SEMINARIO OBESIDAD
Dra Rubio MurilloPediatría
Facultad de Medicina.Universidad de Sevilla
Marzo 2013
I.INTRODUCCIÓN
• OMS (1998): obesidad como síndrome mundial, epidemia global: afecta a todos los países y todos los grupos etarios.
• Enfermedad metabólica más prevalente del mundo desarrollado.
• Problema de salud pública más importante.
I.INTRODUCCIÓN• ENFERMEDADES NO TRASMISIBLES (ENT)=
ENFERMEDAD EVITABLE
• DIABETES T2• HIPERTENSIÓN.• DISLIPEMIAS
• OBESIDAD• ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR• CÁNCER
PRINCIPALES CAUSAS DE MORBIMORTALIDAD EN POBLACIÓN MUNDIAL
I.INTRODUCCIÓN• Umbral crítico de intervención inmediata para la
OMS: 15%
• Obesidad infantil España. Estudio ALADINO 2010- 2011Andalucía n=1722 España n= 7.923
SOBREPESO 24.1% 26.1%
OBESIDAD 22.5% 19.4%
TOTAL 46.6% 45.2%
Niños y niñas de 6 a 9.9 años.
II.INTRODUCCIÓN
ENT
Conducta modificable
1.INGESTA CALÓRICA EXCESIVA
2.ESTILO DE VIDA SEDENTARIO
OBESIDAD INFANTIL: problema social
OBESIDAD INFANTIL: problema económico
OBESIDAD INFANTIL: problema sanitario
II.DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO
Obesidad: enfermedad crónica por exceso de peso debido al acúmulo de masa grasa con respecto al que le correspondiente por su talla, sexo y edad. Casos Edad Sexo Peso (kg) Talla (cm)Nº 1 14 a Hombre 65 (p 90-97) 164,5 (p 75)Nº 2 14 a Hombre 65 (p 90-97) 164,5 (p 75) ¿ Son nutricionalmente iguales ?
II.DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO
Casos IMC Plieque tricipital (mm) Perimetro Braquial (cm)
Nº 1 24 (p 90-97) 20,5 mm (p 90) 22,8 cm ( p 50)Nº 2 24 (p 90-97) 11,7 mm (p 50) 28,5 cm ( p 90) El caso nº 1 corresponde a un niño con exceso de adiposidad y masa muscular menos desarrollada. El caso nº 2 corresponde a un atleta con masa muscular muy desarrollada y baja adiposidad.
Obesidad : excesiva cantidad de grasa corporal
II.DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO
El indicador más empleado y mejor valorado es el
IMC = peso (kg)/ talla 2 (m).
Clásicamente en el adulto y en el adolescente a partir de los 18 años:IMC > 25 sobrepesoIMC > 30 obesidad
Con el empleo de las tablas nacionales de IMC se define obesidad > p 95y sobrepeso entre p 85-95
II.DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO
Es conveniente el uso adicional de otras medidas que valoren el componente graso:
• Pliegue tricipital: la grasa subcutánea constituye el 50 % de la masa grasa corporal total:
Obesidad > 2 DS > p 95
• Perímetro cintura: relación directa y muy significativa con grasa intraabdominal visceral. Mejor parámetro antropométrico aislado para predecir sd metabólico.
II.DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO
PLIEGUE TRICIPITAL
PERÍMETRO ABDOMINAL
II.DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO
Distribución de la grasa Perímetro cintura Perímetro cadera
Androide hombres > 1mujeres > 0,9
Ginoide hombres < 0,85
Mujeres < 0,75
SÍNDROME CARDIOMETABÓLICO
III. CLASIFICACIÓN
• Clasificación según IMC
Clasificación IMC (kg/m2) Riesgo de trastornos asociados
NormopesoSobrepeso grado ISobrepeso grado IIObesidad grado I Obesidad grado II Obesidad grado III(mórbida) Obesidad grado IV (extrema)
18.5-24.525-26.927-29.930-34.935-39.940.49.9>50
MedioAumentadoModeradoAltoMuy altoMuy altoExtremadamente alto.
III. CLASIFICACIÓN
• Clasificación morfológica.
– Obesidad abdominal, central o superior (androide)
• Varones: Sd metabólico: 95 cms >102 cms• Mujeres: “ 82 cms >88 cms
– Obesidad gluteofemoral o periférica (ginoide) • Caderas, región glútea, muslos.
