Seminario 86: Resonancia Magnética Fetal
Dra. Camila Fernández Niklitschek.
Medicina Materno-Fetal UC
Diciembre, 2016
Generalidades RM y embarazo
No existe evidencia de que la exposición a campos magnéticos tenga efecto dañino para el feto.
Principal preocupación: Aumento de temperatura que los pulsos de radiofrecuencia podrían producir en tejidos.
Se sugiere evitar su uso antes de las 18 sem. EG
Riesgos Maternos solo asociados a prótesis o implantes metálicos. Claustrofobia.
Uribe R, Saez N, Carvajal JA. Estudios de radiodiagnóstico durante el embarazo. Rev chil obstet ginecol. 2009; 74(2),117-122. Garel C. Magnetic resonance imaging of the fetus. Pediatr Radiol 1998 , 28 (4), 201-211.
Generalidades RM y embarazo
Ventajas
Examen no invasivo
En general no requiere contraste endovenoso.
No usa radiación ionizante
Angulo de visión mas amplio que US
Mejor penetracion de tejidos (Obesas)
Mejor resolución vs US
Desventajas
Alto costo
Menor accesibilidad
Mayor tiempo de realización
Generalidades RM y embarazo
Su aplicación se debe limitar a casos en que nos ayude a realizar el diagnóstico o aporte mas información sobre el manejo fetal.
ACR Guidance Document for Safe MR Practices: 2007
Generalidades RM y embarazo
Gadolinio
Medio contraste usado en RM
Cruza placenta
Potencialmente nocivo para feto
Contraindicado
Utilidad en Medicina Materno-Fetal
Maternas:
Acretismo placentario
Tumores anexiales
Fetales:
Evaluación Hipoplasia pulmonar.
Hernia Diafragmática Congénita
MAC/ Secuestro pulmonar
Alteraciones Sistema Nervioso Central.
Otras Malformaciones complejas
Óbito fetal Radiologe. 2006 Feb;46(2):98-104.
Patología Tórax
Hernia Diafragmática Congénita
Órganos herniados Hígado
Predicción Hipoplasia Pulmonar
Factores pronósticos
MAC/ Secuestro pulmonar
Contribuye al diagnostico diferencial pero no es superior al ultrasonido
Patología Tórax: Protocolo estudio.
Pulmones son hipointensos en T1 y moderadamente hiperintensos en T2
Traquea es hipointensa en T1 e hiperintensa en T2
Los vasos y corazón son oscuros en ambas secuencias
El timo tiene señal intermedia en ambas secuencias
Bordegaray S, Cabre S, Vela A, Monill J, Clavero JA. Fetal Lung Lesions Diagnosis With Prenatal MRI. J Women’s Imaging 2005;7:22–37)
Evaluación Hipoplasia pulmonar
VOLUMEN PULMONAR FETAL (VPF)
Total más utilizado
Contralateral
AJR 2016; 206:856–866
Evaluación Hipoplasia pulmonar
VOLUMEN PULMONAR FETAL (VPF) por RM
Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 793–799.
Evaluación Hipoplasia pulmonar: RM vs US
Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 793–799
“In view of the small number of cases examined it was not possible to test the significance of differences between the areas under the curves. A minimum of 565 patients would be needed to provide a probability of 80% of detecting a difference between the area under the ROC
curve for MRI and that for ultrasound examination”
Curva ROC que compara: • VPF por RM: Línea continua Vs • LHR por US: línea discontinua
Evaluación Hipoplasia pulmonar: RM vs US
O/E VPF RM O/E LHR US
SI NO AUC SI NO AUC
Sobrevida 32±12.4% 21±9.1% 0.77 53±15.7%
41±12.6%
0.725
28-32 s HDCizq
0.863 0.837
Necesidad de ECMO
23.8±8.7%
33±13.1%
0.74 46±14.1%
54.1±16.2%
0.640
> 32 s HCDI 0.767 0.707
Desarrollo enf. Pulmonar crónica
26±9% 38±12.9%
0.792 48± 14.7%
58±15.5%
0.699
AJR 2016; 206:856–866 270 Pacientes
Evaluación Hipoplasia pulmonar: RM vs US
Utilidad demostrada para HDC izquierda, discutible en derechas.
