ni de televisión.
— Ayudarse si es preciso con medidas relajantes, como lecturas intrascendentes, etc.
— Evitar las siestas durante el día.
— Realice ejercicio físico durante el día, pero no antes de acostarse.
— Evite la utilización de hipnóticos sin una prescripción médica.
— Si no concilia el sueño en 30 minutos, levántese y entreténgase con una actividad tranquila.
Tratamiento del insomnio
• Medidas farmacológicas
– Medidas transitorias
– BDZ (elección)
– Hipnóticos no benzodiazepínicos
– Otros: ISRS, antihistamínicos, valeriana, neurolépticos, melatonina
Acción Corta Acción Intermedia Acción Prolongada
Condición caracterizada por episodios repetitivos de colapso
parcial o completo de la vía aérea
Apnea: cese del flujo de aire oronasal durante por lo
menos 10 segundos.
Hipopnea:
1) Caída de más del 30% del flujo del nivel basal asociado con caída de más del 4% de la saturación de O2
2) Caída del 50% y del 3% respectivamente
3) Reducción del flujo con alteración EEG
Prevalencia (Wisconsin Sleep Cohort Study)
17 - 27% (hombres)
3-28% (mujeres)
Adultos mayores (5.6 – 70%)
Edad, raza, género
SAHOS
Indice de apnea / hipoapnea (AHI)
Leve (5)
Moderada (10)
Severa (15)
SAHOS
Las dos quejas más frecuentes en SAHOS son los ronquidos y
la somnolencia diurna
SAHOS
Obesidad
Circunferencia cuello aumentada
HTA
Hipercapnia
Enf. Cardiovascular
Enf. Cerebrovascular
Arritmias cardíacas
Vía aérea reducida
HTTP
Cor pulmonale
Policitemia
Somnolencia diurna
Sueño no reparador
Apneas (compañero de cama)
Despertares con “asfixia”
Insomnio con ftes despertares
Falta de concentración
Déficit cognitivos
Cambios en el ánimo
Cefalea matutina
Sueños extraños
Reflujo gastroesofágico
Enfermedad coronaria
Accidente cerebrovascular Obesidad
Falla cardíaca
Hipertensión arterial
Diabetes Mellitus
Disglucemia
Muerte Accidentes de tránsito
Divorcios
Divorcios
Arritmias cardíacas
Arritmias cardíacas
Trastornos cognitivos
Depresión
Ansiedad Alcoholismo
Pérdida de días laborales
Suicidios
Trastornos
Del
Comportamiento
Resistencia
a la Insulina
Dislipidemia
Hipertensión pulmonar
SAHOS y Obesidad
“Cuando una persona duerme menos de 7 horas diarias: hay una relación dosis respuesta entre pérdida de sueño y
obesidad”
Preguntas útiles para el screening
SAHOS Diagnóstico
Gold standard (polisomnografía)
EEG, electromiograma, electrooculograma,
electrocardiograma, microfóno de ronquido,
movimiento de las piernas, flujo oronasal,
esfuerzo respiratorio y oxihemoglobina
SAHOS Diagnóstico
Epworth Sleepiness Scale
Tratamiento
SAHOS
Se caracteriza por la presencia de inquietud en las piernas y sensaciones desagradables descritas como agujas, dolor, calambres o tirones musculares que aparecen por la noche y que dificultan el sueño efectivo.
Síndrome de piernas inquietas
Aproximadamente un 5-15% de los adultos mayores de 80 años experimentan este
síndrome
Es más frecuente en pacientes que tienen diabetes, hipotiroidismo, insuficiencia venosa crónica, neuropatía urémica, prostatitis, deficiencias de hierro y vitaminas, o
al retirar fármacos
Síndrome de piernas inquietas
–Primaria
–Secundaria
Síndrome de piernas inquietas
Teorías
–Base genética
–Hiperactividad refleja flexora a nivel espinal
–Reducida inhibición de la corteza motora
–Disfunción células dopaminérgicas hipotálamo
–Niveles de hipocretinas elevados en SPI
Síndrome de piernas inquietas
The International Restless Legs Study Group -Diagnóstico-
• Urgencia para mover las piernas – Acompañado de sensación no
placentera
• Comienzan o empeoran en reposo
• Alivian con el ejercicio
• Empeoran en la noche
Historia familiar
Mejoran con fármacos
Dopaminérgicos
“Tratar de excluir siempre la presencia de acatisia secundaria a medicamentos
(antipsicóticos ó inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina)”
Síndrome de piernas inquietas
Síndrome de piernas inquietas
Agonistas dopaminérgicos no ergotamínicos Agonistas dopaminérgicos ergotamínicos Levodopa Benzodiazepinas Antiepilépticos Opioides
El inicio de acción de los
agonistas de la dopamina es
típicamente 90 a 120 minutos
después de su ingesta.
Síndrome de piernas inquietas
Mayo Clin Proc. 2004;79(7):916.
•Intermitente •Diario •Refractario
Síndrome de piernas inquietas