– Obesidad de distribución homogénea
III. CLASIFICACIÓN.
• Clasificación etiológica
– Obesidad primaria, esencial o idiopática. La más frecuente. Conjunción de factores como ingesta de dieta hipercalórica, menor actividad física y predisposición genética para conservar y almacenar energía.
– Obesidad secundaria. <5%. Niños con patrón patológico por enfermedades genéticas o endocrinas como Prader Willi, Laurence, déficit de GH, Hipotiroidismo, etc
IV. FACTORES QUE CONDICIONAN LA OBESIDAD.
HUÉSPEDEdad, sexo, genes, factores fisiológicos (estado hormonal, tasa metabólico), conducta, actitudes y creenciasAGENTE Y VECTORES DE LA EPIDEMIA DE LA OBESIDAD• Balance crónico positivo de energía.• Ingesta alta de energía: 1.Exceso de aporte de alimentos y bebidas densas en calorías y ricas en grasas y/o azúcares 2.Sobreconsumo pasivo• Bajo consumo de energía: 1. Disminución actividad física. 2. Aumento del tiempo de trabajo y recreacional pasivo. 3. Abuso TV y TIC.FACTORES AMBIENTALES• Físico, económico, político-legislativo y sociocultural
obesogénico.
TRIADA EPIDEMIOLÓGICA
IV. FACTORES QUE CONDICIONAN LA OBESIDAD.
Factores de riesgo Odds ratio ajustada 95% CI P
Peso al nacer ( por cada 100 g) 1.05 (1.03-1.07) <0.001
Fumar durante el embarazo 1-9 cigarrillos/día 10-19 cigarillos/día>20 cigarillos/día
1.76 (1.21-2.52)1.59(1.08-2.52)1.80(1.01-3.39)
<0.010
Obesidad parental (IMC >30)PadreMadreAmbos padres
2.54 (1.72-3.75)4.25(2.86-6.32)10.44(5.11-21.32)
<0.001
Tiempo de visión TV a los 3 años4.1-8 horas/semana>8 horas/semana
1.37(1.02-1.83)1.55(1.13-2.12)
<0.010
Duración sueño nocturno a los 3 años (hs)<10.5 1.45 (1.10-1.89)
<0.010
IV. FACTORES QUE CONDICIONAN LA OBESIDAD.
Factores de riesgo Odds ratio ajustada 95% CI P
DS score de peso (cuartil alto) A los 8 meses de edad A los 18 meses de edad
3.13(1.43-6.85)2.65(1.25-5.59)
0.0040.011
Odds ratio ajustada: sexo, edad, educación materna, peso al nacimiento, madre fumadora, LM, beikost, IMC parental, horas de dormir, horas de visión de TV, calidad de dieta.
Reilly JJ. BMJ. 2005;330:1357-63.
IV. FACTORES QUE CONDICIONAN LA OBESIDAD
Consumo en restaurantes
Bebidas azucaradas
Zumos de frutas
Tamaño de las porciones
Comidas con alta densidad calórica
Bajo consumo de frutas y vegetales
Desayuno
Snacking
V. ABORDAJE
• Objetivos:
– Tratar la causa desencadenante si existe.– Reducción razonable del peso corporal.– Mantenimiento peso conseguido.– Prevención de comorbilidades.– Mejora de comorbilidades existentes.
V. ABORDAJEINTERVENCIÓN TERAPÉUTICAHistoria clínica general.
Antecedentes familiares (de obesidad, comorbilidades)
Entorno social, familiar, profesional..
Antecedentes dietéticos: patrón de ingesta..
Análisis cronológico del desarrollo de obesidad, tto previos.
Efca: IMC, p. Abdominal, TA.
Comorbilidades asociadas.
Estudio psicológico de motivaciones del paciente.
Laboratorio: estudio hormonal, perfil lipídico, glucemia, hormona glucosilada.
V. ABORDAJE
PILARES ESTRATÉGICOSReducción ingesta calórica mediante modificación de alimentación y el uso de alimentos convencionales.Incremento del gasto de energía mediante aumento de actividad física.Incremento del gasto de energía mediante el descenso actividad sedentaria y el uso de la TIC.Modificación conductas y hábitos relacionados con la alimentación y la actividad.Participación de toda la familia en el proceso de cambio.