Serian similares, pero RM tendría área bajo la curva algo mejor que US.
O/E VPF por RM y LHR por US es útil para predicción de sobrevida y desarrollo enf. Pulmonar crónica en todas las EG evaluadas (<28, 28-32, >32)
Predicción de necesidad de ECMO no útil en RM realizada en 28-32 sem, ni eco < 28 sem.
AJR 2016; 206:856–866
Patología Tórax: Hernia Diafragmática Congénita
Defecto del cierre de diafragma con ascenso de viseras abdominales hacia el tórax menor
desarrollo pulmonar y dextro posición cardiaca.
90% postero-lateral (Bochdaleck)
95% unilateral
85% izquierda 50% ascenso hepático
30-50% asociación con otra anomalía
30% cardíaca
10-15% alteración cromosómica asociada
Prenat Di- agn 2011; 31:1086–1096
Patología Tórax: Hernia Diafragmática Congénita
Hernán Muñoz S, Ximena Ortega F, Gloria Soto G, Ricardo Gómez M, Francisco Guerra B, Mauro Parra C. RM EN OBSTETRICIA
Patología Tórax: Hernia Diafragmática Congénita
Fundamental dte ascenso o no Hepático, así como la predicción de Hipoplasia Pulmonar.
Prenat Di- agn 2011; 31:1086–1096
Patología Tórax: Hernia Diafragmática Congénita
Volumen pulmonar fetal total: Significativamente mayor en sobrevivientes
21,3 ml vs 13,18 ml; MD 9,63 [7.45-11.81] p < 0.00001. I2: 36%, Independiente del lado del defecto.
Sobrevida en relación Vol. Pulmonar fetal total
Prenat Diagn 2011; 31: 1086–1096.
Patología Tórax: Hernia Diafragmática Congénita
Aumento significativo de sobrevida en fetos sin herniación de hígado hacia tórax.
Sobrevida en relación ascenso o no de Hígado
Prenat Diagn 2011; 31: 1086–1096.
Patología Tórax: Masas Pulmonares
MAQ Secuestro Pulmonar
Incidencia 1 en 3-5.000 gestaciones 1 en 10.000 gestaciones
Localización Cualquier lóbulo Inferior izquierdo
Comunicación con vía aérea
Si No
Vascularización arterial sistémica
No Si
Patología Tórax: MAQ
Evaluación en RM:
Tipos I y II: Intensidad homogénea hiperintensa en T2, similar al LA y mayor al pulmón contralateral.
Tipos III: Señal es hiperintensa pero heterogénea.
Permite evaluación tamaño, desplazamiento mediastinico, compresión esofágica y vascular, así como predicción de hipoplasia pulmonar
Patología Tórax: Secuestro Pulmonar
Evaluación en RM:
Tejido secuestrado es hipointenso en T1 y marcadamente hiperintenso en T2.
Se puede observar la vasculatura aberrante en los secuestros.
Alteraciones Sistema Nervioso Central: Indicaciones
Estudio ecográfico dificultoso:
Obesidad materna.
Posición fetal inapropiada.
Oligoamnios.
Gemelar
Dificultades técnicas:
Artefactos de reverberación.
Anomalías sutiles:
Alteraciones de las urcacion: patrón giral
Alteraciones de la migración.
Alteraciones de la mielinizacion.
www.medicinafetalbarcelona.org/
Alteraciones Sistema Nervioso Central: Indicaciones
Anomalía identificada en US pero aislada.
Ventriculomegalia, agenesia del cuerpo calloso.
Anomalía identificada en US pero que no se puede detallar por problemas tecnicos RMN suplementaria.
En situaciones en las que hay gran riesgo de anomalías craneales:
Infecciones fetales
Citomegalovirus, toxoplasmosis o varicela
Isquemia
Muerte intrauterina de un gemelo monocorial o sindrome de transfusion feto-fetal.
www.medicinafetalbarcelona.org/
Alteraciones SNC: Protocolo estudio
Tres planos del espacio en secuencias ultrarrapidas potenciadas en T2
Grosor de corte 3-5 mm
Mientras mas fino el corte mejor resolución, pero mas ruido
Interespaciado: 1-1.5mm
Estudio sagital T2 de la columna.
