Seminario RC Médica6 de Agosto de 2012
Prevención de riesgo desde la gestión de calidad y seguridad.
Análisis de los incidentes
Dr Horacio E. Canto
SMG Cía Argentina de Seguros
Seguro de Responsabilidad Profesional
• Aseguradora
• Producto ( Póliza )
• Valor agregado ( Servicios ) Asesoramiento legal Asesoramiento médico legal Gestión de Riesgo
Atención de la Salud Actividad de Riesgo
• La idea central es ofrecer herramientas para minimizar los riesgos, reducir los daños producidos por incidentes o eventos adversos, optimizar la relación con el paciente, y evitar reclamos
• PROGRAMAS DE REPORTE DE INCIDENTES
• Modelo de análisis de los eventos.
• Cambio de Paradigma en la gestión del error
Un poco de historia…Un poco de historia…
Gestión de Riesgo en los ´70 Concepto punitivo Individualista Centrado en la persona
Gestión de Riesgo HOYGestión de Riesgo HOYCentrada en el SISTEMA Y
LOS PROCESOS
Entre el 0.2 - 2%0.2 - 2% de los pacientes hospitalizados sufre una lesión permanente o la muerte como consecuencia de la atención médica y no de la enfermedad de base. (promedio de los siete trabajos más relevantes en el tema)
Errores en la administración de medicamentos: Promedio: 1 error/día cama
Más del 50% son eventos pasibles de prevención
PROCESO DE ATENCIÓN PROCESO DE ATENCIÓN MÉDICA “SEGURO”MÉDICA “SEGURO”
COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
ERRORES DE MEDICACIÓN
INFECCIONES HOSPITALARIAS
COSTO OCULTO DE LA NO CALIDAD
CAÍDAS
RE-INTERNACIONES
Prolongación de la Internación
Pérdida de Imagen
Judicialización de la Medicina
Costo de los Eventos Adversos
ERRORES DE DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO
Estrategias• Favorecer el reporte de incidentes y la cultura
de seguridad ( Desarrollo de programas )• Lograr compromiso de los líderes• Detectar y analizar los incidentes ocurridos• Trabajar sobre los errores potenciales y cuasi
errores• Aprender de los errores concretos• Establecer políticas y diseñar algoritmos
basados en evidencia y lecciones aprendidas • Diseñar indicadores de monitoreo
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““Habiendo tantos errores para cometer, no Habiendo tantos errores para cometer, no vale la pena cometer el mismo dos veces”vale la pena cometer el mismo dos veces”
Bertrand Russell