V. ABORDAJESEEN 2004:1. Reducción energía alimentaria: plan individualizado: déficit diario de 700
kcal, adelgazamiento de 500 gramos a la semana durante 6 meses.
9.000 kcal………..1 kg 4.500 kcal…………500 gramos
2. Eliminación sedentarismo: actividad física moderada 45 min. diario.
3. Asociar terapia conductual que ayude a la instauración y mantenimiento de estilo de vida más saludable de forma permanente.
CAMBIO DE HÁBITOS PERMANANTES. RECUENTO DE CALORÍAS: SEGUNDO PLANO.
V. ABORDAJE
1. TRATAMIENTO DIETÉTICO:
1. Consejo nutricional o dieta balanceada con normal aporte calórico (DBNC)
2. Dieta balanceada con bajo aporte calórico (BLCD).
3. Dieta con muy bajo aporte calórico (VLCD) - Dieta VLCD parcialmente balanceada - Dieta VLCD no balanceada.
V. ABORDAJE
1. TRATAMIENTO DIETÉTICO:
2. Dieta balanceada con bajo aporte calórico (BLCD)
– “comer de todo pero menos”.– Reducción aporte calorías ¼ RDA, manteniendo balance
macronutrientes: – proteínas 20%, 30-35% lípidos, 45-50% HC.– Agua >1.5 litros/día– Fibra 15-20 gramos/día.
V. ABORDAJE1. TRATAMIENTO DIETÉTICO: (BLCD) Dieta semáforo
V. ABORDAJE
1. TRATAMIENTO DIETÉTICO:
3. Dieta con muy bajo aporte calórico (VLCD)
– VLCD parcialmente balanceada: – 800 kcal: 25% P, 30% L, 45% HC. Suplemento vitamínico.
– VLCD no balanceda o dieta PSMF (protein sparing modified fast diet).
– 600-800 Kcal/día: 60-66% P, 20-24% L, 10-20% HC (20-40 gramos). Agua 2 litros y 20 g fibra. Suplemento vitamínico.
V. ABORDAJE
• Dieta con muy bajo aporte calórico (VLCD)VENTAJAS INCONVENIENTES
Reducción masa grasa y distribución más saludable.
Pérdida masa magra
Reducción niveles de lípidos y apolipoprotíenas plasmáticas
Enlentecimiento crecimiento lineal
Mejoría de la sensibilidad a la glucosa
Anorexia y bulimia
Reducción TA Aumento ácido úricoFormación cálculos.
V. ABORDAJE
P. IMC/ años 0-2 2-6 6-10 10-14 14-18
90-97No complicaciones
Consejo nutricional.Mantenerse
Consejonutricional.Mantenerse
ConsejonutricionalMantenerse
Consejo NutricionalBLCD
BLCD
Pérdida peso
90-97Con complicaciones
Consejo nutricional.Mantenerse
BLCD
Pérdida peso
BLCD
Pérdida peso
BLCD
Pérdida peso
BLCD
Pérdida peso
>97 Sin complicaciones
Consejo nutricionalMantenerse
Consejo nutricional.BLCD
BLCD/VLCD
Pérdida peso
BLCD/VLCD
Pérdida peso
BLCD
Pérdida peso
>97 Con complicaciones
Consejo nutricionalPérdida peso
BLCDPérdida peso
BLCD/VLCDPérdida peso
BLCD/VLCDPérdida peso
BLCD/VLCD
GUIA PARA EL TRATAMIENTO DIETÉTICO Y OBJETIVOS DE PESO EN DIFERENTES GRADOS DE OBESIDAD
V. ABORDAJE
2. Ejercicio físico:
VENTAJAS COMPROBADASMejora resistencia insulina.
Reduce tensión arterial.
Preserva masa muscular y masa magra total.
Mejora la socialización.
V. ABORDAJE2. Ejercicio físico:
- Debe implicarse a la familia- Restringir sedentarismo: no más 1-2 hs diarias.- Duración actividad física diaria: 1 hora.- Tipos de ejercicios recomendables: - Ir al colegio andando. - Siempre que se pueda utilizar escaleras. - Paseo. - Bicicleta - Natación. - Baile - Juegos de equipo - Otras actividades cotidianas: pasear al perro, jugar en el patio del colegio media hora más diaria..