Mielomeningocele
Alteraciones SNC: Protocolo estudio
Estudio T1
Mielinizacion ganglios basales
Quiste en fosa posterior.
Hemorragia reciente.
Estudio difusión.
Isquemia Aguda
Alteraciones SNC
RM permite evaluar anatomía
Biometrías y tablas especificas para SNC en RM
Alteraciones SNC: Patologías mayor utilidad
Agenesia y disgenesia cuerpo calloso.
Mayor sensibilidad que US para Dg
Mejor para dg de patologías asociadas (50% más)
defectos de fosa posterior, alteraciones de la migracion, atrofia cortical, heterotopias y asimetrias de los hemisferios, entre otros.
J Neuroradiol. 2009 Jun;36(3):138-46.
Alteraciones SNC: Patologías mayor utilidad
Lesiones supratentoriales
Holoprosencefalia
Esquezencefalia
Porencefalia
Util en caracterizacion y dg diferencial de lesiones.
Descartar malformaciones asociadas.
Holoprosencefalia lobar
Alteraciones SNC: Patologías mayor utilidad
Ventriculomegalia
Mayor sensibilidad que US para Dg
Mejor para dg de patologías asociadas (0-40% más)
leucomalasia periventricular, agenesia completa o parcial del cuerpo calloso, hipoplasia cerebelar y quiste aracnideo entre otros
Alteraciones SNC: Patologías mayor utilidad
Lesiones Fosa Posterior
Cerebelo
Dandy Walker
Hipoplasia vermix
Fosa posterior
Mega cisterna magna
Permite evaluación independiente de calcificación de huesos del cráneo.
Malformación Dandy Walker
Alteraciones SNC: Patologías mayor utilidad
Lesiones Abiertas de SNC
Mielomeningocele
Util en dg de malformación de Chiari
Encefalocele
Mayor precisión sobre defecto óseo y estructuras comprometidas o herniadas.
Chiari II + mielomeningocele lumbosacro
Alteraciones SNC: Patologías mayor utilidad
Alteraciones migración y patrón giral
Otras Malformaciones Fetales Complejas
Anormalidades de la pared abdominal, tracto GI y genitourinaria
Onfalocele, gastrosquisis, Pentalogía de Cantrell, extrofia vesical, complejo extremidades-tronco
RNM puede delinear detalles anatómicos de anormalidades complejas y puede detectar anomalías adicionales, permitiendo un diagnóstico y conserjería prenatal más precisa
Sherelle Laifer-Narina, Nancy E. Budorickb, Lynn L. Simpsonc and Lawrence D. Fetal magnetic resonance imaging: a review . Platt Curr Opin Obstet Gynecol 2007,19:151–156
Otras Malformaciones Fetales Complejas y tumores
Tumores fetales complejos
Linfangioma
Teratoma sacrococcigeo/ cervicales
Otros
Ayuda a dte compromiso de organos vecinos y delimitar extensión.
Mejor para precisar contenido (diferencia grasa, solido, liquido, sangre, etc) Hernán Muñoz S, Ximena Ortega F, Gloria Soto G, Ricardo Gómez
M, Francisco Guerra B, Mauro Parra C. RM EN OBSTETRICIA
Otras Malformaciones Fetales Complejas
Síndrome del tallo corporal
Sindrome de Banda Amniótica
Pagos
Hernán Muñoz S, Ximena Ortega F, Gloria Soto G, Ricardo Gómez M, Francisco Guerra B, Mauro Parra C. RESONANCIA MAGNETICA EN OBSTETRICIA
RM en Óbito Fetal como alternativa a autopsia fetal
La RNM provee información acerca de malformaciones mayores tan bien como la autopsia, excepto en el sistema Cardiovascular.
Representa una mejor manera de evaluar el SNC que la autopsia.
Se puede desprender información acerca del crecimiento fetal y desarrollo.
AJR Roentgenol1997; 168(1):41-6
Ultrasound Obstet Gynecol. 2012 Jun;39(6):673-8.
RM en Óbito Fetal como alternativa a autopsia fetal
Posee limitaciones; pero es una alternativa o un complemento a la autopsia.
Puede ser más aceptada por padres que no desean realizar autopsia fetal.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2012 Jun;39(6):659-65.
MUCHAS GRACIAS