V. ABORDAJE
• 3. PSICOTERAPIA.
TÉCNICAS DE MODIFICACIÓN DE CONDUCTAS:-El paciente y su familia deben conocer los riesgos a corto y largo plazo de la obesidad.-Aceptar el problema como un problema de todos.
-En los adolescentes hacerle bien que tiene solución.
-Reforzamiento estímulos.
-Técnicas enfocadas en el autocontrol frente a la comida y a la mejora de la autoestima personal.-Sesiones familiares y de grupo.
-Puede requerir ayuda psicológica
V. ABORDAJE
• CONCLUSIÓN:
TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR
Establecer objetivos realizables. No fijar como único objetivo la pérdida de peso.
Implicar al paciente y a la familia en la participación conjunta en el tratamiento global de la enfermedad.
Controles frecuentes
Explicar posibles complicaciones de la enfermedad.
Promover cambios en el estilo de vida.
Animar, no criticar.
PREVENCIÓN¡¡
CASOS CLÍNICOS• 1)• Mujer 10 años. Obesidad desde siempre, más acentuada en los últimos
3 años. Padres obesos y AF de HTA, DM T2, hiperlipemia. 5 comidas al día. Refiere no picar entre horas, ni abusar bollería, snakcs. Almuerza en casa con zumos comerciales. Desde hace 1 mes acude a natación 4 horas semanales con monitor. Duerme 9 horas diarias.
• Peso: 109.8 k (+8.7 DS) Talla: 145 cm (+1 DS). IMC 52.22%.Perímetro cintura 116 cms. Indice C/C: 0.9• Efca: REG, BHyP, normocolreada, obesa, con abundante panículo
adiposo de forma global, estrias generalizadas, torpeza motora. Acantosis nigricans. Tanner 1.
Abdomen: no se palpan masas ni megalias.
CASOS CLÍNICOS
• TA: 130/75.• Glucemia capilar: 190 mg/dl.• CT: 167 mg/dl (<170) Tg: 171 mg/dl (70-150)• Ecografía: Infiltración grasa pancreática. Resto normal.
CASOS CLÍNICOS
1. Clasificación grado de obesidad según IMC.2. Clasificación obesidad según etiología.2. Clasificación morfológica.3. Detección de comorbilidades.4. Solicitud pruebas complementarias.5. Abordaje dietético.6. ¿Qué ejercicio físico recomendarías?7. ¿Recomendarías apoyo psicológico?8. ¿Cada cuánto la citarías?
CASOS CLINICOS
Clasificación IMC (kg/m2) Riesgo de trastornos asociados
NormopesoSobrepeso grado ISobrepeso grado IIObesidad grado I Obesidad grado II Obesidad grado III(mórbida) Obesidad grado IV (extrema)
18.5-24.525-26.927-29.930-34.935-39.940.49.9>50
MedioAumentadoModeradoAltoMuy altoMuy altoExtremadamente alto.
1. Clasificación grado de obesidad según IMC.
2. Clasificación obesidad según etiología. Primaria3. Clasificación morfológica. IC: >88 cms. Troncular
CASOS CLÍNICOS
4. Detección de comorbilidades.- Problemas motores, ortopédicos.- Hiperlipemia.- HTA- Diabetes T2- Sd metabólico- Páncreas graso.- Trastornos psicológicos.
5. Solicitud pruebas complementarias.1. Metabolismo HC2. Metabolismo tiroideo3. Densitometría
CASOS CLINICOS
P. IMC/ años 0-2 2-6 6-10 10-14 14-18
>97 Con complicaciones
Consejo nutricionalPérdida peso
BLCDPérdida peso
BLCD/VLCDPérdida peso
BLCD/VLCDPérdida peso
BLCD/VLCD
6. Abordaje dietético.
7. ¿Qué ejercicio físico recomendarías?Aeróbico, progresivo. Natación. Andar8. ¿Recomendarías apoyo psicológico? Sí9. ¿Cada cuánto la citarías? Primera visita 15 días. Posteriormente 1 mes
CASOS CLÍNICOS2) Hombre 10 años y 4 meses. Afecto de Distrofia de Duchenne, ganancia de peso más acentuada sobretodo desde hace 4 años en relación con corticoterapia. Mucho apetito. Usa silla de ruedas para distancias largas. Come en casa, no bollería industrial, no zumos comerciales, no snakcs, no exceso de fritos. Hermano gemelo: sobrepeso.Efca: Aceptable EG, BHyP, abundante panículo adiposo sobretodo troncular, hiperlordosis, genu valgum. No estrías, no acantosis. Abd: no masas, no megalias. TA: 120/70Antropometría: Peso: 57.600 (+3.85 DS), talla: 135.5 (p16 -1 DS). IMC: 31.37 kg/m2 (+7.12 DS)Cintura: 90 cm ICC: 0.94Densitometría: osteopenia.
CASOS CLÍNICOS
Clasificación IMC (kg/m2) Riesgo de trastornos asociados
NormopesoSobrepeso grado ISobrepeso grado IIObesidad grado I Obesidad grado II Obesidad grado III(mórbida) Obesidad grado IV (extrema)
18.5-24.525-26.927-29.930-34.935-39.940.49.9>50
MedioAumentadoModeradoAltoMuy altoMuy altoExtremadamente alto.
1. Clasificación grado de obesidad según IMC.
2. Clasificación obesidad según etiología. Mixta3. Clasificación morfológica. Homogénea
CASOS CLÍNICOS
4. Detección de comorbilidades.- Problemas osteoarticualres.- HT
- Osteopenia
5. Solicitud pruebas complementarias.1. Perfil básico, hepático, renal, lipídico. Hg. 2. Metabolismo HC3. Metabolismo tiroideo4. Ecografía abdominal.
CASOS CLINICOS
P. IMC/ años 0-2 2-6 6-10 10-14 14-18
>97 Con complicaciones
Consejo nutricionalPérdida peso
BLCDPérdida peso
BLCD/VLCDPérdida peso
BLCD/VLCDPérdida peso
BLCD/VLCD
6. Abordaje dietético.
7. ¿Qué ejercicio físico recomendarías? Natación8. ¿Recomendarías apoyo psicológico? Sí9. ¿Cada cuánto la citarías? Primera visita 1 mes
CASOS CLÍNICOS
• 3) Hombre 7 años. Afecto de Prader Willi (SPW). Obesidad desde la lactancia. Ninguna disciplina alimentaria. Impulsividad. Snacks continuos. No ejercicio físico.
• Efca: AEG, BHyP, cabello rubio, piel clara, ojos almendrados, paladar ojival, labios finos. Escoliosis. Abdomen globuloso con estrías rojo-vinosas, acantosis nigricans en cuello y axilas. Bolsas escrotales vacías, pene enterrado.
• Peso: 28.8 kg. IMC: 30.90 (>p97). Talla baja. • No pruebas analíticas recientes.
CASOS CLÍNICOS
Clasificación IMC (kg/m2) Riesgo de trastornos asociados
NormopesoSobrepeso grado ISobrepeso grado IIObesidad grado I Obesidad grado II Obesidad grado III(mórbida) Obesidad grado IV (extrema)
18.5-24.525-26.927-29.930-34.935-39.940.49.9>50
MedioAumentadoModeradoAltoMuy altoMuy altoExtremadamente alto.
1. Clasificación grado de obesidad según IMC.
2. Clasificación obesidad según etiología. Endógena
CASOS CLÍNICOS
3. Detección de comorbilidades.- Problemas osteoarticulares- Problemas conductuales- Acantosis nigricans
4. Solicitud pruebas complementarias.1. Perfil básico, hepático, renal, lipídico. Hg. 2. Metabolismo HC3. Metabolismo tiroideo4. Ecografía abdominal. Buscar testes.
CASOS CLINICOS
P. IMC/ años 0-2 2-6 6-10 10-14 14-18
>97 Con complicaciones
Consejo nutricionalPérdida peso
BLCDPérdida peso
BLCD/VLCDPérdida peso
BLCD/VLCDPérdida peso
BLCD/VLCD
6. Abordaje dietético.
7. ¿Qué ejercicio físico recomendarías? Ejercicio reglado diario aeróbico
8. ¿Recomendarías apoyo psicológico? Sí9. ¿Cada cuánto la citarías? Primera visita 1
mes
CASOS CLÍNICOS
• Plantear tto farmacológico: psicofármacos, risperidona, haloperidol..
• Plantear tto GH si déficit.